姬成茂，袁小華，崔超偉，周麗萍，陳海城，周映紅

(東莞市第五人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 東莞 523900)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是臨床常見(jiàn)的一種慢性漸進(jìn)性關(guān)節(jié)疾病，患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙。ONFH好發(fā)于男性，損害患者勞動(dòng)力，致殘率高，病情嚴(yán)重者需行全髖關(guān)節(jié)置換，給患者造成較大的精神壓力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為了減緩ONFH的進(jìn)展，降低全髖關(guān)節(jié)置換率，臨床分期保髖治療就顯得非常重要[1]。目前，ONFH的病因、發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，西醫(yī)治療主要是對(duì)癥治療，短期效果明顯，遠(yuǎn)期療效欠佳，復(fù)發(fā)率較高。近年來(lái)，中醫(yī)藥療法在ONFH的治療中逐漸顯示良好的前景，療效優(yōu)勢(shì)逐步顯現(xiàn)，尤其是中西醫(yī)結(jié)合治療的中長(zhǎng)期療效更為顯著[2]。為了進(jìn)一步提高保髖治療效果，本研究采用醫(yī)用三氧聯(lián)合腹針和密集型銀質(zhì)針治療早期ONFH，效果較佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年6月至2016年12月在東莞市第五人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的66例早期ONFH患者為研究對(duì)象，均符合ONFH診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線(xiàn)診斷為股骨頭壞死Ⅰ、Ⅱ期；(2)髖部疼痛影響日常生活；(3)性別不限，年齡35～65歲；(4)患者依從性強(qiáng)并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷性O(shè)NFH和激素性O(shè)NFH者；(2)并發(fā)結(jié)核病、骨腫瘤和風(fēng)濕病者；(3)關(guān)節(jié)強(qiáng)直者；(4)對(duì)醫(yī)用三氧不適應(yīng)者。根據(jù)治療方法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組33例。對(duì)照組：男22例，女11例；年齡35～65(43.6±10.4)歲；病程0.5～3.4(2.8±0.5)a。對(duì)照組：男23例，女10例；年齡33～64(42.8±11.3)歲；病程0.6～3.5(3.0±0.6)a。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)東莞市第五人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組采用醫(yī)用三氧關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合腹部特定電磁波治療和傳統(tǒng)針灸。(1)醫(yī)用三氧關(guān)節(jié)腔注射：患者仰臥位，雙膝后墊枕，選取患側(cè)大轉(zhuǎn)子下前方為穿刺點(diǎn)，常規(guī)碘附消毒后，鋪洞巾，采用一次性0.7×80TWLB型長(zhǎng)針從穿刺點(diǎn)進(jìn)針，針體沿股骨頸內(nèi)側(cè)角方向與皮膚呈45°角貼骨面進(jìn)入。針體行進(jìn)在股動(dòng)脈、股靜脈和股神經(jīng)的下方，使針尖緩慢刺入髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并在X線(xiàn)數(shù)字?jǐn)z影引導(dǎo)下確認(rèn)穿刺針針尖處于髖關(guān)節(jié)內(nèi)，此時(shí)如果髖關(guān)節(jié)內(nèi)有一定積液，則針尖進(jìn)入關(guān)節(jié)時(shí)會(huì)有突破感，抽凈積液后緩慢注入醫(yī)用三氧20～30 mL(依關(guān)節(jié)大小及耐受程度而定，醫(yī)用三氧濃度為30 mg·L-1)，每3 d注射1次，共注射4次。(2)腹部特定電磁波治療：每日1次，每次 30 min，連續(xù)治療10次。(3) 傳統(tǒng)針灸治療：選取腎俞、大腸俞、環(huán)跳、髖關(guān)節(jié)圍刺、風(fēng)市、血海、陽(yáng)陵泉、膈俞、髀關(guān)等穴，每日針灸1次，每次加電留針30 min，連續(xù)針灸10次[4]。

