陳雷音,杜愛玲,楊世昌
(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院精神科,河南 新鄉(xiāng) 453002;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南 新鄉(xiāng) 453002)
老年期抑郁障礙(senile depression disorder,SD)可分為廣義和狹義的概念,廣義的SD是指存在于老年期(≥60歲)的抑郁癥,包括原發(fā)性(含青年或成年期發(fā)病、老年期復(fù)發(fā))抑郁和老年期的各種繼發(fā)性抑郁。嚴(yán)格而狹義的SD特指年齡≥60歲、首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁。SD除具備一般抑郁障礙的主要癥狀外,常具有軀體癥狀、疑病癥狀、焦慮激越、精神運動性遲滯、自責(zé)自罪、妄想、認(rèn)知損害、自殺傾向等。SD患者常無典型的抑郁心境,多以軀體不適為主訴,共患焦慮高,未發(fā)現(xiàn)率高[1],求治率、治愈率低[2]。SD病因未明,可能與機體老化特別是大腦的進行性改變有關(guān),也可能與軀體功能衰退、家庭結(jié)構(gòu)變化、原有社會支持網(wǎng)絡(luò)削弱等導(dǎo)致各種心理應(yīng)激因素有關(guān)。本文從SD的流行病學(xué)、影響因素及預(yù)后等方面進行綜述,以期為早日發(fā)現(xiàn)和建立預(yù)警系統(tǒng)提供思路。
1.1SD發(fā)病率或患病率不同治療階段SD患者對抑郁的主觀體驗與醫(yī)師對抑郁的臨床評估不一致[3],研究所用抽樣方法、樣本人群和研究工具等不同,所得發(fā)病率或患病率亦不同。王會蘭等[4]運用整群抽樣方法,采用老年抑郁量表(geriatric depression scale,GDS)及自制問卷對北京市月壇社區(qū)352例老年人進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)SD患病率為23.86%,對SD危險因素知曉率為4.83%~42.90%。袁杰等[2]采用整群隨機抽樣方法,選擇3 311例60歲以上人群為研究對象,以美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版(diagnostic and statistical manual of mental disorders,fourth edition,DSM-IV)為診斷標(biāo)準(zhǔn)、DSM-IV軸I障礙定式臨床檢查患者版(structured clinical interview for dsm-iv axis I disorders patient edition,SCID-I/P)為診斷工具,并排除器質(zhì)性疾病所致抑郁障礙,結(jié)果發(fā)現(xiàn),抑郁障礙患病率為19.09%。LI等[5]對社區(qū)(4 901例)、綜合醫(yī)院(設(shè)精神科病房、除外神經(jīng)內(nèi)科,2 373例)≥60歲老年人采用GDS進行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),社區(qū)中SD患病率為11.6%,而綜合醫(yī)院中SD患病率為18.1%。
排除醫(yī)院、養(yǎng)老院數(shù)據(jù)后,2000~2012年中國地區(qū)18個省份的≥60歲人群抑郁情緒檢出率為22.8%,患病率為17.2%,研究的13 a間,抑郁情緒檢出率緩慢上升,中間略有波動;老年期抑郁情緒檢出率西部地區(qū)高于中、東部地區(qū),農(nóng)村高于城市,女性高于男性,文盲高于受教育者,獨身(未婚、離異或獨居)高于在婚人群;且老年期抑郁情緒檢出率不隨年齡增長而升高;量表不同,抑郁情緒檢出率亦有所不同,應(yīng)用GDS量表檢測抑郁情緒時,其檢出率最高(32.3%)[6]。而一項納入亞洲、歐洲、澳大利亞、北美洲和南美洲社區(qū)≥60歲人群的橫斷面研究及一些未排除基線抑郁的前瞻性研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn),SD患病率的中位數(shù)為10.3%[7]。
