文瀚東　王濤　潘鐵軍　徐耀鵬　謝漢平　李曉山

膀胱癌是我國最常見的泌尿系腫瘤之一，在全身惡性腫瘤中男性發(fā)病居第七位，女性居第十位[1]。隨著我國人均壽命的延長，老年高齡患者越來越多，老年高齡患者往往伴有多種疾病。對于高危的膀胱癌，如肌層浸潤、T1期高級別等，根治性膀胱切除術是最好的治療方法[2]，但根治性手術創(chuàng)傷大，老年高齡患者往往難以耐受。而其他的治療方法，包括治療非肌層浸潤性膀胱癌的主要方法經尿道膀胱腫瘤切除(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)等，受治療方法的局限，腫瘤很難局部徹底切盡，很多患者因此出現腫瘤復發(fā)，出現反復的頑固性血尿及出血引起的各種并發(fā)癥，嚴重影響患者的生存及生活質量，成為困擾泌尿外科醫(yī)生的難題。近年來，各種激光廣泛用于膀胱癌特別是非肌層浸潤性膀胱癌的治療，并取得了較好的療效[3-5]。我院于2014年3月至2016年3月采用150 W 1 470 nm半導體激光治療老年高危膀胱癌患者48例，療效滿意，現回顧分析報告如下。

對象與方法

一、一般資料

2014年3月至2016年3月我院收治的48例老年高危膀胱癌患者，患者均為高齡，基礎性疾病多，身體條件差。其中男42例，女6例，年齡75.3～92.6歲，平均82.5歲。合并糖尿病27例、心肺疾病45例、腎功能不全5例、腦血管疾病21例。均因無痛性肉眼血尿入院，入院查血紅蛋白52～94 g/L。術前CT平掃及增強掃描、MRI示膀胱占位，尿脫落細胞學檢查陽性12例，FISH檢查為43例。術前膀胱鏡檢提示腫瘤單發(fā)22例，兩處腫瘤26例，腫瘤大小為1.8～4.2 cm。術前膀胱鏡活檢病理初步診斷提示高級別乳頭狀尿路上皮癌。38例為初發(fā)；10例為復發(fā)，復發(fā)病例中有8例3～7年前曾行1次TURBT治療，有2例為2次TURBT治療，當時診斷為乳頭狀尿路上皮癌，術后均規(guī)范行表柔比星灌注治療。納入標準為術前評估符合根治性膀胱切除術但難以耐受根治性膀胱切除術的患者。術前經與患者充分溝通后，同意行1 470 nm半導體激光局部切除治療。

二、治療方法

術前積極糾正貧血，使血紅蛋白達到90 g/L以上，請相關多科室會診，充分評估麻醉風險。使用德國Storz公司生產的循環(huán)式前列腺電切鏡和直射光纖專用操作手件經尿道進入膀胱,先觀察腫瘤部位、大小，腫瘤多發(fā)處先處理小的病灶，在膀胱中度充盈(一般灌注300 ml液體)時，距腫瘤0.5～1.0 cm環(huán)形(使用止血功率50 W)在正常膀胱黏膜燒灼做切除范圍標記，從距膀胱頸最近標記點(使用切除功率80～100 W)切除，直達深肌層，即充盈性膀胱下可隱約見到膀胱漿膜層，利用激光鏡的光纖固定桿挑起瘤體，激光切除鏡鏡體頭端頂推起瘤體，在標記范圍內用激光切斷瘤體與正常膀胱的聯系，基本達到切除深肌層，顯露膀胱漿膜層。對較大的腫瘤可分塊切除。沖出標本，徹底止血，留置22F三腔導尿管，視情況沖洗1～3 d，導尿管視術中切除的程度留置7～10 d，拔前行夾管，充盈膀胱，無不適則拔除，拔管前行吡柔比星50 mg膀胱灌注[6]。

