周開敏，溫賢秀

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075； 2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

醫(yī)院獲得性感染是影響全球住院患者安全的主要因素，一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)多州醫(yī)院獲得性感染流行率調(diào)查顯示設(shè)備相關(guān)性感染占所有醫(yī)院獲得性感染的25.6%，而尿路感染是最常見的類型之一[1]。尿路感染大多數(shù)與留置尿管有關(guān)[2]，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)是指患者留置尿管后，或拔除導(dǎo)尿管48 h以內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[3]。CAUTI的發(fā)生使患者感到不適、增加了患者的抗菌素耐藥性、延長(zhǎng)了住院時(shí)間、增長(zhǎng)了醫(yī)療費(fèi)用以及導(dǎo)致死亡率上升[2]，因此CAUTI的監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理考核體系中的關(guān)鍵，CAUTI發(fā)生率也是護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)之一[4]。研究顯示65%～70%的CAUTI是可預(yù)防的[5]，為了降低CAUTI發(fā)生率，多個(gè)國(guó)家及地區(qū)都開展了預(yù)防CAUTI的臨床實(shí)踐并針對(duì)性地制定了預(yù)防指南，但僅有一些零散的循證研究并不能有效提高護(hù)理質(zhì)量。全球證據(jù)，本地使用，再加上臨床實(shí)踐才能真正發(fā)揮循證護(hù)理的價(jià)值另外，確?；谧C據(jù)的方法實(shí)施的一致性很重要[6]。因此，集束化護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生，本文就CAUTI集束化護(hù)理策略進(jìn)行綜述。

1 CAUTI集束化策略的概述

1.1 集束化護(hù)理的起源與概念 集束化護(hù)理是15年前由美國(guó)健康研究所首先推出的基于循證護(hù)理、提高護(hù)理質(zhì)量的一種策略[6]，通常是由3～5個(gè)基于證據(jù)的核心干預(yù)措施構(gòu)成，多項(xiàng)措施聯(lián)合實(shí)施比單獨(dú)實(shí)施顯著[7-8]。

1.2 CAUTI集束化護(hù)理策略的發(fā)展概況 國(guó)外針對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染制定了相應(yīng)的循證臨床指南[9]，但由于指南條目眾多，將具體條目進(jìn)行臨床實(shí)踐的過(guò)程中存在差異性，且醫(yī)護(hù)人員的依從性明顯影響集束化護(hù)理實(shí)施的有效性[10]。國(guó)外成人CAUTI集束化護(hù)理研究已趨于成熟，兒科相關(guān)研究正在發(fā)展。國(guó)外降低CAUTI發(fā)生率的臨床實(shí)踐主要包括選擇適宜的導(dǎo)尿管、導(dǎo)尿管正確插管及維護(hù)與及時(shí)拔管3個(gè)部分[11]。國(guó)內(nèi)集束化護(hù)理在急危重癥護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛，引入護(hù)理領(lǐng)域首先是用于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[12]。目前國(guó)內(nèi)集束化護(hù)理應(yīng)用于降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的研究不多，主要集中在ICU、腦卒中、重癥顱腦損傷、心肌梗死等CAUTI的集束化護(hù)理研究。通過(guò)觀察尿路感染對(duì)應(yīng)的癥狀體征，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，計(jì)算CAUTI發(fā)生率，記錄患者平均留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用，證實(shí)了集束化護(hù)理應(yīng)用于CAUTI的可行性與有效性。另外，國(guó)內(nèi)部分中醫(yī)研究[13]也開始探索性將中醫(yī)護(hù)理方案的內(nèi)容融入到集束化護(hù)理中，如：情志護(hù)理、穴位按摩等特色中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用，促使了集束化護(hù)理延伸的可能性。

2 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染集束化護(hù)理策略

2.1 插管前評(píng)估與選擇

2.1.1 評(píng)估留置尿管的必要性 消除CAUTI的主要危險(xiǎn)因素：不必要的導(dǎo)尿管留置。許多情況下導(dǎo)尿管的留置并沒有特定的體征，部分老年失智、尿失禁或者行動(dòng)不便的人，臨床醫(yī)護(hù)人員為了避免增加工作量，選擇了給患者留置導(dǎo)尿管，雖然重復(fù)清潔失禁患者可能不方便，但是方便顯然不是繼續(xù)使用留置導(dǎo)尿管的基于循證的原因。日本重癥監(jiān)護(hù)室一項(xiàng)多中心調(diào)查顯示[14]，參與調(diào)查的7個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室的留置導(dǎo)尿管率為76%，僅有54%的導(dǎo)尿管符合適應(yīng)證。因此，我們應(yīng)該根據(jù)指南明確導(dǎo)尿管留置的適當(dāng)和不適當(dāng)指征，減少科室不必要的導(dǎo)尿管留置。

