董艷，柏亞玲，陳福權(quán)，石照輝，劉雪維

（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西西安，710032）

腫瘤切除或創(chuàng)傷等因素造成的全上頜骨缺損，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重面部畸形及發(fā)音和進(jìn)食等功能障礙，需要及時(shí)修復(fù)[1]。鈦網(wǎng)具有良好的組織相容性和可塑性，是上頜骨缺損修復(fù)的理想材料。但上頜骨形態(tài)不規(guī)則，傳統(tǒng)手術(shù)方法在術(shù)中將鈦網(wǎng)塑形比較困難、耗時(shí)長(zhǎng)，出血量大，難以達(dá)到理想的外形和功能效果。3D打印技術(shù)是基于計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)三維模型，運(yùn)用逐層打印的方式來(lái)構(gòu)造物體模型的技術(shù)，通過(guò)分析模型進(jìn)行精密的術(shù)前設(shè)計(jì)、準(zhǔn)確的術(shù)中控制以及可靠的術(shù)后預(yù)測(cè)[2]，從而達(dá)到手術(shù)精確，恢復(fù)理想的功能與外形的目的。但因頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管豐富，手術(shù)涉及呼吸道、口腔、眶周、顱內(nèi)等，腫瘤切除對(duì)外觀影響大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后如發(fā)生出血、感染等直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸，因此，圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。本科室于2016年8月至2017年7月采用3D打印技術(shù)應(yīng)用于鈦網(wǎng)修復(fù)上頜骨缺損患者中，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2017年4月在本科室行上頜骨缺損修復(fù)的5例患者，其中男3例，女2例，年齡 32～69 歲，平均（51.5±13.16）歲.其中上頜竇癌4例，鼻眶區(qū)缺損1例。行Weber－Fengusson入路上頜骨切除后3D打印預(yù)成型鈦網(wǎng)植入術(shù)4例，行3D打印預(yù)成型鈦網(wǎng)植入術(shù)、右側(cè)眶底、上頜骨缺損修復(fù)，鼻唇溝瓣眶面部缺損修復(fù)，右側(cè)眼球內(nèi)陷斜視矯正術(shù)1例。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)塑形方法 所有患者行頜面部CT平掃，層厚0.625mm，取患者DICOM數(shù)據(jù)，利用Mimic軟件及鏡像和反求技術(shù)，在計(jì)算機(jī)上以健側(cè)上頜骨重塑患側(cè)上頜骨、顴骨及眶區(qū)骨質(zhì)正常形態(tài)。將重塑后的患側(cè)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為STL格式后傳送至3D打印機(jī)打印頜骨樹(shù)脂模型及患者的腫瘤模型；根據(jù)CT掃描顯示的腫瘤邊界，模擬截骨范圍，在樹(shù)脂模型標(biāo)記截骨線，然后在模型上對(duì)擬植入的鈦網(wǎng)進(jìn)行塑形，以鈦網(wǎng)超出骨缺損區(qū)域1～1.5cm范圍進(jìn)行修剪，超聲震蕩清洗后高壓消毒備用。

1.2.2 手術(shù)方法 經(jīng)口腔插管全麻生效后，固定在健側(cè)口角消毒皮膚，常規(guī)上頜骨切除術(shù)切口，按術(shù)前設(shè)計(jì)的截骨范圍，行腫瘤擴(kuò)大切除及上頜骨、顴骨切除術(shù)后仔細(xì)檢查腫瘤已徹底切除，切緣陰性，無(wú)明顯出血，沖洗傷口，更換器械，適當(dāng)修剪預(yù)成型的鈦網(wǎng)后植入，位置對(duì)合良好后鈦釘固定，術(shù)腔內(nèi)填塞銀離子將面部皮瓣復(fù)位，逐層縫合。

2 結(jié)果

5 例患者手術(shù)時(shí)間 245～390min，平均（299.28±50.04）min；術(shù)中出血 300～1000mL，平均（510.20±210.71）mL；住院時(shí)間 11～20d，平均（14.80±3.31）d。其中1例患者術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，1例患者術(shù)后發(fā)生角膜水腫，經(jīng)治療及護(hù)理，全部患者康復(fù)出院。隨訪6個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，頜面部外形恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 3D打印個(gè)體化鈦網(wǎng)修復(fù)的優(yōu)勢(shì)

