向明芳，王雅琴

(四川省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

ICU是醫(yī)院危急重癥患者收治的集中地，氣管插管是機械通氣患者維持生命的重要方式之一，由于伴隨躁動、譫妄等癥狀，往往會出現(xiàn)非計劃性拔管的現(xiàn)象。為了保障機械通氣患者的安全及預(yù)防非計劃性拔管，身體約束成為了一種主要手段。但是，約束也被認為是野蠻、殘忍和阻礙患者自由的。長期以來，在ICU患者中使用身體約束是存在爭議的，主要涉及倫理學(xué)問題，且與人道主義和尊重患者的初衷相違背。本文擬通過整合分析國內(nèi)外ICU機械通氣患者身體約束的現(xiàn)狀，對機械通氣患者的管理提出有效策略。

1 身體約束的定義

到目前為止，國內(nèi)外對身體約束的定義及構(gòu)成尚未達成共識。Hofs?等的研究中指出[1]，身體約束是指所有病人的用物、約束帶、床上用品或背心等作為一種干預(yù)措施限制患者的自由活動及接觸身體，此外，床檔的使用不屬于約束。Mion等[13]在研究中引申了Martin等[2]的概念，指出身體約束為以限制患者自主運動為目的的連接到患者的任何裝置，包括手腕和胸部約束裝置、手套、肘夾板及床單，但床檔不屬于約束裝置。除了身體約束，Hofs?等[1]及Martin等[2]的研究中指出，約束還應(yīng)包括藥物方式，增加對被約束患者的鎮(zhèn)靜作用及避免治療干預(yù)被證實是對躁動患者優(yōu)于身體約束的約束方式。此外，Happ等[3]指出，對患者進行心理暗示，也是約束的一種方式。澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心2013年7月公布的身體約束標(biāo)準(zhǔn)[4]中指出，約束是指“干預(yù)患者做出某種決定或限制其身體自由活動的行為，是由于各種原因，通過物理或藥物方法對患者的約束”。在本研究中，主要針對的是物理手段的約束，沒有包含藥物約束和心理約束等。

2 ICU機械通氣患者約束使用率

身體約束在不同國家和地區(qū)的認知和使用率是不同的，如在英國，身體約束既未被接受也未被廣泛應(yīng)用；在美國、澳大利亞和歐洲大部分地區(qū)，身體約束在ICU廣泛應(yīng)用[5]。在不同國家，ICU身體約束的使用率波動在0%～100%[6-7]。機械通氣患者身體約束使用率明顯高于非機械通氣患者。國外有研究數(shù)據(jù)顯示[7]，ICU機械通氣患者約束使用率高達75%，每年，估計有1300萬人被收治到世界各地的ICU，約30%需要機械通氣。有一項納入51家加拿大ICU的研究數(shù)據(jù)顯示[8]，機械通氣患者身體約束的使用率是53%，約束時間的均數(shù)是4.1 d，范圍1～26 d。2013年的一項對法國121家ICU機械通氣患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50%的患者至少被約束過一次，在被約束的患者中，有65%的患者約束時間超過機械通氣總時間的50%[9]。一項加拿大的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，711名機械通氣患者的約束率是53%，平均約束時間4 d[10]。一項針對于ICU機械通氣患者的隨機對照研究結(jié)果顯示，約束比例為76%，平均約束時間4 d[10]。

3 身體約束的利與弊

ICU患者經(jīng)常會經(jīng)歷大量有創(chuàng)性操作，為了確保患者的舒適性、操作的可開展性、促進恢復(fù)，醫(yī)護人員常采取鎮(zhèn)靜的措施。ICU患者因為年齡、疾病多系統(tǒng)性、精神藥物的使用，是譫妄的高發(fā)人群。躁動的患者會有意或無意地移除自己的動靜脈通路或者氣管插管，引起嚴重的傷害甚至死亡。身體約束的主要目的是降低干擾醫(yī)療護理行為的發(fā)生，同時減少鎮(zhèn)靜藥的使用。但近幾年身體約束的使用處于不斷變化中，如美國身體約束已經(jīng)得到明顯控制，這種變化有利于意識到身體約束的不良結(jié)果以及無約束在其他國家的廣泛應(yīng)用[5]。

不適當(dāng)?shù)纳眢w約束可以帶來負面影響，生理方面可引起組織損傷、壓瘡、院內(nèi)感染、循環(huán)受損、神經(jīng)損傷等；心理方面可引起躁動、恐懼、情緒失控、定向障礙、心理創(chuàng)傷和譫妄，并有可能伴發(fā)嚴重并發(fā)癥。被約束的患者可能會經(jīng)歷更多的不良事件，如苯二氮卓類、丙泊酚及阿片類藥物的日劑量增加、抗精神病類藥物使用時間延長、每日鎮(zhèn)靜中斷的次數(shù)增多及躁動或鎮(zhèn)靜過度的頻率增加。在ICU住院經(jīng)歷的患者中，無鎮(zhèn)靜的約束可能與妄想記憶和創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征有關(guān)[11]。此外，當(dāng)患者躁動等問題解決時，約束也不會被立即解除，這樣會給患者造成進一步損傷，延長ICU住院時間和拔管高風(fēng)險性[8]。

