張劍飛　沈鶴　陳超　邱建宏

尿道狹窄是泌尿外科的常見病和多發(fā)病。常見病因?yàn)橥鈧透腥?。因男性尿道長而彎曲，女性尿道短而平直，因此尿道狹窄患者以男性為主。騎跨傷和骨盆骨折導(dǎo)致的球部尿道狹窄和膜部尿道狹窄，是最常見的尿道狹窄部位。傳統(tǒng)的開放手術(shù)為尿道狹窄切除斷端吻合術(shù)，因骨盆阻擋，手術(shù)視野的暴露困難，操作空間狹小，尿道吻合困難。術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄、勃起神經(jīng)損傷等并發(fā)癥可能性大。因此泌尿外科醫(yī)生一直在努力探索一種更加簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且行之有效的手術(shù)方法。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，冷刀、鈥激光、等離子等技術(shù)逐漸應(yīng)用于尿道狹窄的治療中。本文對(duì)我院2012年1月至2017年2月收治的50例尿道狹窄行經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行了研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組50例尿道狹窄患者均為男性，年齡25～75歲，平均50歲。所有患者均根據(jù)排尿困難癥狀、尿流率、膀胱尿道鏡及尿道造影檢查結(jié)果、外傷或者醫(yī)源性損傷、感染等病史確診。50例中外傷性尿道狹窄35例(騎跨傷29例、骨盆骨折6例)，醫(yī)源性損傷13例(前列腺術(shù)后8例、導(dǎo)尿2例、膀胱尿道鏡檢查3例),炎性尿道狹窄2例。術(shù)前最大尿流率2～9 ml/s,平均5.5 ml/s。膀胱尿道鏡檢查明確狹窄部位，其中前尿道狹窄30例，后尿道狹窄20例。前尿道狹窄中29例因騎跨傷導(dǎo)致球部尿道狹窄，1例為炎性尿道狹窄，狹窄部位位于陰莖體部。后尿道狹窄20例，其中因骨盆骨折、導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查、炎癥導(dǎo)致膜部尿道狹窄12例，前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)前列腺尿道部尿道狹窄8例。根據(jù)尿道造影明確狹窄段長度，狹窄段長度小于1.0 cm 30例，1.0～2.0 cm 17例，大于2.0 cm 3例。

二、手術(shù)方法

麻醉成功后常規(guī)消毒鋪單，取截石位。經(jīng)尿道直視下常規(guī)置入24F等離子電切鏡(司邁公司)至尿道狹窄所在部位，窺視尿道全貌，了解尿道狹窄情況。對(duì)于狹窄段較短，直視下可窺視到尿道近端的狹窄，可直接用棒狀電極邊推進(jìn)邊切除，將狹窄部位瘢痕組織切除。切除前先留置導(dǎo)管可避免術(shù)中假道的形成及手術(shù)難度的增加，同時(shí)邊切除、邊電凝止血、邊沖水，保持視野清晰。對(duì)于狹窄段較長，狹窄程度嚴(yán)重，不能窺視到近端尿道正常黏膜者，可先置入導(dǎo)管，在導(dǎo)管引導(dǎo)下推進(jìn)切除瘢痕，避免切除形成假道。如果導(dǎo)管插入困難，有膀胱造瘺管的可膀胱內(nèi)灌注美蘭，擠壓膀胱，看見美蘭流出部位即為尿道所在位置，給予引導(dǎo)下切除瘢痕。對(duì)于尿道完全閉鎖的尿道狹窄，可經(jīng)膀胱造瘺管內(nèi)導(dǎo)入尿道探條至尿道近端狹窄部位，相應(yīng)擺動(dòng)探條，觀察到的活動(dòng)最明顯、最突起的部位即為切除部位。汽化電切功率為60 W，電凝功率為40 W ，切除深度應(yīng)盡可能窺及正常組織，但應(yīng)避免切除過深導(dǎo)致尿瘺、尿外滲及出血，還要防止切除不徹底致術(shù)后效果不明顯及容易復(fù)發(fā)。以進(jìn)退等離子電切鏡沒有緊縮感為宜。術(shù)后留置20F三腔導(dǎo)尿管1根，氣囊注水10 ml[1]。

三、術(shù)后處理

尿道狹窄小于1.0 cm，尿管留置2周；尿道狹窄大于1.0 cm，尿管留置3周。術(shù)后定期行尿道擴(kuò)張術(shù)，原則上根據(jù)排尿情況決定尿道擴(kuò)張間隔時(shí)間。每周1次，擴(kuò)張4次，后每2周1次，擴(kuò)張4次，此后每月擴(kuò)張1次，逐漸延長擴(kuò)張間隔時(shí)間。3例患者尿道狹窄段長，瘢痕形成明顯，術(shù)后3周給予小劑量醋酸潑尼松治療，抑制瘢痕形成。隨訪半年，術(shù)后1、3、6個(gè)月行尿流率檢查，了解排尿情況。

