米駿麟，陳獻民，彭傳信，侯成文，梁美權(quán)

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518105)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter， PICC)自1995年開始在我國新生兒科應(yīng)用[1]，通常用于給新生兒建立長期快速的靜脈通路、進行中心靜脈壓的監(jiān)測、輸入高濃度的營養(yǎng)液、輸入對外周血管有刺激的藥物、換血或部分換血。主要采取體外預(yù)估置管長度后盲穿外周靜脈的方法，置管后24 h內(nèi)床旁X線攝片觀察定位效果。我院于2016年4月開展了床旁彩色多普勒超聲引導(dǎo)新生兒PICC，經(jīng)與以往新生兒PICC病例進行回顧性對照分析，探討床旁彩超在新生兒PICC中應(yīng)用價值，旨在減少X線對新生兒的輻射及PICC并發(fā)癥。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年4月至2017年6月的52例經(jīng)床旁彩超引導(dǎo)PICC的新生兒住院病例為觀察組，其中：男28例，女24例，體質(zhì)量1110～3600 g，足月兒32例，早產(chǎn)兒20例；置管方式：右側(cè)貴要靜脈38例，右側(cè)肘正中靜脈5例，右側(cè)腋靜脈7例，右側(cè)大隱靜脈2例。選取我院2015年1—12月的42例常規(guī)行PICC的新生兒住院病例為對照組，進行回顧性分析，其中：男20例，女22例，體質(zhì)量1125～3610 g，足月兒28例，早產(chǎn)兒14例；置管方式：右側(cè)貴要靜脈22例，左側(cè)貴要靜脈2例，右側(cè)肘正中靜脈6例，右側(cè)顳淺靜脈2例，右側(cè)腋靜脈6例，右側(cè)大隱靜脈4例。

1.2 儀器 采用邁瑞M9床旁彩色多普勒超聲診斷儀，新生兒電子相控陣扇掃探頭，頻率1.8～2.5 MHz；線陣探頭，頻率7.5～10 MHz。

1.3 置管方法 兩組患兒均于出生后1周內(nèi)行PICC?；純浩椒旁诩t外線輻射臺上，心電、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測，四肢固定，置管上腔靜脈者測量穿刺點到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)并向下至第3肋間的距離，置管下腔靜脈者測量穿刺點到臍并向上至劍突的距離。觀察組在床旁彩超線陣探頭(頻率7.5～10 MHz)的引導(dǎo)下選取粗大并走行較直的外周靜脈穿刺置管，置入導(dǎo)管后超聲全程追蹤導(dǎo)管尖端位置，進入上腔靜脈或下腔靜脈后改用新生兒電子相控陣扇掃探頭(頻率1.8～2.5 MHz)。觀察上腔靜脈時探頭置于患兒胸骨上窩主動脈弓切面處，探頭稍向右側(cè)偏轉(zhuǎn)即可發(fā)現(xiàn)上腔靜脈長軸，一直可追蹤到與右房的連接處。觀察下腔靜脈采用下腔靜脈長軸切面，追蹤到與右房的連接處。對照組采取盲穿外周靜脈的手法置管。兩組新生兒置管結(jié)束后24 h內(nèi)床旁X線胸腹部前后位加側(cè)位攝片觀察定位效果。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 PICC導(dǎo)管尖端最佳位置 超聲定位：上腔靜脈距離右房1～2 cm，下腔靜脈距離右房1～2 cm[2]。X線定位：上腔靜脈第3肋間，下腔靜脈第8～10胸椎[3]。

1.4.2 置管成功率 置管成功率=X線攝片導(dǎo)管尖端到達最佳位置的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 PICC的敏感度和特異度 敏感度指X線定位導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的最佳位置與同時超聲引導(dǎo)PICC也定位導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈最佳位置的概率，特異度指X線定位導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈或下腔靜脈最佳位置與同時超聲引導(dǎo)PICC定位導(dǎo)管尖端也不在上腔靜脈或下腔靜脈最佳

位置的概率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 置管成功率 觀察組導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈和下腔靜脈最佳位置48例，成功率為92.31%，位于下腔靜脈T11水平1例，右鎖骨下靜脈3例(3例均為早產(chǎn)兒)，超聲引導(dǎo)從右側(cè)貴要靜脈穿刺后，當(dāng)導(dǎo)管到達右鎖骨下靜脈時阻力較大，嘗試幾次都無法再繼續(xù)進管，保留置管充當(dāng)外周靜脈使用。對照組導(dǎo)管尖端到達上腔靜脈和下腔靜脈最佳位置30例，成功率為71.43%，導(dǎo)管進入右側(cè)頸內(nèi)靜脈3例，折返到右側(cè)腋靜脈2例，導(dǎo)管進入左側(cè)頸內(nèi)靜脈1例，導(dǎo)管尖端位置過淺位于胸鎖關(guān)節(jié)水平4例，進入右房2例。觀察組置管成功率顯著高于對照組 (P<0.01)。見表1。

