蔣德雄，王紅軍，張雪漫，饒 耀

(達州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 達州 635000)

成人氣管、支氣管異物是臨床常見急診之一，具有明確異物吸入病史和典型的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。但在實際臨床工作中，有的患者支氣管異物常因臨床癥狀不典型，因影像學異常行氣管鏡檢查時才發(fā)現(xiàn)異物。這類患者常導致誤診，誤診率可高達90.75%[1]。我院呼吸內(nèi)科2011年1月至2017年8月共收治支氣管異物患者28例，現(xiàn)將這些患者的診治情況進行回顧性分析，旨在探討異物取出方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例中患者男17例，女11例，年齡19～76歲；無基礎疾病健康成人17例，慢性阻塞性肺病4例，糖尿病3例，腦梗死2例，肺癌1例，氣管切開機械通氣治療中1例。

1.2 手術器械 Olympus PT150電子支氣管鏡、各式異物鉗、活檢鉗、ERBE CO2冷凍治療儀等。

1.3 異物取出方法 術前利多卡因霧化吸入局部麻醉。檢查過程中監(jiān)測脈搏血氧飽和度、脈搏和血壓，并給予常規(guī)吸氧。氣管鏡發(fā)現(xiàn)異物后，酌情采用異物鉗、CO2冷凍、硬質(zhì)鏡甚至外科開胸摘除等方法取出異物。術中不強求一次性取出異物成功，對一次取出困難者可分多次取出。對嵌頓時間長、水腫明顯、異物固定的患者應小心操作，輕拉活檢鉗，使其松動，與管壁分離，觀察有無明顯出血后再取出異物。異物取出后需再次進鏡，了解有無異物殘留及出血。

2 結 果

2.1 臨床特點 異物吸入后主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰及氣促、胸悶、胸痛、少量咯血、發(fā)熱等。9例(32.14%)患者36 h內(nèi)就診時主訴明確有異物吸入史，入院氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物，其余19例(67.86%)患者因出現(xiàn)并發(fā)癥后才入院，15例氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物后能回憶起異物吸入史，4例始終回憶不起誤吸史。10例在吸入異物后1周至1月發(fā)現(xiàn)異物，15例在吸入1—3月發(fā)現(xiàn)異物，3例在吸入4—6月發(fā)現(xiàn)異物，其中最長的吸入異物至入院時已有約兩年。

2.2 影像學改變 患者入院后胸部CT直接顯示支氣管異物者僅8例(28.57%)，其余20例均未見異物直接征象。異物吸入后出現(xiàn)肺炎10例，葉、段肺不張7例，表現(xiàn)為肺占位疑為肺癌3例，肺膿腫形成2例，出現(xiàn)右肺不張合并右側氣胸1例；5例影像學無異常發(fā)現(xiàn)，以反復咳嗽為主要表現(xiàn)。

2.3 手術情況 28例患者中，25例(89.29%)在局麻下實施操作，其中23例均用異物鉗成功取出異物，2例誤吸入辣椒皮、蝦皮者使用異物鉗時因異物被鉗碎，改用CO2冷凍取出完整異物；另外3例(10.71%)患者中，1例局麻下氣管鏡下取巨大開心果失敗改為全麻硬質(zhì)鏡下取物仍未成功，轉(zhuǎn)至外科手術摘除；1例右肺不張合并右側氣胸，行胸腔閉式引流后，局麻下氣管鏡檢發(fā)現(xiàn)左主支氣管一塑料瓶蓋，鉗取時異物落入右主支氣管完全封閉管腔出現(xiàn)氧飽和度進行性下降，急診行氣管插管，全麻下取出；1例腦外傷氣管切開患者在全麻下取出掉落至右下葉牙齒1枚。

2.4 異物位置及氣管鏡下表現(xiàn) 異物位于右側支氣管18例(64.29%，右下葉12例，中葉3例，右主支氣管3例)，位于左側支氣管11例(左下葉9例，左上葉2例)，無氣管內(nèi)異物者。在氣管鏡下，24例能在鏡下直接窺見異物并見表面膿苔，4例在鏡下不能確定是否為異物(取出后方確定異物診斷)，所有患者均見支氣管黏膜充血及不同程度黏膜腫脹，16例異物周圍有肉芽組織形成，2例局部滲血，12例管腔完全被異物及表面膿苔堵塞。

2.5 異物種類 硬性異物：動物骨頭11例，金屬假牙3例，牙齒1例，果核3例，瓜子殼3例，塑料瓶蓋1例，不明成分固體4例；軟性異物：蝦皮1例，辣椒皮1例。

3 討 論

成人支氣管異物在臨床并不少見，由于異物的大小和種類不同，臨床表現(xiàn)常有不一樣。重者可引起急性呼吸衰竭甚至窒息死亡，或因診斷不及時導致支氣管炎、支氣管擴張、肺氣腫、肺不張、肺炎、肺膿腫等嚴重并發(fā)癥[2]；輕者僅吸入當時嗆咳外，其后可無任何癥狀，患者常遺忘誤吸入史，當異物遺留體內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、咯血等并發(fā)癥入院后才發(fā)現(xiàn)異物。而誤吸的人群以健康成人為主，追問其病史均有誤吸進食時嬉笑、進食過快、仰頭猛吸等，因此注意進食，能避免大部分的支氣管異物發(fā)生。有基礎心腦血管疾病患者，也是發(fā)生誤吸的高危人群。在本組病例中，有確切誤吸史者占32.14%，與文獻報道相近[3]。