結(jié)　　果

50例手術(shù)均獲成功。術(shù)中出血量為10～20 ml，平均15 ml。手術(shù)時(shí)間為15～45 min，平均30 min。1例術(shù)后出現(xiàn)輕度尿失禁，經(jīng)過盆底肌功能訓(xùn)練恢復(fù)。無勃起功能障礙、尿外滲、出血、假道形成等。術(shù)后隨訪半年，術(shù)后1個(gè)月最大尿流率均大于10 ml/s；術(shù)后3個(gè)月48例最大尿流率大于10 ml/s，2例最大尿流率小于10 ml/s(1例為5 ml/s、1例為7 ml/s)，對(duì)2例狹窄復(fù)發(fā)患者行二次手術(shù)；術(shù)后半年繼續(xù)隨訪48例，其中46例最大尿流率大于10 ml/s， 2例最大尿流率小于10 ml/s(1例為3 ml/s、1例為2 ml/s)。4例最大尿流率小于10 ml/s的患者，考慮狹窄復(fù)發(fā)，其中狹窄段大于2 cm者行尿道狹窄切除斷端吻合術(shù)治療，術(shù)后效果確切。復(fù)發(fā)患者中2例為尿道狹窄段長度大于2 cm者，另2例患者因未進(jìn)行規(guī)律尿道擴(kuò)張而復(fù)發(fā)，總治愈率為92%。

討　　論

尿道狹窄為泌尿外科的常見病和多發(fā)病。常見于骨盆骨折、騎跨傷、醫(yī)源性損傷等。常見狹窄部位多位于尿道球部及膜部。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為尿道狹窄切除斷端吻合術(shù)，由于操作空間狹小，局部暴露困難，使得尿道狹窄手術(shù)治療成為泌尿外科領(lǐng)域較為棘手的難題[2]。術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)近端尿道位置過深，尋找及吻合困難，沒有膀胱造瘺管的患者經(jīng)常需要打開膀胱尋找近端尿道以避免吻合對(duì)位錯(cuò)誤而導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)中勃起神經(jīng)損傷機(jī)率大，術(shù)后容易出現(xiàn)勃起功能障礙。術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間長。本研究采用的經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切鏡避免了上述缺點(diǎn)。經(jīng)尿道直視下直接進(jìn)鏡、直接窺視及切除尿道狹窄瘢痕組織，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。采用生理鹽水沖洗手術(shù)視野，邊切除邊止血，術(shù)中出血少，保證了手術(shù)視野的清晰[3]，可直視下窺視尿道括約肌的收縮，避免了尿道括約肌的損傷。等離子電切鏡汽化溫度在40～70 ℃之間[4]，切除溫度較低，避免了對(duì)周圍組織、神經(jīng)的損傷，降低了局部復(fù)發(fā)率及勃起功能障礙的出現(xiàn)[5]。本研究50例患者，手術(shù)時(shí)間最短15 min，最長45 min，平均約30 min結(jié)束手術(shù)。手術(shù)出血量平均15 ml。術(shù)后患者恢復(fù)快、痛苦小、創(chuàng)傷小，術(shù)后第一天即可適當(dāng)下床活動(dòng)，術(shù)后效果可，規(guī)律治療，術(shù)后隨訪半年，成功治愈率為92%。術(shù)后并發(fā)癥少，出現(xiàn)尿道狹窄復(fù)發(fā)4例，手術(shù)失敗率為8%，尿失禁1例，術(shù)后經(jīng)過盆底肌訓(xùn)練恢復(fù)正常控尿。