雖然有研究結(jié)果顯示，約束可以降低患者意外事件的發(fā)生率[12]。但是更多的研究顯示的是不良結(jié)果。到目前為止，并沒有強烈的證據(jù)表明，身體約束可以降低機械通氣患者的非計劃性拔管率，反而可能會增加非計劃性拔管率[6]。例如，一項在美國39家醫(yī)院進行的多中心研究顯示，住院患者在發(fā)生非計劃性拔管時，有44%是處于被約束狀態(tài)的，而這一比例在ICU患者中更高[13-14]。ICU約束患者比非約束患者非計劃性拔管率高(26% vs 3%，P<0.001)，非計劃性拔管的患者拔管時82%是處于約束狀態(tài)的，且約束患者的重插管率高(8%vs1%，P=0.01)[10]。最近一項關(guān)于機械通氣患者的病例對照研究結(jié)果顯示，約束患者發(fā)生意外拔管的概率要比非約束患者高5倍[11]。有一項系統(tǒng)研究數(shù)據(jù)顯示[15]，非計劃性拔管患者中有25%～87%是被約束的，一項病例對照研究提示[16]，約束可以增加非計劃性拔管的風(fēng)險(OR=3.1，95%，CI=1.71～5.70)。Benbenbishty等[6]通過對歐洲34家ICU的調(diào)查結(jié)果顯示，包括死亡在內(nèi)的多種不良結(jié)與約束有關(guān)，約束不是維持機械通氣的最佳途徑，且與非計劃性拔管風(fēng)險的增加有關(guān)[15-16]。此外，有研究提示許多患者的死亡歸因于身體約束的使用[5]。

鑒于身體限制所帶來的患者生理和心理的不良后果及其在預(yù)防器械移除方面缺乏有效性，政府法規(guī)、專業(yè)社會指南和醫(yī)院認證標(biāo)準(zhǔn)均主張在所有醫(yī)療保健機構(gòu)中盡量減少身體約束的使用，但是并沒有起到很好的效果[10]。

4 ICU機械通氣患者約束使用的影響因素

雖然已經(jīng)有很多研究證明身體約束的使用會帶來不良影響及風(fēng)險，但是為了預(yù)防患者移除設(shè)備或者設(shè)施脫落、保障患者安全，醫(yī)護人員依然選擇身體約束方式。

4.1 醫(yī)護人員 許多研究表明[18-19]，護士是身體約束使用的煽動者和決策者，往往約束措施采取之后，護士才會通知醫(yī)生下達醫(yī)囑，且護理人員缺乏如何準(zhǔn)確記錄約束相關(guān)內(nèi)容的知識。國外有些沒有采取身體約束的醫(yī)院，是因為醫(yī)護人員認為約束會增加患者、家屬及工作人員的不安全性和痛苦[18]。護士作為決策的關(guān)鍵人群，需要更多的證據(jù)來支持其決策，同時也需要專業(yè)團隊的指導(dǎo)及醫(yī)療同事的支持。如英國、加拿大等國家先后推出了約束使用的相關(guān)指南，明確規(guī)定護士有責(zé)任選擇正確的、最小限制性的約束方法，同時要確?；颊叩陌踩⑶矣凶畲蟪潭鹊淖C據(jù)支持他們覺得的正確性。

4.2 護患比 護理人員大部分經(jīng)過約束前評估的培訓(xùn)，但是對于約束患者的再評估卻落實不到位。有研究推薦[18]，在患者初次約束、約束方式發(fā)生變化、每8小時隨著患者的變化而不斷評估。但往往因為護患比不夠而未嚴格執(zhí)行。低的護患比會導(dǎo)致約束使用率的增加[20，6]，歐洲的研究結(jié)果顯示，身體約束傾向應(yīng)用于機械通氣患者，尤其是護患比低的時間段。

4.3 環(huán)境因素 ICU是危重癥患者的集中地，侵入性操作多，加之機械通氣的使用，患者會出現(xiàn)恐懼、疼痛、焦慮、感覺過敏、睡眠周期紊亂等問題，從而增加身體約束的使用[19]。良好的就醫(yī)環(huán)境建設(shè)，有利于降低身體約束的使用，加拿大的一項研究表明，大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)院比其它類型醫(yī)院的約束使用率低[8]。

4.4 安全性 確?；颊甙踩?、預(yù)防設(shè)備移位及脫落是機械通氣患者使用身體約束的主要原因。約束的使用會引起住院時間的延長、醫(yī)源性感染及死亡[21]。患者具有拔除氣管導(dǎo)管及輸注裝置風(fēng)險是使用約束的首要及次要原因；其次為其他原因，如防止病人跌倒、自我傷害危險、防止從椅子上跌落及病人在病房晃蕩[6]。如果有其他保障患者安全性的替代措施，約束使用率必定會下降。

4.5 治療因素 苯二氮卓類藥物、阿片類藥物和抗精神病類藥物的使用，躁動、深鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜實施方式、每日喚醒和不良事件的發(fā)生與約束的使用率和/或約束天數(shù)有關(guān)。醫(yī)護人員要學(xué)會辨別，提前預(yù)防，降低約束使用率。