2.1.2 選擇適宜的導(dǎo)尿管種類 我國(guó)目前常用的導(dǎo)尿管有天然橡膠導(dǎo)尿管、硅膠導(dǎo)尿管、乳膠導(dǎo)尿管以及銀合金導(dǎo)尿管等。天然橡膠管由于其毒性大已經(jīng)逐漸被淘汰；乳膠導(dǎo)尿管價(jià)格便宜，但舒適度不夠，故不適于長(zhǎng)期留置尿管的患者。循證研究指出[15]，短期(導(dǎo)管插入持續(xù)時(shí)間≤14 d)留置尿管的住院成人，與乳膠導(dǎo)尿管相比，使用銀合金涂層導(dǎo)尿管不能減少CAUTI發(fā)生率，硝酸呋喃西林浸漬的導(dǎo)尿管能小幅度地降低CAUTI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但它們比標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管昂貴，且更容易引起不適。具有抗菌作用的導(dǎo)尿管勢(shì)必會(huì)增加醫(yī)療投入，臨床實(shí)踐時(shí)，需要將額外的醫(yī)療投入與CAUTI造成的經(jīng)濟(jì)損失相權(quán)衡，選擇既能降低感染風(fēng)險(xiǎn)還能減少醫(yī)療開銷的合適的導(dǎo)尿管種類。

2.2 正確插管與固定

2.2.1 保證插管過(guò)程遵守?zé)o菌原則 在插管前及執(zhí)行任何插管部位或器械相關(guān)操作前后進(jìn)行手部消毒，插管需采用無(wú)菌方法，并使用無(wú)菌手套、鋪巾和棉球、無(wú)菌器械，用無(wú)菌或滅菌溶液清洗尿道口，使用單劑包裝的無(wú)菌潤(rùn)滑劑等都是CAUTI需遵守的無(wú)菌原則。其中，手衛(wèi)生是普遍公認(rèn)的有效預(yù)防感染的關(guān)鍵組成部分[16]。醫(yī)務(wù)人員的手是病原菌傳播的重要媒介，相關(guān)研究說(shuō)明由醫(yī)務(wù)人員傳播的細(xì)菌造成醫(yī)院獲得性感染占30.0%[17]。無(wú)菌操作是預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者及醫(yī)務(wù)人員自身安全最基本、最重要、最有效、最經(jīng)濟(jì)可行的措施。

2.2.2 妥善固定尿管 插管后妥善固定導(dǎo)尿管和集尿袋，以防止移位和尿道牽拉，維持集尿袋始終處于低于膀胱的水平并避免與地面接觸。傳統(tǒng)留置尿管的方法是將尿管置于患者大腿下方向下引流，由于外露的導(dǎo)尿管位置低，尿管前端向上翹，尿管刺激局部尿道黏膜，進(jìn)而增加了黏膜損傷、黏膜感染的機(jī)會(huì)及加重了患者的不適感；若導(dǎo)尿管固定不妥，活動(dòng)時(shí)外力的作用可使尿管向上回送，水囊離開原始?jí)浩任恢茫诎螂桌锔∮?，繼而造成漏尿；尿管向上回縮將細(xì)菌回帶至膀胱，增大了逆行感染的機(jī)會(huì)。一項(xiàng)Meta分析的結(jié)果顯示，大腿上與大腿下固定留置導(dǎo)尿管相比，CAUTI發(fā)生率、腿部皮膚壓痕及尿流不暢發(fā)生率均降低，且舒適度增加。

2.3 注重導(dǎo)尿管維護(hù)

2.3.1 尿道口的常規(guī)清潔與消毒 尿道口保持持續(xù)無(wú)菌的環(huán)境是減少尿路感染的主要措施。有調(diào)查表明，大于2%的臨床患者是由于尿道口周圍清理工作不夠而引起CAUTI的[19]。黃琨等[20]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，使用消毒液消毒尿道口與非消毒液日常護(hù)理相比，并不能有效預(yù)防CAUTI，消毒液的使用反而產(chǎn)生更多的菌株。國(guó)外學(xué)者通過(guò)對(duì)3個(gè)ICU的97例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較使用肥皂水、潔膚泡沫、0.9%氯化鈉和10%碘伏對(duì)預(yù)防CAUTI的效果，結(jié)果說(shuō)明護(hù)理液的不同并不影響CAUTI的發(fā)生率[21]。因此，進(jìn)行尿道口護(hù)理時(shí)要合理選擇護(hù)理液，既要能對(duì)預(yù)防CAUTI有效果又要經(jīng)濟(jì)實(shí)惠對(duì)患者皮膚黏膜無(wú)刺激。