1.2SD的起病年齡葛紅敏等[8]將符合《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第10次修訂本中抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)的143例老年女性抑郁患者分為老年期首發(fā)抑郁組和老年期復(fù)發(fā)抑郁組,研究結(jié)果顯示,老年期首發(fā)抑郁組患者起病前有誘因的比例、軀體化癥狀發(fā)生率、激越和記憶力減退發(fā)生率均高于老年期復(fù)發(fā)抑郁組;老年期首發(fā)抑郁組患者治愈率低于老年期復(fù)發(fā)抑郁組。也有研究顯示,晚發(fā)抑郁者(首發(fā)年齡≥60歲)認(rèn)知功能下降更明顯,右側(cè)海馬體積丟失速度比早發(fā)組快[9]。而一項系統(tǒng)綜述表明,早發(fā)抑郁者(60歲之前發(fā)病)有心境障礙家族史的比例更高[10]。
2.1性別和年齡對SD的影響研究顯示,SD的發(fā)生與性別有關(guān),女性SD發(fā)生率高于男性[11-14],女性為社區(qū)SD的風(fēng)險因素[5,15]。這可能與不同的暴露和易感性有關(guān)。如對臺北社區(qū)3 970例≥65歲的老年人采用短版GDS分≥5分定義為老年抑郁的橫斷面研究發(fā)現(xiàn),SD患病率為9.8%,女性SD患病率(12.4%)高于男性(7.8%),可能和與女性相關(guān)的因素如低受教育水平、喪偶、獨居、經(jīng)濟條件差、認(rèn)知受損等有關(guān)[14]。ZUNZUNEGUI等[16]對意大利、荷蘭、西班牙、瑞典和以色列的4 449例75~84歲的老年人采用流調(diào)中心用抑郁量表(center for epidemiologic studies depression scale,CES-D)、GDS量表進行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),除了瑞典男女發(fā)病率差別不明顯,其他國家女性患病率均高于男性。有研究發(fā)現(xiàn),抑郁發(fā)生率隨年齡的增加而升高[12-13,17];亦有研究未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象[6,18]。
2.2居住地對SD的影響有研究認(rèn)為,農(nóng)村老年抑郁癥狀發(fā)生率高于城市[6,19],但也有研究發(fā)現(xiàn),城市SD發(fā)生率高于農(nóng)村[2]。陳麗等[11]采用GDS對江西省461例≥60歲農(nóng)村老年人進行調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)SD發(fā)生率為63.50%。而龍理良等[12]采用健康調(diào)查簡表和CES-D對衡陽市農(nóng)村社區(qū)311例老年人進行調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn),SD總發(fā)生率為32.68%。游麗琴等[20]采用分層隨機抽樣、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)等對深圳市 1 260 例老年外來人口進行調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn),老年期抑郁癥狀陽性率為21.8%;且年齡大、非在婚、有慢性疾病、睡眠狀況不佳、自覺精神壓力大者SDS得分較高。有研究顯示,福州城市社區(qū)老年人抑郁發(fā)生率為60.3%[13]。年齡、文化程度、有無配偶、家庭關(guān)系和睦與否、是否受家人尊重等是農(nóng)村老年人抑郁的影響因素[21]。男性、自評健康良好、無慢性疾病、社會活動參與積極的城鄉(xiāng)老年人抑郁癥狀發(fā)生率相對較低,年齡、飲酒狀況是農(nóng)村老年人抑郁的影響因素,月收入水平是城市老年人抑郁的影響因素[19]。