上頜骨參與鼻腔、咽腔、眶底的構(gòu)成，是保持面部美觀和視覺(jué)、吞咽、咀嚼功能的主要結(jié)構(gòu)[3]。劉秉堯等[4]研究表明，通過(guò)3D打印技術(shù)對(duì)擬植入的鈦網(wǎng)進(jìn)行精確塑形，將個(gè)體化鈦網(wǎng)植入缺損區(qū)域，增加修復(fù)缺損的精確度，縮短手術(shù)時(shí)間。吳昆旻等[5]研究表明，3D打印個(gè)體化鈦網(wǎng)植入可幫助患者提高對(duì)手術(shù)和預(yù)后的認(rèn)識(shí)，減少住院手術(shù)費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。以往行頜骨切除手術(shù)，患者往往因?yàn)閾?dān)心頜面部畸形拒絕手術(shù)，3D打印技術(shù)的應(yīng)用使醫(yī)護(hù)人員可以利用頜骨樹(shù)脂模型及腫瘤模型，對(duì)患者進(jìn)行宣教，形象直觀，增強(qiáng)患者治愈的信心。

3.2 護(hù)理

3.2.1 術(shù)前護(hù)理

3.2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①協(xié)助擬行上頜骨缺損修復(fù)的患者完善術(shù)前常規(guī)檢查，如血常規(guī)、血凝、術(shù)前感染4項(xiàng)、肝腎功能、胸片、心電圖、肺功能、導(dǎo)航CT、磁共振等。術(shù)前1d剪鼻毛，剃胡須，清潔面部皮膚，常規(guī)配紅細(xì)胞6U，血漿600～800mL。因圍手術(shù)期高血壓、血糖異常明顯增加手術(shù)患者的死亡率，增加感染、傷口不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率[6－7]，對(duì)伴有如高血壓、糖尿病的患者，盡量將血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制7.8mmol/L以下，餐后血糖10mmol/L以下；本組1位患者術(shù)前血壓高達(dá)175/100mmHg，餐后血糖16.2mmol/L，經(jīng)及時(shí)處理，將血壓、血糖控制在目標(biāo)值后，未出現(xiàn)出血及傷口延期愈合的情況。因腫瘤累及頜面部，壓迫神經(jīng)引起疼痛、腫脹等，容易影響患者進(jìn)食導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。術(shù)前使用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表[8]對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，如存在重度營(yíng)養(yǎng)不良給予經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。本組有1例患者術(shù)前血紅蛋白63g，給予紅細(xì)胞4U輸注，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療后，復(fù)查血紅蛋白97g，術(shù)后傷口愈合良好。

3.2.1.2 心理護(hù)理 因手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，加之患者擔(dān)心術(shù)后進(jìn)食、語(yǔ)言、容貌受影響，往往存在緊張、焦慮情緒[9]。本組5例患者均出現(xiàn)不同程度焦慮、緊張、抑郁情緒。護(hù)理人員參與醫(yī)生查房和術(shù)前討論，共同制訂治療及護(hù)理方案，及時(shí)了解患者的想法和顧慮，和手術(shù)醫(yī)生一起利用3D打印的鈦網(wǎng)及腫瘤模型對(duì)患者進(jìn)行健康教育。1∶1的仿真結(jié)構(gòu)可使患者或家屬更快了解手術(shù)過(guò)程及預(yù)后情況，了解3D打印預(yù)塑形鈦網(wǎng)修復(fù)的優(yōu)勢(shì)，從而增強(qiáng)治愈疾病的信心。文獻(xiàn)報(bào)道[10]，3D模型的使用使術(shù)前與患者的溝通變得容易，患者對(duì)病情、手術(shù)方案的理解會(huì)明顯提高。對(duì)有抑郁傾向及失眠的患者，請(qǐng)精神科會(huì)診，及時(shí)藥物干預(yù)，使患者以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。本組有3例患者圍手術(shù)期出現(xiàn)失眠，給予艾司唑侖片1mg晚睡前口服后睡眠質(zhì)量改善，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

3.2.1.3 預(yù)防口腔感染 因該手術(shù)自唇齦入路，口腔內(nèi)創(chuàng)面大，加之術(shù)后張口受限，口腔自潔能力下降，加大創(chuàng)口感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。 徐麗麗[12]等研究表明，0.5%聚維酮碘溶液的抗菌譜較廣，對(duì)白色念珠菌、屎腸球菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌均表現(xiàn)較好的抑菌效果。術(shù)前3d指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙每天2次，0.5%聚維酮碘溶液餐前后漱口，減少口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖。