5 醫(yī)護人員及患者的觀點及體驗

5.1 醫(yī)護人員 在英國的一項研究調(diào)查中[18]，有64.7%的護理人員經(jīng)過使用約束前評估的相關(guān)培訓(xùn)，但是缺乏約束工具及使用技巧方面的培訓(xùn)。護士對于約束使用的危險性意識不足。57.5%的護士強烈贊同通過使用身體約束，可以更安全減少患者的鎮(zhèn)靜；52.1%的護士強烈贊成身體約束的使用優(yōu)先于鎮(zhèn)靜的使用；58.9%的護士反對醫(yī)生比護士更傾向于用約束；76.7%的護士同意患者家屬知道約束使用的目的是確?；颊甙踩虼瞬粫橐饧s束的使用。醫(yī)護人員對約束認知的差異性與培訓(xùn)有一定關(guān)系，醫(yī)生護士在使用身體約束方面依然存在爭議，但使用的基本原則應(yīng)該是基于證據(jù)而不是個人觀點。

5.2 患者 在身體約束的過程中，患者會有挫敗、孤獨和喪失自由的感覺。在有約束記憶的患者中，88%的患者表示身體約束是中重度令人厭煩的，78.7%的患者表示伴隨著痛苦、焦慮、噩夢連連，并且后期會伴隨創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征[6]。在ICU中，不良約束記憶越多的，發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征的比例越高[22]。有研究者對ICU住院經(jīng)歷的患者進行回訪，40%～66%的患者有約束記憶，除了一部分患者表示理解約束的使用外，還有近1/3的患者表示當(dāng)他們被身體約束時，感覺是易受傷害的[5]。此外，有ICU經(jīng)歷的患者表示“壞”護士、缺乏隱私和感覺害怕是最常見的3種不良印象[5]。

6 降低約束使用率的干預(yù)策略

6.1 加強護士培訓(xùn) 護士是約束使用的主導(dǎo)者，有研究表明，新手護士在身體約束的認知上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而參與重癥護理時間越久的人員，接受相關(guān)知識培訓(xùn)的機會要多得多[19]。常規(guī)護理教育中，約束相關(guān)知識的講解是不足的。一項研究結(jié)果顯示，從新手到專家不同級別的護士對約束觀點的差異是無統(tǒng)計學(xué)意義的[19]。有關(guān)身體約束的相關(guān)內(nèi)容被強烈推薦增加至護士教育課程中。Huang等[23]研究顯示護士更傾向于選擇代替性約束方式，通過培訓(xùn)提高護士約束的知識和技能，從而降低身體約束的使用率。管理者需將護士培訓(xùn)作為管理重點之一，避免“壞”護士的出現(xiàn)。

6.2 約束文化建設(shè) 多學(xué)科團隊成員、患者及家屬包含在內(nèi)的教育，可以促進約束的評判性思維及減少使用率[21]。 Langley等[17]的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，南非ICU近50%的約束使用率與溝通不暢、團隊成員缺乏信任、教育低效或無效以及倫理敏感性差有關(guān)。有研究經(jīng)過六個月的多學(xué)科合作及評判性思維的應(yīng)用，患者約束的必要性得到及時評估，約束基線從5.08%下降至3.57%[21]。團隊成員之間的合作和交流是減少約束的關(guān)鍵因素。管理者通過構(gòu)建良好的約束文化，促使醫(yī)護人員做好評估、再評估、評判性思維、協(xié)作及最佳患者選擇，正確使用主動權(quán)，可有效降低患者的約束率。此外，在考慮制定身體約束的準(zhǔn)則時，需包括倫理、心理、法律在內(nèi)的許多因素[12]。

6.3 做好患者管理 降低引起患者煩躁的事件如下[21]。(1)生理方面：疼痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷及呼吸困難；(2)化學(xué)方面：缺氧/高碳酸血癥、藥物戒斷、低血糖及腦部疾?。?3)藥理學(xué)方面：抗膽堿能藥物、類固醇類藥物、鎮(zhèn)靜類藥物、鎮(zhèn)痛類藥物及抗組胺類藥物；(4)環(huán)境因素：睡眠剝奪、感覺超載、燈光及噪音。(5)情緒因素：焦慮、恐慌、約束、譫妄及其他精神疾病。醫(yī)護人員一方面可以通過識別并及時處理引起患者煩躁的事件，另一方面可以通過睡眠促進、減少鎮(zhèn)靜、醫(yī)療設(shè)備管理及家屬參與等方式減少身體約束的使用[18]。

6.4 約束裝置的改進與優(yōu)化 可以在傳統(tǒng)約束工具的基礎(chǔ)上進行改進，保留患者關(guān)節(jié)活動度，如連指手套、安全袖帶等的使用，可明顯降低患者非計劃性拔管率，同時也不屬于身體約束的范圍。同時注意，新設(shè)備使用后，護士應(yīng)該在床旁觀察患者30 min，患者無不適再離去。