肖光軍，劉艷婷，范 嬋，羅映杰，涂建華

(遂寧市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 遂寧 629000)

隨著我國科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，國產(chǎn)生化試劑的品種越來越豐富，質(zhì)量也越來越好。因其具有價(jià)格相對(duì)較低、供貨方便等特點(diǎn)，越來越多的實(shí)驗(yàn)室使用國產(chǎn)試劑，從而由國產(chǎn)試劑、儀器和校準(zhǔn)品組成一個(gè)并不配套的開放系統(tǒng)(即非配套系統(tǒng))用于患者標(biāo)本的檢測。而檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性直接關(guān)系著患者的生命安全，故非配套檢測系統(tǒng)的質(zhì)量水平及質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)也一直是臨床檢驗(yàn)人員關(guān)心的問題。六西格瑪(6σ)質(zhì)量管理作為新的先進(jìn)的管理模式，被國內(nèi)外專家大量運(yùn)用于臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理，如評(píng)價(jià)分析方法的性能水平、質(zhì)量控制方案的設(shè)計(jì)及持續(xù)改進(jìn)等。本研究應(yīng)用6σ原理對(duì)我科非配套系統(tǒng)常規(guī)化學(xué)檢測的質(zhì)量水平進(jìn)行了分析，并提出了質(zhì)量改進(jìn)方案。

1 材料與方法

1.1 儀器與試劑

1.1.1 儀器 使用日立7600(P-P模塊)全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行常規(guī)化學(xué)檢測。

1.1.2 檢測項(xiàng)目與試劑 鉀(K+)、鈉(Na+)、氯(Cl-)試劑及配套校準(zhǔn)品由日立蘇州提供；總鈣(Ca)、磷(Phos)、鎂(Mg2+)、血糖(GLU)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(Apo A1)、載脂蛋白B(Apo B)、總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(γ-GGT)、膽堿酯酶(CHE)、淀粉酶(AMY)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)試劑均由四川邁克提供，除HDL-C、LDL-C、Apo A1和Apo B使用試劑盒配套校準(zhǔn)品外，其余檢測項(xiàng)目均使用四川邁克生產(chǎn)的生化復(fù)合校準(zhǔn)品(Lot：0715031)。室間質(zhì)評(píng)(EQA)樣品由國家衛(wèi)計(jì)委臨檢中心提供；室內(nèi)質(zhì)控(IQC)采用Bio-rad液體未定值中、高兩水平質(zhì)控血清(Lot：23912和23913)。

1.2 方法

1.2.1 各檢測項(xiàng)目CV、Bias及σ值的計(jì)算σ水平值計(jì)算根據(jù)公式σ=(TEa-|Bias|)/CV計(jì)算[1-7]。TEa即臨床總允許誤差，HDL、LDL、Apo A1、Apo B、CHE及α-HBDH參照國家衛(wèi)計(jì)委臨檢中心室間質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2017版)中的分析質(zhì)量要求，其余檢測項(xiàng)目均參照《WS/T403-2012臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)》[8]文件中的分析質(zhì)量要求；CV即不精密度，選取我院實(shí)驗(yàn)室2016年9—12月中、高兩水平質(zhì)控血清室內(nèi)質(zhì)控累計(jì)CV的平均值為該檢測項(xiàng)目的不精密度水平[1-4]；Bias即偏倚，利用PT/EQA的靶值進(jìn)行偏倚評(píng)估，選取我科參加2016年國家衛(wèi)計(jì)委臨檢中心開展的第三次常規(guī)化學(xué)EQA的數(shù)據(jù)，分別計(jì)算5個(gè)批號(hào)EQA樣品實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果與靶值的偏倚Bias[Bias=(測量結(jié)果-靶值)/靶值×100%]，再以其絕對(duì)值的平均值為該檢測項(xiàng)目的偏倚[1-7]。

1.2.2 質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)(QGI)計(jì)算 根據(jù)公式QGI=Bias/1.5CV對(duì)分析性能未達(dá)到6σ水平的檢測項(xiàng)目進(jìn)行QGI計(jì)算[2，4-6]，以分析其性能較差的主要原因。QGI<0.8時(shí)，提示導(dǎo)致檢測項(xiàng)目性能較差的主要原因是精密度超出允許范圍，需優(yōu)先改進(jìn)精密度；QGI>1.2時(shí)，則提示正確度較差，需優(yōu)先改進(jìn)正確度；0.8≤QGI≤1.2時(shí)，提示精密度及正確度均需改進(jìn)[2，4-6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用Excel 2003軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