術后膀胱灌注方案：吡柔比星50 mg，1次/周，共8次，隨后調整為1次/月，共10次，術后每3個月行B超及膀胱鏡檢查。

結　　果

48例患者均順利完成手術，平均手術時間(46.3±9.6)min，術中出血(13.6±2.8)ml，術后膀胱沖洗(2.6±0.5)d，留置尿管(7.2±1.5)d。1例術后見腹部膨隆，通過床邊B超檢查示腹腔少量積液，考慮沖洗液外滲，及時行穿刺置于積液處引流及腹腔持續(xù)引流，3 d后恢復。術后病理證實18例為肌層浸潤性膀胱癌，30例為T1期高級別尿路上皮膀胱癌。隨訪12～36個月，48例血紅蛋白均緩慢升高；40例未出現肉眼血尿；影像學檢查8例復發(fā)，5例膀胱鏡檢查證實，3例拒絕膀胱鏡檢查，余40例未發(fā)現復發(fā)。其中2例復發(fā)病例于術后14個月、18個月出現明顯肉眼血尿，行髂內動脈介入栓塞治療。

討　　論

老年高齡高危的膀胱癌患者是一較特殊的群體，由于身體原因不能行根治性治療，甚至行開放膀胱部分切除亦不能耐受，許多患者均以對癥治療為主?；颊呔驮\時多會有較長時間反復的血尿和因失血引起的多臟器不良反應。本組患者均有不同程度貧血，平均血紅蛋白為72.6 g/L，最低只有52 g/L，并有多次輸血史，血尿可能是此類患者的最大困擾。因此，對這類患者的治療應以微創(chuàng)、控制血尿、延緩腫瘤進展為主。我們曾嘗試以治療低危肌層非浸潤性膀胱癌的主要治療方法TURBT治療，TURBT因術中可能出現出血較多、手術時間長、閉孔神經反射、切除深度難以控制、患者難以耐受等導致腫瘤治療殘存較多、復發(fā)快，血尿很快出現，因此療效差；而針對有手術禁忌證姑息性以止血為目的的血管介入性栓塞治療，因膀胱血供豐富，也僅能暫時止血，患者很快復發(fā)進展[7-9]。

激光技術目前已廣泛應用于泌尿外科疾病的治療，其主要用于非肌層浸潤性膀胱腫瘤的治療。有不同醫(yī)生應用不同的激光治療膀胱癌，包括綠激光、鈥激光、2 μm激光和1 470 nm激光，其療效同TURBT相近[10-12]。激光治療相對于傳統的等離子體膀胱腫瘤電切具有無閉孔神經反射、止血精準徹底、術中出血少、切除層面相對易于控制的特點，因此，能較徹底切除膀胱肌層，切除效率高，出血少，減少了手術風險，對老年體弱者耐受性好，同時激光汽化凝固作用能及時封閉淋巴、血管，防止治療擴散。1 470 nm半導體激光為接觸切割，1 470 nm激光的波長使得其能夠被水和血紅蛋白吸收，能充分體現激光治療的優(yōu)勢[13-14]。其用于老年高危膀胱癌患者的治療，可以達到控瘤、減少治療并發(fā)癥、改善患者生活質量的目的，療效滿意，本組48例均順利完成手術治療。

由于本組患者是圍手術期高危人群，術前麻醉手術風險評估，特別是多學科協作評估很重要，能有效降低圍手術期風險。術中先觀察，對要切除的目標范圍用激光燒灼做標記，先易后難，防止在切割過程中切除過大或迷失引起誤傷。切除的深度先以深肌層為主，不要直接達到脂肪層，切到深肌層時用鏡體頭端挑起瘤體可見條狀肌纖維，只有在腫瘤基本游離，僅僅?；撞繒r快速切至漿膜層，最后完成腫瘤切除。灌注時注意膀胱內壓不宜過高。本組1例出現較多灌注液外滲，雖經引流治愈，但增加了患者痛苦，延長了住院時間，原因是切到脂肪層太早，腫瘤大，有4.2 cm，術中灌注壓力過高等。因此手術中要高度重視。另外，最好用專用的激光切除鏡，此鏡的手件有可伸縮光纖固定桿，切割前伸出挑起瘤體，順勢插入鏡體進一步挑起瘤體，認清切割面。同時，我們體會：在標記腫瘤范圍時用光纖頭部需直接接觸膀胱黏膜，使用止血功率50 W左右，有同時達到標記及局部封閉血供的效果；在剜除過程中使用切除功率80～100 W切除，這個數據是我們嘗試切割功率的結果，如功率小于80 W時切割的焦痂明顯，有時甚至切割不斷，功率太大則深度不好控制。