居住地可能通過與經(jīng)濟相關(guān)的因素影響SD的發(fā)生。研究顯示,城鄉(xiāng)老年人抑郁的影響因素為經(jīng)濟狀況、健康水平和社會支持,社會支持并不直接作用于老年抑郁;其中健康狀況對城鄉(xiāng)老年人的抑郁影響最大,而經(jīng)濟狀況則對農(nóng)村老年人的抑郁影響最大[22]。CHUNG等[23]研究發(fā)現(xiàn),韓國療養(yǎng)院中老年人抑郁發(fā)生率、抑郁評分均低于社區(qū);控制其他相關(guān)變量后,居住狀態(tài)為重要預(yù)測因素。
2.3文化程度和經(jīng)濟收入對SD的影響受教育水平低的老年人發(fā)生抑郁的風(fēng)險最高[24];文化程度是綜合醫(yī)院住院患者SD的風(fēng)險因素[5]。研究顯示,老年大學(xué)班55歲以上老年人抑郁情緒檢出率為9.0%,且抑郁程度較輕,生活質(zhì)量處于中等水平[25]。而對排除醫(yī)院、養(yǎng)老院的社區(qū)居民的研究顯示,低教育水平、年齡較大、低收入階層者不是抑郁的高發(fā)人群[18]。文化程度可能與社會經(jīng)濟有關(guān)[5]。有研究發(fā)現(xiàn),老年抑郁發(fā)生率隨月收入增加而下降[13],經(jīng)濟條件影響老年抑郁的發(fā)生,是其危險因素[26-27],月收入水平最高的城市老年人抑郁發(fā)生率相對較低[19]。而胡利人等[28]對418例湛江60歲以上居民采用SDS調(diào)查,未發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟收入對抑郁有影響。
2.4軀體疾病對SD的影響患軀體疾病者為SD的高發(fā)人群[11],老年高血壓患者抑郁發(fā)生率為64.4%[28],61%~67%的80歲以上冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者合并抑郁[30]。自評健康狀況影響抑郁[27-28],且其是韓國社區(qū)老年人抑郁的有力預(yù)測因素[31]。一項meta分析結(jié)果顯示,慢性疾病、自評健康差為抑郁的風(fēng)險因素,且自評健康差的老年人患抑郁癥的風(fēng)險較患慢性疾病老年人高[32]?;架|體疾病的老年人的日常活動能力下降,更易出現(xiàn)抑郁,加重軀體疾病,二者相互影響。軀體疾病不但影響老年抑郁的發(fā)生,而且影響老年抑郁的預(yù)后,導(dǎo)致好轉(zhuǎn)率下降[33]。
2.5婚姻狀態(tài)和家庭功能對SD的影響喪偶[34]、離異[14]、未婚、獨居[13]的老年人SD發(fā)生率高。亦有研究發(fā)現(xiàn),婚姻狀態(tài)不是抑郁發(fā)生的影響因素[28]?;橐鰻顟B(tài)對抑郁的影響不一致,可能與家庭功能、家庭支持有關(guān),獨居或婚姻狀況不是抑郁發(fā)生的獨立因素,若離異或獨居者的家庭或社會支持度高,抑郁的發(fā)生率可能降低。研究顯示,空巢老年人抑郁發(fā)生率高于非空巢老人,農(nóng)村空巢老年人抑郁發(fā)生率高于城市,家庭支持和社會關(guān)懷等影響老年人抑郁的發(fā)生[35];老年抑郁狀態(tài)與居住情況、家庭支持程度有關(guān)[36]。獨居者抑郁風(fēng)險最高,空巢老年人抑郁程度與睡眠質(zhì)量、經(jīng)濟狀態(tài)、疼痛、社會支持和日常生活能力有關(guān);非空巢老年人抑郁程度與性別、經(jīng)濟狀態(tài)、疼痛有關(guān);慢性病數(shù)量與獨居老人抑郁有相關(guān)性,而主觀支持、對支持利用度與和配偶共同生活的老年人抑郁呈正相關(guān)[37]。采用多元線性回歸控制人口學(xué)和軀體疾病因素后,空巢與非空巢老年人在孤獨、抑郁癥狀和抑郁發(fā)作方面不同,孤獨是空巢綜合征與抑郁癥狀的中介因素[38]。