2.1 各檢測項(xiàng)目的Bias、CV 本實(shí)驗(yàn)室所使用的非配套檢測系統(tǒng)檢測的28個(gè)常規(guī)化學(xué)項(xiàng)目，CV除Ca 外其余檢測項(xiàng)目均能滿足質(zhì)量要求，而Bias則僅有Na+、Cl-、Ca、Mg2+、CREA、TC、TG、ALT、AST、γ-GGT和AMY能滿足質(zhì)量要求，而HDL、LDL、Apo A1、Apo B、CHE、α-HBDH的CV及Bias除Apo B的Bias外其余均小于EQA分析質(zhì)量要求TEa的1/4。見表1。

表1 各檢測項(xiàng)目的Bias、CV、σ水平、QGI值及其質(zhì)量改進(jìn)方案

注：1)和2)分別表示CV及Bias滿足《WS/T403-2012臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)》文件中的分析質(zhì)量要求：3)和4)則表示未到達(dá)質(zhì)量要求；5)表示CV及Bias小于EQA分析質(zhì)量要求TEa的1/4；6)表示大于1/4TEa

2.2 各檢測項(xiàng)目的σ水平 12個(gè)項(xiàng)目達(dá)到6σ水平以上，占42.86%，性能處于世界一流水平；8個(gè)項(xiàng)目在3σ～<6σ水平，占28.57%；8個(gè)項(xiàng)目在3σ水平以下，占28.57%，性能欠佳或不可接受。見表1。

2.3 各檢測項(xiàng)目的QGI值及質(zhì)量改進(jìn)方案σ<6的16個(gè)項(xiàng)目中，68.75%需優(yōu)先改進(jìn)正確度，25.00%需優(yōu)先改進(jìn)精密度，6.25%則需同時(shí)改進(jìn)正確度和精密度；σ>6的12個(gè)項(xiàng)目中，UA因Bias未滿足質(zhì)量要求，也需進(jìn)行正確度改進(jìn)。見表1。

3 討 論

σ是一種評(píng)估產(chǎn)品和生產(chǎn)過程特性波動(dòng)大小的統(tǒng)計(jì)量，其大小可反映質(zhì)量水平的高低[1]，σ水平越高，說明質(zhì)量水平越高，反之則表明質(zhì)量越差。質(zhì)量水平大于6σ代表世界一流水平，意味著每百萬個(gè)產(chǎn)品(或)服務(wù)中只有3.4個(gè)缺陷；3σ則常作為可接受水平界限，代表最低的質(zhì)量要求，意味著每百萬個(gè)產(chǎn)品(或)服務(wù)中有66 810個(gè)缺陷；質(zhì)量水平低于3σ時(shí)，則需分析原因并采取措施以提高質(zhì)量水平[9-10，1-7]。

研究結(jié)果顯示，該非配套檢測系統(tǒng)除Ca外檢測同一樣品的重復(fù)性好，有利于疾病的監(jiān)測，但部分項(xiàng)目與靶值之間的Bias較大，將直接影響臨床診斷，而分析性能達(dá)6σ水平的項(xiàng)目比例高于胥國強(qiáng)等[2]研究的結(jié)果，這是因部分項(xiàng)目采用EQA的分析質(zhì)量要求，TEa較大故其σ水平均較高所致。Na+、K+、Cl-、Ca、Mg2+在人體內(nèi)和個(gè)體間生物學(xué)變異均較小，基于生物學(xué)變異設(shè)置的質(zhì)量規(guī)范要求則較高[8]，導(dǎo)致很小的CV和Bias均會(huì)使σ水平值很低；同時(shí)，Ca和Mg2+的檢測容易受到實(shí)驗(yàn)用水的水質(zhì)、試劑的交叉污染、儀器的清洗能力等因素的影響，而Na+、K+、Cl-的檢測則容易受到蛋白質(zhì)及脂肪顆粒等黏附物質(zhì)的干擾，故其σ水平均較低[1-2]。脂類檢測的6個(gè)項(xiàng)目，LDL和ApoA1的σ>17，說明我國脂類檢測的質(zhì)量水平有較大提高，而EQA質(zhì)量指標(biāo)仍相對(duì)較低，可通過逐年較小TEa的方法進(jìn)一步提高我國脂類檢測的質(zhì)量水平[7]；另一方面，通過對(duì)EQA原始數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，檢測高濃度或低濃度的HDL、LDL、Apo A1、Apo B標(biāo)本時(shí)，出現(xiàn)Bias較大的現(xiàn)象，可能與檢測方法、試劑的質(zhì)量、EQA樣品的基質(zhì)效應(yīng)等因素有關(guān)[11-12]，需進(jìn)一步分析討論；對(duì)IQC原始數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，同一質(zhì)控品在相同批號(hào)的HDL和Apo B試劑中的檢測結(jié)果CV均較小，而更換試劑批號(hào)后計(jì)算靶值均有明顯的升高或降低，導(dǎo)致我實(shí)驗(yàn)室HDL和ApoB的累計(jì)CV均明顯高于其他4項(xiàng)，使σ水平明顯降低，這可能是由于試劑的批間差、質(zhì)控品的基質(zhì)效應(yīng)、試劑盒配套校準(zhǔn)品復(fù)溶加液誤差以及水質(zhì)等因素引起，需進(jìn)一步分析討論。