成人下呼吸道異物因部分臨床表現(xiàn)不典型，極易發(fā)生誤診、漏診。本組病例中，患者影像學提示為肺炎、肺不張、肺膿腫、肺占位而入院共23例(82.14%)，僅有8例在CT下直接發(fā)現(xiàn)了異物，更多的患者CT檢查未見異物直接征象，經(jīng)氣管鏡檢查后證實為異物。若無氣管鏡檢查，將有大部分病例漏診、誤診。X線、CT影像檢查發(fā)現(xiàn)不了異物可能系異物為非金屬異物，X線不顯影，難以被發(fā)現(xiàn)，或CT掃描層距過大遺漏了異物，以及異物引起的肺部繼發(fā)性改變在影像學上更明顯，閱片粗心遺漏異物的診斷。病例中也有誤吸較小異物后影像學無異常改變，患者以長期反復咳嗽為主要表現(xiàn)誤診為咳嗽變異性哮喘、慢性支氣管炎等，當氣管鏡檢查后，才明確異物為其長期慢性咳嗽原因。據(jù)文獻報道支氣管異物長期誤診是常見的事實，最長的異物被誤診時間長達8年之久[4]。纖支鏡是確診支氣管異物的金標準。對沒有異物吸入主訴的慢性咳嗽、咯血、局限性哮鳴音、肺不張、同一部位反復出現(xiàn)肺部感染者，在排除其他原因的同時應想到支氣管異物的可能，需行纖支鏡檢查[5]。也有報道患者因異物滯留時間長，異物周圍出現(xiàn)肉芽腫并有膿性分泌物覆蓋而酷似腫瘤表現(xiàn)，雖經(jīng)支氣管鏡檢查卻沒發(fā)現(xiàn)異物，再次支氣管鏡檢查清理了肉芽腫后才發(fā)現(xiàn)異物的存在。因此，對于多次病理檢查提示慢性炎癥者，仍應考慮異物包埋于肉芽組織內(nèi)的可能，需反復多次支氣管鏡檢查，以避免對異物的誤診及漏診。

當異物經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)后，需及時進行異物取出，以避免其產(chǎn)生并發(fā)癥。近年來隨著肺臟介入病學相關技術的發(fā)展，經(jīng)可彎曲支氣管鏡摘除氣道異物已成首選，大多數(shù)成人支氣管異物采用局麻下氣管鏡下取出安全有效。在本組病例中，有2例患者局麻下取異物時發(fā)生異物掉落出現(xiàn)嚴重低氧、呼吸困難加重，而改用全麻下操作，其中1例硬質(zhì)鏡下也未能取出異物，不得已而行外科開胸取出。對于大的難取性異物，估計局麻下異物取出困難者宜全麻下操作，患者配合更好，可操作時間長，安全更有保障。異物取出前應充分清理吸出異物表面的壞死物，詳細了解異物的形態(tài)、與管壁的關系，選擇恰當?shù)钠鞑囊苑奖惝愇锶〕?。對嵌頓時間長、水腫明顯、異物固定的患者應小心操作，先將異物松動，使其與管壁分離，觀察無明顯活動性出血及呼吸困難時再行異物取出，切忌強行暴力拉取，否則容易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥；對于長時間存留在下呼吸道異物，由于對氣道管壁的刺激發(fā)生膿性分泌物和肉芽組織增生，當異物被肉芽組織包埋時在估計一次不能成功取出情況下，應分次進行，以保證安全[7]。

隨著氣管鏡技術的不斷提高及其配件的豐富，鼠齒鉗、鴨嘴鉗、鍔口鉗、三爪鉗、網(wǎng)套和雙腔氣囊等系列鉗具的出現(xiàn)，可根據(jù)異物的形狀質(zhì)地選擇恰當?shù)漠愇镢Q，即可在鏡下取出各種部位的異物[8]。本組病例28例患者治療初均采用異物鉗取出異物，其中2例軟性異物因鉗取時破碎、用時長難以整體取出而采用CO2冷凍法，迅速、完整、成功地取出了異物，冷凍凍取在摘取某些異物時有其獨特的優(yōu)勢。Thommi等[9]首先經(jīng)可彎曲支氣管鏡應用冷凍方法取出異物，根據(jù)Joule-Thomson原理，高壓的CO2或N2O氣體通過小孔釋放，節(jié)流膨脹制冷產(chǎn)生低溫，最低溫度可達-80 ℃，在冷凍探頭的前端形成一定大小的冰球[10]，探頭與異物接觸后粘連在一起形成整體，可隨支氣管鏡一起取出。冷凍可以用于取出各種含水豐富異物，特別是柔軟、易碎異物。如本組病例中的蝦皮、辣椒皮以及血凝塊、血栓、痰栓、氣管結核干酪樣壞死物、腫瘤表面壞死物及電刀切割下的腫瘤組織等。這類組織鉗取時易碎，每次只能鉗取少量，操作費時、費力。采用冷凍凍取能夠迅速整體取出，方便快捷，節(jié)省時間，減少病人長時間氣管鏡插入的痛苦。冷凍法還可用于取出體積較大、光滑、異物鉗難以鉗住的異物如花生米、藥丸、骨頭等。對于含水量極低的異物如塑料、金屬、玻璃等則冷凍法無效，若其表面有壞死物黏附也可以嘗試，但需注意異物掉落的可能。對于與支氣管壁嵌頓緊密的異物，異物鉗難以抓住異物，也可用冷凍粘住異物后松解粘連，再使用異物鉗鉗取。使用冷凍凍取異物時，應盡量采用經(jīng)口進鏡以避免探頭冰球粘住鼻黏膜出血及異物太大不能通過鼻腔。

總之，支氣管異物在臨床較為常見，臨床表現(xiàn)多樣，易誤診、漏診。經(jīng)支氣管鏡是發(fā)現(xiàn)及取出異物的主要方法，絕大多數(shù)的異物可以通過異物鉗取出，對難取性異物可以聯(lián)合CO2冷凍法提高取出的成功率。