3.2.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.2.1 病情觀察 保持呼吸道通暢、防止創(chuàng)面出血及感染是上頜骨修復(fù)術(shù)后病情觀察的重點(diǎn)。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，床旁備負(fù)壓吸引器，及時(shí)吸出口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。6h后協(xié)助患者取半臥位，囑患者將口內(nèi)分泌物吐入固定容器內(nèi)，以便觀察出血量。給予額部冰袋冷敷24h，減少局部充血及傷口滲血。保持面部傷口清潔、干燥，觀察鼻腔及面部敷料滲血、滲液、口底黏膜腫脹、口內(nèi)術(shù)區(qū)滲血、偽膜生長(zhǎng)及有無(wú)移植物外漏等情況。囑患者盡量避免咳嗽、打噴嚏、低頭用力等，保持大便通暢。本組1例患者術(shù)中出血約1000mL，術(shù)后給予紅細(xì)胞2U，血漿200mL輸注。面部傷口敷料拆除后，常規(guī)用棉簽蘸生理鹽水清潔創(chuàng)面后給予紅霉素軟膏涂抹，每日3次。每班觀察面部皮瓣顏色，如出現(xiàn)局部皮瓣顏色蒼白或青紫，考慮皮瓣血供不足應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。本組1例合并糖尿病患者給予表皮生長(zhǎng)因子凝膠涂抹后，傷口如期愈合。

3.2.2.2 口腔護(hù)理 因口內(nèi)創(chuàng)面大，且咀嚼、吞咽功能下降，食物殘?jiān)卒罅粢鹦g(shù)腔感染，口腔護(hù)理能有效清除口腔內(nèi)異物、食物殘?jiān)３謩?chuàng)面清潔，防止創(chuàng)口感染[8]。給予口腔護(hù)理每日3次，具體方法為：先使用注射器以生理鹽水對(duì)口腔進(jìn)行沖洗，沖洗順序?yàn)轭a部、齦溝、牙齒間，用雙氧水棉球擦拭齒面后再用鹽水沖洗，最后用0.5%聚維酮碘溶液含漱；鼓勵(lì)患者每日飲水量1000mL以上，達(dá)到清潔口腔作用。本組5例患者中無(wú)1例發(fā)生口腔感染。因術(shù)腔填塞銀離子紗條，鼻腔堵塞，患者張口呼吸容易引起口咽部干燥感，可給予霧化吸入、薄荷含片或口部蓋濕紗布，以減輕不適。

3.2.2.3 眼部護(hù)理 因手術(shù)自眼瞼下緣及唇齦入路，術(shù)后眼瞼腫脹，眼部分泌物增多，白天用生理鹽水棉簽將分泌物清除后給予妥布霉素滴眼每日3次，夜間給予紅霉素眼膏涂抹，防止眼部感染。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫、溢淚，給予50%葡萄糖注射液每日4次滴眼，5d后水腫消退。邵玉妹[13]等研究表明，50%葡萄糖注射液為高滲液，局部應(yīng)用有脫水作用，能快速消除角膜水腫，促進(jìn)角膜組織脫水并恢復(fù)正常厚度。觀察患者視力及術(shù)側(cè)眼球活動(dòng)情況，有無(wú)眼痛、眼脹、眼球內(nèi)陷及復(fù)視等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3.2.2.4 疼痛護(hù)理 因手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)腔填塞紗條，加之口腔頜面部血管和淋巴管豐富，筋膜間隙多，組織疏松，術(shù)后常發(fā)生水腫，這些因素均可加劇患者顏面部疼痛。術(shù)后給予糖皮質(zhì)激素可有效減輕局部組織水腫，常規(guī)給予地塞米松10mg靜脈注射每日1次，連用3d后劑量改為5mg。術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功離子五項(xiàng)。觀察患者有無(wú)血糖升高、胃部不適、呃逆、乏力、腹脹等癥狀。本組1例患者術(shù)后顏面部腫脹明顯，加用邁之靈300mg每日口服2次，5d后腫脹明顯減輕；1例患者腹脹、食欲差，給予嗎丁啉10mg每日3次口服后癥狀緩解。護(hù)理人員向患者解釋疼痛發(fā)生的原因，指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等方法緩解焦慮情緒；每4h采用長(zhǎng)海痛尺評(píng)估患者的疼痛情況。本組3例患者術(shù)后評(píng)分達(dá)到了4～5分，分別使用塞來(lái)昔布200mg每日2次口服，氨酚羥考酮330mg每日3次口服，未出現(xiàn)阿片類藥物的不良反應(yīng)如惡心、便秘、尿潴留等。經(jīng)綜合干預(yù)后，3例患者疼痛評(píng)分1～2分，鎮(zhèn)痛效果滿意。