表1 兩組置管成功率比較

注：1)與對照組比較P<0.01

2.2 PICC的敏感度和特異度 觀察組超聲定位PICC在上腔或下腔靜脈最佳位置有48例，X線攝片定位PICC在最佳位置也為48例，超聲敏感度為100.00%(48/48)。X線攝片定位非最佳位置4例，超聲定位非最佳位置3例，均為超聲置管失敗而改做外周靜脈使用的病例，另1例超聲定位下腔靜脈最佳位置而X線攝片定位T11水平，超聲特異度為75.00%(3/4)。

2.3 并發(fā)癥 主要并發(fā)癥為藥物外滲、機械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位和堵管。其中，觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率和藥物外滲、機械性靜脈炎、導(dǎo)管異位的發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：1)與對照組比較P<0.05

3 討 論

PICC穿刺置管成功的首要條件是要選取理想的外周靜脈作為穿刺點。由于上肢淺靜脈較下肢淺靜脈短，右上肢淺靜脈較左上肢淺靜脈短，所以一般情況下PICC常選擇右上肢肘部淺靜脈作為穿刺點，主要有貴要靜脈、正中靜脈及頭靜脈。如果無法經(jīng)右上肢肘部淺靜脈穿刺時，也可選擇腋靜脈、頸外靜脈或左上肢淺靜脈及下肢淺靜脈穿刺。新生兒外周靜脈纖細，不易通過目視及觸摸來選擇理想的外周靜脈穿刺，早產(chǎn)兒就更加難以通過常規(guī)的辦法選取理想的外周靜脈。彩色多普勒超聲可顯示外周血管的解剖結(jié)構(gòu)及血流情況，通過彩超引導(dǎo)可快速準(zhǔn)確地選擇理想的外周靜脈，彌補這一不足。盲穿時，由于體外導(dǎo)管長度測量不準(zhǔn)確或患兒體位擺放不標(biāo)準(zhǔn)可致導(dǎo)管尖端位置異位到頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈等。以往置管后通過X線攝片定位導(dǎo)管尖端位置，一方面對患兒有輻射，另一方面等X線攝片結(jié)果需要一定的時間，這期間如果導(dǎo)管異位會對患兒造成影響。彩超引導(dǎo)穿刺可計算進針角度及進針深度，可全程追蹤導(dǎo)管尖端的位置，這樣就可以最大限度地避免PICC導(dǎo)管尖端位置過淺、過深或誤入其他靜脈。

導(dǎo)管位置過深進入右心房可引起患兒心律失常及三尖瓣損傷；過淺可引起藥物外滲，其主要表現(xiàn)為沿導(dǎo)管走行的皮下軟組織腫脹，由于外周淺靜脈管徑較上腔靜脈細，藥物不易稀釋，可引起藥物外滲。機械性靜脈炎主要是選取的外周靜脈管徑過細、導(dǎo)管材質(zhì)較硬、導(dǎo)管置入速度較快、機械性損傷靜脈內(nèi)膜所致。彩超可直觀了解外周靜脈的管徑粗細，可幫助選擇較粗的外周靜脈作為穿刺點，減少機械性靜脈炎的發(fā)生。導(dǎo)管堵塞主要與導(dǎo)管的管徑粗細有關(guān)，管徑越細越容易堵管。臍靜脈管徑較上肢肘部淺靜脈粗，可選擇導(dǎo)管的管徑較PICC粗，不易堵管，早產(chǎn)兒1周內(nèi)可選擇臍靜脈置管，以減少堵管的發(fā)生。導(dǎo)管相關(guān)性感染主要與置管前后的護理工作有關(guān)，通過加強管理及規(guī)范化操作可有效地控制導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生[4]。

本研究超聲引導(dǎo)PICC的敏感度和特異度與Michel研究的超聲引導(dǎo)PICC敏感度和特異度分別為96.40%和93.90%[5]不同，可能與樣本數(shù)量少有關(guān)。觀察組中有3例導(dǎo)管到達右鎖骨下靜脈時無法繼續(xù)置入，可能與早產(chǎn)兒右鎖骨下靜脈受到導(dǎo)管刺激后產(chǎn)生明顯的血管痙攣有關(guān)。導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈T11水平的1例是由于導(dǎo)管置入后固定不良外加患兒活動頻繁導(dǎo)致X線攝片時PICC導(dǎo)管發(fā)生向下移位所致。

綜上所述，床旁彩超引導(dǎo)新生兒PICC準(zhǔn)確性高，可有效減少并發(fā)癥，減少X線輻射。