關于膀胱腫瘤的激光治療亦有學者認為激光的汽化凝固可能導致腫瘤切除不徹底，術后影響病理分期[14]。對本組病例，治療的目的是控瘤、延緩腫瘤進展、減少腫瘤并發(fā)癥，因此影響不大。從本組治療結果來看，控瘤效果尚好，減少了腫瘤出血及相關并發(fā)癥，1 470 nm半導體激光局部切除不失為一種治療老年高危膀胱癌安全、有效的方法。當然，本組病例數有限，隨訪時間短，還需要更大樣本量及更長時間的觀察來進一步明確。

[1]赫捷,陳萬青. 2012年中國腫瘤登記年報[M]. 北京：軍事醫(yī)學科學出版社,2012:1．

[2]唐文豪,馬潞林,黃毅,等. 腹腔鏡下膀胱全切Bricker回腸膀胱術與Studer原位膀胱術的比較研究[J]. 現代泌尿生殖腫瘤雜志,2009,1(4):197-199.

[3]Heinrich E, Wendt-Nordahl G, Honeck P, et al. 120 W lithium triborate laser for photoselective vaporization of the prostate: comparison with 80 W potassium-titanyl-phosphate laser in an ex-vivo model[J]. J Endourol，2010,24(1):75-79.

[4] Nargund VH, Tanabalan CK, Kabir MN. Management of non-muscle-invasive (superficial) bladder cancer[J]. Semin Oncol,2012,39(5):559-572.

[5]Solsona E, Iborra I, Collado A, et al. Feasibility of radical transurethral resection as monotherapy forselected patients with muscle invasive bladder cancer[J]. J Urol,2010,184(2):475-480.

[6]劉寧,謝斌,劉世學,等. 等劑量不同濃度吡柔比星即刻膀胱灌注療效及安全性分析[J]. 重慶醫(yī)學,2014,43(1):72-73.

[7]Adiyat KT, Katkoori D, Soloway CT, et al. “Complete transurethral resection of bladder tumor”: are the guidelines being followed?[J]. Urology,2010,75(2):365-367.

[8]Donat SM, Siegrist T, Cronin A, et al. Radical cystectomy in octogenarians--dose morbidity outweigh the potential survival benefits?[J]. J Urol,2010,183(6):2171-2177.

[9]Hamesaki T, Suzuki Y, Tomita Y, et al. Efficacy of transurethral resection of the bladder tumor (TUR-BT) for huge bladder cancer[J]. J Nippon Med Sch,2010,77(4):190-194.

[10]Fayad AS, Sheikh MG, Zakaria T, et al. Holmium laser enucleation versus bipolar resection of the prostate: a prospecti3 34ve randomized study. Which to choose?[J]. J Endourol,2011,25(8):1347-1352.

[11]Fu WJ, Hong BF, Yang Y, et al. Vaporesection for managing benign prostatic hyperplasia using a 2-μm continuous-wave laser: a prospective trial with 1-year follow-up[J]. BJU Int,2009,103(3):352-356.

[12]Seitz M, Ruszat R, Bayer T. Ex vivo and vivo investigations of the novel 1 470 nm diode laser for potential treatment of benign prostatic enlargement[J]. Lasers Med Sci,2009,24(3):419-424.

[13]劉萃龍,周茂軍,趙玉波,等. 1 470 nm半導體激光汽化術治療良性前列腺增生癥[J]. 微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(2):112-114.

[14]Wezel F, Wendt-Nordahl G, Huck N, et al. New alternatives for laser vaporization of the prostate: experimental evaluation of a 980-, 1 318- and 1 470-nm diode laser device[J]. World J Urol,2010,28(2):181-186.