3.2.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 上頜骨缺損修復(fù)患者術(shù)后張口、吞咽、咀嚼功能均受到影響。飲食以營(yíng)養(yǎng)豐富的溫涼流食為宜，少食多餐，鼓勵(lì)患者以健側(cè)進(jìn)食，必要時(shí)采用吸管或針管注入。護(hù)理人員每日評(píng)估患者進(jìn)食量，適當(dāng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，以補(bǔ)充能量需要。

3.2.2.6 腦脊液鼻漏及顱內(nèi)并發(fā)癥的觀察 腫瘤侵犯顱底骨壁或硬腦膜可致腦脊液漏。術(shù)后觀察鼻腔分泌物，出現(xiàn)大量水樣分泌物且持續(xù)不斷，應(yīng)進(jìn)一步做葡萄糖定量分析判斷腦脊液漏。本組1例患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后嚴(yán)格半臥位休息1周，觀察患者瞳孔、意識(shí)，注意是否有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀；遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g、甘露醇125mL靜脈輸液，每日2次；保持大便通暢，避免低頭用力、咳嗽、打噴嚏等，防止顱內(nèi)壓增高引起腦脊液漏；記出入量，隔日監(jiān)測(cè)離子五項(xiàng)確保水電解質(zhì)平衡，10d后患者痊愈出院。

3.2.2.7 防止下肢深靜脈血栓 本組患者全部為惡性腫瘤患者，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（5例患者平均299min），術(shù)中失血量大，血液高凝，術(shù)中制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)使血流緩慢，加之麻醉使下肢靜脈擴(kuò)張瘀血，下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。術(shù)前使用CAPRINI評(píng)分量表[15]對(duì)患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，本組5例患者CAPRINI評(píng)分均大于5分。術(shù)前指導(dǎo)患者每日下床活動(dòng)時(shí)間大于4h，對(duì)患者進(jìn)行腿圍測(cè)量，選擇大小合適的壓力梯度彈力襪予術(shù)中使用，術(shù)后白天穿彈力襪，每晚脫彈力襪后用熱水浴足；手術(shù)當(dāng)日指導(dǎo)患者每30min在床上做下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如膝、踝、趾關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿、踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等；為患者制訂分階段的活動(dòng)及進(jìn)食目標(biāo)，并將其作為交班的重點(diǎn)內(nèi)容，如術(shù)后第1天下床活動(dòng)時(shí)間＞1h，術(shù)后2～3d達(dá)到2h，以后逐漸增加至每日3～4h；評(píng)估患者輸液量及進(jìn)食量，鼓勵(lì)患者每日飲水量達(dá)1000～1500mL以上，經(jīng)實(shí)施以上措施，5例患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3.2.2.8 術(shù)后張口功能鍛煉 上頜骨缺損修復(fù)患者術(shù)后1周需進(jìn)行張口訓(xùn)練，使用開(kāi)口器協(xié)助患者張大口腔，每次20min，每日 3次，防止張口困難。同時(shí)鼓勵(lì)患者做張口、伸舌、鼓腮、叩齒、嚼口香糖等，防止肌肉萎縮。本組5例患者出院時(shí)張口均能達(dá)2指及以上。

4 小結(jié)

采用3D打印個(gè)體化鈦網(wǎng)修復(fù)上頜骨缺損時(shí)術(shù)前需要護(hù)理人員配合醫(yī)生做好疾病控制，預(yù)防口腔感染，做好心理護(hù)理，術(shù)后做好呼吸道管理，口腔、眼部及疼痛護(hù)理，防止創(chuàng)面出血及感染，預(yù)防腦脊液漏、顱內(nèi)感染及下肢靜脈血栓，可確保患者順利康復(fù)。