2.3.2 尿管及集尿袋的更換頻率 導(dǎo)尿管的更換周期與導(dǎo)尿管的材質(zhì)、時(shí)長(zhǎng)有關(guān)，目前尚未有具體統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。留置尿管更換頻繁容易增加患者的不適感及感染的機(jī)會(huì)，并且耗費(fèi)人力、物力、財(cái)力。循證醫(yī)學(xué)建議長(zhǎng)時(shí)間留置尿管者以每4周更換次硅膠導(dǎo)尿管為宜[22]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外針對(duì)留置尿管更換頻率的臨床研究增多，導(dǎo)尿管更換時(shí)間有延長(zhǎng)趨勢(shì)。國(guó)外一直以來(lái)應(yīng)用的大都是密閉式集尿裝置，能有效避免更換尿袋時(shí)由人為因素引起的感染，而國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院大部分也是采用密閉式集尿裝置，但應(yīng)用最為普遍的是分體式集尿袋，不同集尿袋對(duì)尿路感染的影響也不同。循證研究結(jié)果顯示[23]，每3天更換次集尿袋相對(duì)科學(xué)且對(duì)控制CAUTI有效。盡管如此，應(yīng)盡量避免導(dǎo)尿管與集尿袋之間的斷開。

2.4 把握導(dǎo)尿管拔管的時(shí)機(jī) 早日拔除導(dǎo)尿管能顯著減少CAUTI的發(fā)生率及縮短病人住院時(shí)間，留置導(dǎo)尿管感染發(fā)生率與導(dǎo)尿管的留置時(shí)間成正比關(guān)系美國(guó)疾病控制中心的一項(xiàng)研究表明留置尿管1 d、2 d、14 d，CAUTI發(fā)生率依次為1.0%、5.0%，100.0%[24]；國(guó)內(nèi)對(duì)71例留置尿管患者的調(diào)查分析顯示，留置尿管時(shí)間<4 d、4～7 d、8～14 d、≥15 d的感染率分別是26.3%、31.1%、70.8%、94.7%[25]。針對(duì)留置尿管時(shí)間增長(zhǎng)導(dǎo)致的高CAUTI發(fā)生率，醫(yī)院應(yīng)全面啟動(dòng)醫(yī)護(hù)合作，責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，及時(shí)詢問(wèn)管床醫(yī)生留置尿管的必要性，盡早拔除尿管。

3 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染集束化護(hù)理其他推薦策略

3.1 合理的健康宣教 一項(xiàng)質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)留置尿管的態(tài)度及參與度決定著留置尿管的后果，實(shí)施合理的健康教育計(jì)劃可促進(jìn)患者參與臨床決策，進(jìn)而帶動(dòng)CAUTI發(fā)生率的下降[26]。CAUTI的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，患者的行為起著至關(guān)重要的作用，如身體允許的條件下多喝水，因此，合理的健康宣教對(duì)患者的行為方式起著決定性的作用。

3.2 醫(yī)護(hù)人員的管理，開發(fā)設(shè)計(jì)適用的軟件 國(guó)外管理人員對(duì)CAUTI關(guān)注度較高，早在2008年起美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)開始拒絕為住院期間置管而引起的感染買單[27]。醫(yī)院及科室感染控制管理員可對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，明確集束化干預(yù)的優(yōu)勢(shì)以及具體內(nèi)容，也可通過(guò)軟件開發(fā)與設(shè)計(jì)進(jìn)而帶動(dòng)CAUTI的防治，如建立多種多樣的監(jiān)控途徑[28]，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員定期的數(shù)據(jù)分享及經(jīng)驗(yàn)交流。

4 小 結(jié)

國(guó)外CAUTI集束化護(hù)理多中心大樣本研究多，集束化策略也相對(duì)成熟，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，部分納入的集束化策略尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C依據(jù)，大多研究的集束化策略是參考國(guó)外而來(lái)，未進(jìn)行合理的本土化；國(guó)內(nèi)部分研究者對(duì)集束化策略約包含3～5條元素的理解不夠透徹，過(guò)多地納入各項(xiàng)護(hù)理措施干擾了醫(yī)護(hù)人員的依從性，反而削弱了集束化策略開展的效果[29]。另外，國(guó)內(nèi)CAUTI的集束化護(hù)理逐漸融入了中醫(yī)特色項(xiàng)目，若通過(guò)更多的研究，納入一系列基于證據(jù)且又相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施，集眾所長(zhǎng)，這無(wú)疑將增加集束化措施的多樣性，進(jìn)一步降低住院患者CAUTI發(fā)生率，從而提高住院患者的滿意度，改善患者的生存質(zhì)量。