頸椎后縱韌帶骨化癥是造成頸椎病的常見病因。文獻報道，日本人群的發(fā)生率為6.3%[1]，其在亞洲人群發(fā)生率為0.4%～3.0%[2]。隨著對頸椎OPLL類型、發(fā)病機制及治療理念的認識不斷深入，手術(shù)技術(shù)的改進使后縱韌帶骨化癥的治療效果獲得明顯提高。針對頸椎0PLL的手術(shù)時機、手術(shù)方法做介紹。

1 臨床評估

1.1 神經(jīng)功能評估

通常頸椎后縱韌帶骨化的病程較長，若非因創(chuàng)傷致急性脊髓損傷，從出現(xiàn)癥狀到手術(shù)治療，經(jīng)歷較長時間。年輕患者預(yù)后好，因此建議對出現(xiàn)脊髓壓迫癥的患者早期手術(shù)[3]，盡管發(fā)病年齡較輕的患者（通?！?0歲），在術(shù)后早期即可出現(xiàn)較快的骨化進展，但骨化的進展并非與時間呈正相關(guān)[4]。研究認為對于脊髓癥狀較輕者，采取保守治療可獲得長期滿意的生活質(zhì)量；中度脊髓癥狀者（Nurick3～4級），手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于保守治療的效果；重度脊髓癥狀者（Nurick5級）最終生活質(zhì)量均較差，與治療方法無關(guān)，因此建議手術(shù)時機應(yīng)為Nurick分級達到5級之前，最佳手術(shù)時機為Nurick3～4級[5]。

1.2 影像學(xué)評估

頸椎X線側(cè)位片可以了解椎管矢狀徑、頸椎前凸曲度和是否存在后凸畸形及不穩(wěn)。通過側(cè)位X片，可以評價K線（kyphosis line，C2椎管中央至C7椎管中央的連線）與OPLL的關(guān)系。Fujiyioshi等認為當病灶超過K線，單獨后路手術(shù)則預(yù)后較差。但近期研究認為通過手術(shù)方式的改進K線并非入路的決定因素[6-7]。

頸椎CT軸位和矢狀位成像可以評估椎管內(nèi)占位面積（椎管占位率）、骨化物的形狀和位置。研究認為OPLL臨床表現(xiàn)與椎管狹窄率有密切關(guān)系，椎管狹窄率越大，臨床癥狀越重[8]。同時CT可以探查硬膜囊骨化，在CT橫斷面表現(xiàn)為“雙層征（double layer sign）”提示前路手術(shù)切除后縱韌帶過程中出現(xiàn)硬膜撕裂概率高[9]，此時行前路手術(shù)需謹慎。

MRI可以評估脊髓的壓迫程度和脊髓的狀態(tài)，對評估患者手術(shù)預(yù)后具有重要指導(dǎo)價值。由于長時間的壓迫，脊髓T2相高信號通常提示脊髓不可逆病理性變化，預(yù)兆手術(shù)減壓后神經(jīng)功能改善不佳。

3D打印技術(shù)，已成功應(yīng)用于輔助關(guān)節(jié)置換、脊柱置釘?shù)裙强祁I(lǐng)域[10-11]。3D打印模型有助于對頸椎骨化后縱韌帶骨贅特點進行觀察，并進行術(shù)前評估和模擬手術(shù)操作，對手術(shù)方式的選擇有一定的參考價值[12]。

2 手術(shù)方法及其優(yōu)缺點

2.1 前路手術(shù)

前路手術(shù)的優(yōu)勢：直接切除骨化病灶減壓，維持和重建頸椎生理弧度的效果優(yōu)于后路手術(shù)；前路手術(shù)可處理合并存在的疾病，如頸椎間盤突出等。前路手術(shù)的缺點是技術(shù)難度較大，對頸2節(jié)段的后縱韌帶骨化很難做到直接減壓，若需要減壓的椎體范圍在3個或以上時，術(shù)后容易出現(xiàn)吞咽困難，后期植骨塌陷、內(nèi)置物失敗率也會增大，再手術(shù)率均顯著增高。前路手術(shù)較后路手術(shù)更容易出現(xiàn)硬膜撕裂，為減少術(shù)中硬膜撕裂的發(fā)生率，采取“前方漂浮”（anterior floating method），游離骨化物周圍組織進行減壓，讓游離的后縱韌帶可以向前漂浮而不壓迫椎管[13]。但無論是直接切除骨化物還是“漂浮法”術(shù)中硬膜撕裂、脊髓損傷發(fā)生率為13%～15%[14]。史建剛等[15]介紹了一種通過去除椎體前部及椎間骨質(zhì)、安裝鈦板和椎間融合器、椎體兩側(cè)開槽使椎體骨化物復(fù)合體前移，達到脊髓和神經(jīng)根的直接減壓。

2.2 后路手術(shù)

后路手術(shù)的優(yōu)點是操作安全簡便，并發(fā)癥率相對較低。但因為是間接減壓，通過擴大椎管面積來緩解來自頸椎前方的壓迫。術(shù)后可能出現(xiàn)疾病進展，OPLL骨化物的生長速度在橫向和縱向分別可以達到每年0.40 mm及0.67 mm，故后路手術(shù)存在較高的再手術(shù)率。主要推薦后路椎板切除＋融合術(shù)應(yīng)作為治療頸椎OPLL的后路術(shù)式，其通過完整切除椎板以獲得椎管空間，后外側(cè)固定＋融合來重建脊柱的穩(wěn)定性，可擴張椎管面積達70%～80%[16]。椎板切除減壓融合內(nèi)固定術(shù)可部分糾正頸椎后凸曲度、使頸髓向后漂移，但發(fā)生頸5神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險也會增加。鄭博隆等[17]發(fā)表的一項關(guān)于455例多節(jié)段OPLL患者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，椎板切除＋融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后軸性痛在短期內(nèi)高于椎板成形術(shù)，長期兩者無明顯差異，術(shù)后C5神經(jīng)麻痹發(fā)生率高于椎板成形術(shù)，但患者均能在6個月內(nèi)恢復(fù)。

2.3 前后路聯(lián)合手術(shù)

對部分患者，需采取前后路聯(lián)合手術(shù)以達到減壓及重建頸椎穩(wěn)定性的目的。一種較為廣泛的前后路聯(lián)合概念分兩期手術(shù)，即在一期前路術(shù)后，因神經(jīng)癥狀惡化或者假關(guān)節(jié)形成，后期行后路手術(shù)治療，或者在后路手術(shù)后，因神經(jīng)癥狀改善不徹底或者惡化，后期行前路手術(shù)治療。

3 總結(jié)

雖然對疾病認識在不斷加深，影像學(xué)及3D打印技術(shù)也在不斷發(fā)展，但頸椎OPLL患者仍有較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。因此在制定頸椎OPLL的治療計劃時，應(yīng)熟悉其病史特點，充分了解患者臨床癥狀與體征、影像學(xué)檢查特征等，根據(jù)骨化物大小、類型，頸椎生理曲度的改變，結(jié)合手術(shù)醫(yī)生自身習(xí)慣和技術(shù)水平，合理制定手術(shù)方案，提高手術(shù)治療癥狀改善率和患者滿意率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。