2.6社會支持和生活事件對SD的影響社會支持可幫助老年人應(yīng)對困難、創(chuàng)造新的方法解決問題和減少絕望。生命質(zhì)量中的生理功能、社會功能、情感職能和精神健康評分與抑郁呈負(fù)相關(guān)[12],心理彈性和領(lǐng)悟社會支持是SD的重要保護因素[39]。PATRA等[17]研究發(fā)現(xiàn),子女?dāng)?shù)量和受教育年限影響抑郁程度,社會支持受婚姻狀態(tài)、子女?dāng)?shù)量、家人看望的頻率、養(yǎng)老院外參加活動等的影響,提示缺乏家庭支持與抑郁明顯有關(guān),社會支持可減少療養(yǎng)院SD患者的抑郁程度。低教育水平、獨居與差的社會支持有關(guān);差的社會支持對社區(qū)老年人的健康狀態(tài)和生活質(zhì)量有負(fù)性影響,是老年抑郁的獨立風(fēng)險因素[40]。有研究顯示,基線應(yīng)激生活事件和感知到的應(yīng)激嚴(yán)重性影響SD患者治療12個月后的病程,且隨著時間的推移,應(yīng)激變化與抑郁結(jié)局有關(guān)[41]。越來越多的研究發(fā)現(xiàn),SD的發(fā)生受多種因素影響,可能是多種因素相互作用的結(jié)果。何曉燕等[42]研究發(fā)現(xiàn),負(fù)性生活事件刺激量、自評健康狀況、自評經(jīng)濟狀況、日常生活能力、社會支持等因素影響抑郁程度。肖存利等[43]對北京市西城社區(qū) 2 342 例無精神疾患、認(rèn)知良好、自愿接受調(diào)查的60~80歲老年人采用焦慮自評量表、SDS和社會支持評定量表進行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),焦慮、抑郁的發(fā)生與家庭類型、社會支持、情緒調(diào)節(jié)能力等因素有關(guān)。孫偉銘等[44]整群隨機抽取江西省社區(qū)854 例60歲以上老年人,采用GDS、社會支持量表、生活事件量表、日常生活能力量表等進行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),女性、獨居、不在婚、對鄰里關(guān)系不滿意、家庭經(jīng)濟水平較差、文化程度低、近半年有軀體疾病史者抑郁發(fā)生率高且嚴(yán)重;多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,文化程度高、家庭經(jīng)濟條件好、社會支持水平高是抑郁情緒發(fā)生的保護因素,高齡、日常生活能力差、生活事件多是抑郁情緒發(fā)生的危險因素。控制年齡、性別、居住地等因素后,發(fā)現(xiàn)負(fù)性生活事件、社會支持、生理功能、經(jīng)濟收入、體育鍛煉與老年抑郁癥狀相關(guān),為其危險因素[45]。
2.7體育活動對SD的影響抑郁者情緒低,興趣減少,精力下降,活動減少;日常鍛煉與社區(qū)、綜合醫(yī)院住院老年人的抑郁有關(guān)[5]。有研究發(fā)現(xiàn),參與體育活動的時間、日常生活活動與抑郁有關(guān),較高的功能狀態(tài)和體育活動在預(yù)防老年抑郁中可能具有重要的積極作用[46],體育鍛煉者不易出現(xiàn)抑郁[18]。
許開寧等[47]對85例符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》中抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者隨訪2 a發(fā)現(xiàn),35.5%的患者預(yù)后較差,是否伴有精神病性癥狀及軀體疾病、生活事件、治療依從性、家庭社會功能等影響SD患者的預(yù)后。劉麗婷等[48]對杭州市上城區(qū)社區(qū)中60歲以上老年人進行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),老年抑郁癥的時點患病率為7.3%,累積疾病、社會支持、文化程度、日常生活能力及基線抑郁程度可預(yù)測SD患者的預(yù)后;無特殊干預(yù)下,1 a后SD患者抑郁癥狀無明顯緩解,長期軀體疾病為SD最有力的預(yù)測因素。
總之,SD受多種因素影響,目前研究結(jié)果不完全一致。以后的研究應(yīng)考慮是否存在各種因素交互作用,可采用前瞻性的方法,納入社會和環(huán)境變量進行研究,以期能發(fā)現(xiàn)高危因素,并采取有效的措施早期預(yù)防與識別SD,盡早予以支持性治療,建立早期預(yù)警系統(tǒng),減少SD的發(fā)生,提高老年人的生活質(zhì)量。
新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報2018年7期