1.2.2觀察組患者給予醫(yī)用三氧關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合腹針和密集型銀質(zhì)針治療。(1)醫(yī)用三氧關(guān)節(jié)腔注射方法同對(duì)照組；(2)腹針治療：患者仰臥位，將腹部充分暴露，選取大橫(雙側(cè))、滑肉門(mén)(患側(cè)))、外陵三角刺(患側(cè))、氣旁(健側(cè))等穴中刺人部；下風(fēng)濕點(diǎn)(患側(cè))、氣外(患側(cè))等穴淺刺天部[5]。用碘附消毒所取穴位，選用一次性無(wú)菌套管針(規(guī)格：0.22 mm×40.00 mm)，依據(jù)前述順序采取彈指進(jìn)針?lè)ㄒ来芜M(jìn)針，只捻轉(zhuǎn)不提插，留針30 min后，根據(jù)進(jìn)針順序依次起針，起針后用無(wú)菌棉簽按壓；每日1次，連續(xù)治療10次。(3)密集型銀質(zhì)針治療[6]：患者健側(cè)臥位，屈髖屈膝，充分暴露患側(cè)臀部及大腿，在大轉(zhuǎn)子上部、下部、前部、后部等區(qū)域選取針刺點(diǎn)12～16個(gè)，針距約1.0～1.5 cm，用標(biāo)志筆標(biāo)記，常規(guī)碘附消毒，對(duì)各個(gè)進(jìn)針點(diǎn)注射利多卡因進(jìn)行表皮麻醉，皮丘直徑約3～5 mm。采用直徑1.1 mm，長(zhǎng)15.0 cm的銀質(zhì)針進(jìn)行針刺，繼而將銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀的特制套管依次套入銀質(zhì)針針柄。打開(kāi)巡檢儀，對(duì)每支銀質(zhì)針進(jìn)行導(dǎo)熱巡檢，調(diào)溫至90 ℃，使針尖溫度達(dá)到40 ℃，注意詢(xún)問(wèn)患者局部溫感如何，隨時(shí)調(diào)整溫度。20 min后關(guān)閉巡檢儀，待銀質(zhì)針冷卻3 min后依次全部拔出，并再次碘附消毒針孔，止血貼覆蓋所有針孔。囑患者 24 h 內(nèi)保持針孔干燥。每3 d治療1次，共3次。

1.3觀察指標(biāo)(1)治療前后2組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分包含疼痛程度(47分)、關(guān)節(jié)功能(44分)、畸形程度(4分)和活動(dòng)范圍(5分)4個(gè)單項(xiàng)，總分最高分為100分。≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差[7]。(2)治療效果。2組患者分別于治療后3、6、12個(gè)月采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局-中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估[8]：優(yōu)：治療后髖關(guān)節(jié)疼痛完全緩解，關(guān)節(jié)積液完全消除，行走距離不受限；良：治療后髖關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，關(guān)節(jié)積液基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限(可行走500 m以上)；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，但活動(dòng)仍受到一定限制(行走<300 m)；差：治療后患者的癥狀無(wú)緩解。治療優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%；總有效率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)復(fù)發(fā)率。記錄治療后3、6、12個(gè)月2組患者復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.12組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較對(duì)照組和觀察組患者治療前Harris評(píng)分分別為71.6±3.5和72.2±3.6，治療后Harris評(píng)分分別為77.5±3.3和90.6±3.9；2組患者治療前Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后Harris評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組患者Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組患者治療效果比較對(duì)照組患者治療效果優(yōu)6例，良10例，有效8例，差9例，優(yōu)良率和總有效率分別為48.5%(16/33)和72.7%(24/33)；觀察組患者治療效果優(yōu)10例，良15例，有效6例，差2例，優(yōu)良率和總有效率分別為75.8%(25/33)和93.9%(31/33)；觀察組患者的優(yōu)良率和總有效率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.877、5.216，P<0.05)。

2.32組患者復(fù)發(fā)率比較對(duì)照組患者治療后3、6、12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率分別為21.2%(7/33)、36.4%(12/33)和48.5%(16/33)，觀察組患者治療后3、6、12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率分別為9.1%(3/33)、15.2%(5/33)和24.2%(8/33)；2組患者治療后3、6個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.886、3.882，P>0.05)；觀察組患者治療后12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.190，P<0.05)。

3 討論

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ONFH是由于股骨頭內(nèi)壓力增高，股骨頭骨組織不能獲得足夠的血液供應(yīng)，使股骨頭組織中的骨細(xì)胞、骨髓、造血細(xì)胞等發(fā)生壞死而形成。ONFH的形成是長(zhǎng)期逐漸發(fā)展的，從早期間斷性疼痛逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛，再由疼痛誘發(fā)肌肉痙攣、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，再到晚期股骨頭塌陷，行走不能。ONFH的病理機(jī)制非常復(fù)雜，目前認(rèn)為，骨髓內(nèi)壓異常增高、循環(huán)灌注不足、異常血細(xì)胞、凝血功能異常、脂肪或氣體栓塞、細(xì)胞毒性效應(yīng)、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常等均有可能參與ONFH的病理進(jìn)程[9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ONFH為關(guān)節(jié)類(lèi)痹癥，痹癥既包含髖關(guān)節(jié)內(nèi)股骨頭內(nèi)之淤阻，也包括髖關(guān)節(jié)外軟組織之淤阻，還包括腎、肝、脾三臟功能之紊亂，相互協(xié)調(diào)之不足。丘青中教授提出，醫(yī)治關(guān)節(jié)痹癥應(yīng)從“三臟一體”的整體觀念著手，在腎藏精、生髓主骨；肝藏血、主筋膜；脾主運(yùn)化，合肌肉的基礎(chǔ)上，把筋骨并重的理論應(yīng)用于治療ONFH[10]。在重視髖關(guān)節(jié)內(nèi)、外局部治療的同時(shí)，更要兼顧激發(fā)相關(guān)臟腑的潛能，以期達(dá)到局部與整體之協(xié)調(diào)、內(nèi)外之統(tǒng)一，為臨床延長(zhǎng)保髖治療的效果提供充分的理論支持[11]。