精密度是指同一實(shí)驗(yàn)室用同一方法在多次獨(dú)立檢測中分析同一樣品所得結(jié)果的離散程度[1，8]，其大小受儀器的性能(如試劑針、樣本針及反應(yīng)杯的攜帶污染，光學(xué)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，加樣系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，清洗機(jī)構(gòu)管路是否通暢等)、試劑質(zhì)量、實(shí)驗(yàn)用水水質(zhì)、實(shí)驗(yàn)室環(huán)境等多種因素的影響[11-12]，改進(jìn)時(shí)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況具體分析，找出影響精密度的真正原因并加以改進(jìn)，如α-HBDH、ALP試劑開瓶后穩(wěn)定性差，可縮短校準(zhǔn)周期或縮小試劑盒的規(guī)格；Ca和Mg2+檢測結(jié)果易受交叉污染，檢測前反應(yīng)系統(tǒng)需特殊清洗；TG、Ca、Mg2+、ALP、CK、AMY、Fe、LDH、BUN等易受到實(shí)驗(yàn)用水水質(zhì)的影響，需加強(qiáng)微生物監(jiān)測和產(chǎn)水電阻及有機(jī)物含量的動(dòng)態(tài)監(jiān)測。

正確度指標(biāo)則常用Bias表示，指同一實(shí)驗(yàn)室用同種方法在多次獨(dú)立檢驗(yàn)中分析同一樣品所得結(jié)果的均值與靶值之間的差異[1，8]，故正確度改進(jìn)時(shí)常通過測量具有指定值的參考物質(zhì)，包括具有互通性的有證參考物質(zhì)和具有溯源性的正確度驗(yàn)證物質(zhì)，或者使用患者新鮮樣本與參考方法比對(duì)獲得，但因參考物質(zhì)及參考方法不易獲得，目前臨床常采用EQA樣品進(jìn)行Bias評(píng)估，以改進(jìn)正確度[13-15，1-7]。而趙海建等[11]的研究結(jié)果顯示，2013年全國常規(guī)化學(xué)室間質(zhì)評(píng)不合格原因中，方法問題占比最高，為45.1%，其中校準(zhǔn)品問題占54.2%，說明校準(zhǔn)品是檢測系統(tǒng)中的重要組成部分，直接影響著檢測系統(tǒng)的正確度。非配套系統(tǒng)所使用的校準(zhǔn)品因成本原因往往僅針對(duì)幾款特定型號(hào)的儀器進(jìn)行賦值，而在實(shí)際工作中大部分實(shí)驗(yàn)室自建檢測系統(tǒng)的儀器與其并不一致，仍以此值設(shè)置校準(zhǔn)參數(shù)將會(huì)導(dǎo)致檢測結(jié)果的正確度下降，同方向地偏向于靶值一側(cè)。因此，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)使用具有溯源性的校準(zhǔn)品進(jìn)行校準(zhǔn)，若使用第三方的校準(zhǔn)品用于方法的校準(zhǔn)，需評(píng)價(jià)和確認(rèn)校準(zhǔn)品的互通性，對(duì)于缺乏互通性的校準(zhǔn)品其統(tǒng)一定值則不能用于其他方法。

綜上所述，隨著國產(chǎn)試劑質(zhì)量的不斷提高，大部分試劑能滿足臨床需求，實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)需求自建檢測系統(tǒng)，但需對(duì)其分析性能進(jìn)行確認(rèn)。同時(shí)實(shí)驗(yàn)室需加強(qiáng)檢驗(yàn)人員理論知識(shí)及規(guī)范化操作的培訓(xùn)，做好儀器的使用維護(hù)保養(yǎng)工作，并使用6σ質(zhì)量管理理論等先進(jìn)管理工具對(duì)檢測項(xiàng)目的質(zhì)量水平進(jìn)行有效評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的一致性、準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)檢測結(jié)果的互認(rèn)。