術(shù)后療效的評(píng)估目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。齊桓等[6]認(rèn)為臨床治愈：癥狀表現(xiàn)徹底消失，尿道形態(tài)和排尿功能完全或基本恢復(fù)正常；有效：癥狀表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，尿道形態(tài)和排尿功能與術(shù)前比較有明顯改善；無效：癥狀表現(xiàn)無任何好轉(zhuǎn)，尿道形態(tài)和排尿功能與術(shù)前比較無任何改善。陳敏等[7]學(xué)者認(rèn)為尿道造影顯示尿道狹窄段大于1 cm，最大尿流率小于10 ml/s，考慮為復(fù)發(fā)；患者癥狀消失，尿流率大于15 ml/s，尿道造影提示無明顯尿道狹窄，能順利通過并穩(wěn)定在20F尿道擴(kuò)張即可診斷為治愈?；颊咦杂X癥狀的描述通常具有個(gè)人主觀性，對(duì)于復(fù)查的患者臨床醫(yī)生親自觀察患者排尿過程相對(duì)準(zhǔn)確、客觀。尿道形態(tài)學(xué)通過尿道造影及膀胱尿道鏡觀察，但上述兩項(xiàng)檢查均為有創(chuàng)性檢查，尤其是膀胱尿道鏡檢查，絕大多數(shù)患者復(fù)查過程中不愿行此兩項(xiàng)檢查。因此臨床研究中難以完整地獲取臨床資料。但通過尿道擴(kuò)張可間接了解尿道情況，同時(shí)達(dá)到治療及預(yù)防尿道狹窄的作用。尿流率檢查可客觀地描述患者排尿情況。我們通過親自觀察患者排尿情況及尿道擴(kuò)張、尿流率來判斷患者術(shù)后恢復(fù)情況。自覺排尿通暢，尿線粗，最大尿流率大于15 ml/s，尿道擴(kuò)張并穩(wěn)定在20F為治愈。對(duì)于排尿困難明顯，尿線變細(xì)，最大尿流率小于10 ml/s，尿道擴(kuò)張失敗者，通過尿道造影及膀胱尿道鏡等進(jìn)一步檢查，可確診尿道狹窄復(fù)發(fā)。

尿道狹窄術(shù)后行尿道擴(kuò)張是必不可少的[8]。所有患者術(shù)后均需行尿道擴(kuò)張，能有效地預(yù)防尿道狹窄復(fù)發(fā)。當(dāng)然擴(kuò)張的時(shí)間長短及間隔時(shí)間主要取決于患者的尿道狹窄程度及自覺癥狀。尿管留置時(shí)間長短目前觀點(diǎn)不一致。李張有[9]認(rèn)為導(dǎo)尿管留置時(shí)間不宜過長，一般留置7 d左右。因尿道上皮修復(fù)能力很強(qiáng)，留置時(shí)間過長會(huì)刺激膠原纖維過度增生導(dǎo)致尿道狹窄。孫光等[10]學(xué)者認(rèn)為尿道上皮修復(fù)約需3周左右，生長一圈約6～8周，因此主張留置尿管5～6周。本研究根據(jù)尿道狹窄段長度決定50例患者留置尿管的時(shí)間，狹窄段小于1 cm者留置尿管2周拔除，狹窄段大于1 cm者留置尿管3周左右。術(shù)后效果均可。

經(jīng)尿道等離子電切術(shù)對(duì)尿道狹窄的治療有其局限性，對(duì)于長段尿道狹窄，治療效果有待進(jìn)一步研究。尤其是對(duì)于骨盆骨折所致尿道狹窄，尿道往往移位，腔內(nèi)手術(shù)效果欠佳，開放手術(shù)仍為首選治療。楊文發(fā)等[11]學(xué)者認(rèn)為微創(chuàng)治療對(duì)于狹窄段小于2 cm 者，治療效果確切，而對(duì)于大于2 cm的患者，治療效果欠佳。鄒慶波[4]認(rèn)為狹窄段在3 cm以內(nèi)的單純性尿道狹窄患者，等離子電切術(shù)治療效果好。狹窄段的長度與術(shù)后效果有明確相關(guān)性。本研究50例患者中，狹窄段長度大于2 cm的有3例，術(shù)后其中2例復(fù)發(fā)；47例狹窄段長度小于2 cm，除2例復(fù)發(fā)外，其余患者治療均有效。我們認(rèn)為等離子微創(chuàng)治療尿道狹窄，對(duì)2 cm以內(nèi)的狹窄治療效果確切。等離子棒狀電極雖具有低溫切割、低穿透的優(yōu)點(diǎn)，但仍具有熱損傷導(dǎo)致尿道再狹窄的可能，如何預(yù)防此并發(fā)癥的出現(xiàn)，我們認(rèn)為：第一，在瘢痕切除過程中應(yīng)多用電切，少用電凝，避免反復(fù)止血。第二，術(shù)中應(yīng)精準(zhǔn)切割，點(diǎn)踩切割，避免連續(xù)切割及盲目切割，盡可能減少熱量的產(chǎn)生。第三，保持生理鹽水低壓持續(xù)灌洗，將等離子產(chǎn)生的熱量盡可能帶走，降低局部溫度，避免熱損傷導(dǎo)致的尿道再狹窄。第四，降低電切、電凝輸出功率，減少熱量產(chǎn)生。本研究在治療過程中使用的電切功率為60 W，電凝功率為40 W，可滿足手術(shù)需求。

綜上所述，經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切術(shù)對(duì)小于2 cm以內(nèi)的尿道狹窄的治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)。具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、出血少、手術(shù)視野清晰、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后效果確切、狹窄復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[12-14]，是一種值得掌握和推廣的治療方法。

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