醫(yī)用三氧在一定濃度下可在人體中作為一種生理性激活劑，刺激多種生物學(xué)效應(yīng)的產(chǎn)生，發(fā)揮殺菌、消炎、活血和鎮(zhèn)痛等作用。醫(yī)用三氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射在治療ONFH過(guò)程中發(fā)揮了抗感染、鎮(zhèn)痛和改善局部循環(huán)的作用，已得到臨床廣泛推廣和應(yīng)用，并取得了良好的療效[12]；腹針療法則是依據(jù)人體全息理論，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，神闕調(diào)控系統(tǒng)為核心，通過(guò)針刺腹部穴位治療全身慢性病、疑難病為主的一種新的針灸療法。在治療ONFH方面，腹針療法根據(jù)全息神龜圖定位，選擇天地針(中脘、關(guān)元二穴)，既可理中焦調(diào)升降，亦可調(diào)脾補(bǔ)腎；選取雙側(cè)大橫穴，具有調(diào)脾臟、祛風(fēng)濕和滑利關(guān)節(jié)的作用；選取患側(cè)滑肉門(mén)、外陵三角刺和下風(fēng)濕點(diǎn)等穴，具有調(diào)整氣血、疏理經(jīng)氣使之下達(dá)下肢，引臟腑之氣向下肢布散之功用，從而發(fā)揮了上通下達(dá)的作用；不僅改善髖關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，同時(shí)還有溫陽(yáng)補(bǔ)腎的功效，從而減輕ONFH患者下肢酸涼等癥狀[13]。密集型銀質(zhì)針是宣蟄人教授依照軟組織外科學(xué)原理而創(chuàng)立的治療張力性疼痛病癥的獨(dú)特療法，對(duì)患側(cè)髖關(guān)節(jié)周?chē)南嚓P(guān)部位進(jìn)行密集型銀質(zhì)針針刺，并對(duì)銀質(zhì)針進(jìn)行巡檢加熱，通過(guò)針尖對(duì)發(fā)病部位肌肉筋膜處的機(jī)械刺激和熱刺激，達(dá)到消除局部無(wú)菌性炎癥、改善局部血液循環(huán)和松解肌肉緊張度的作用。該療法能夠針對(duì)肌肉附著處無(wú)菌性炎癥及肌筋膜痙攣這一引起ONFH缺血和疼痛的病因進(jìn)行治療，正所謂松則不痛，不痛則松，從而改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加髖關(guān)節(jié)局部的血液供應(yīng)，減輕或解除關(guān)節(jié)疼痛癥狀[14]。

本研究采用醫(yī)用三氧、密集型銀質(zhì)針局部治療聯(lián)合腹針整體調(diào)理相結(jié)合的治療方案，并以臨床常用的傳統(tǒng)電磁波聯(lián)合針灸治療作為對(duì)照，評(píng)價(jià)醫(yī)用三氧關(guān)節(jié)腔注射加特色針刺治療早期ONFH的臨床效果。結(jié)果顯示，2組患者治療后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分均高于治療前，且觀察組患者治療后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分高于對(duì)照組，提示治療后觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組。另外，治療后觀察組患者治療優(yōu)良率和總有效率明顯高于對(duì)照組，觀察組患者在治療后12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，表明醫(yī)用三氧關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合腹針及密集型銀質(zhì)針治療早期ONFH療效較好，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低。

綜上所述，醫(yī)用三氧關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合腹針及密集型銀質(zhì)針針刺治療早期ONFH能有效改善髖關(guān)節(jié)功能和臨床癥狀，其臨床療效可維持長(zhǎng)達(dá)1 a以上，從而為早期ONFH患者增加了一種新的治療選擇，尤其對(duì)那些經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期藥物治療而不能耐受的患者更為實(shí)用，豐富了保髖治療方法。但是，本研究的樣本量有限，尚需進(jìn)一步的大樣本以及雙盲試驗(yàn)給予支持。