徐海燕

（惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院，廣東惠州 516100）

病案管理屬于醫(yī)院管理工作中不可或缺的環(huán)節(jié)。病案管理服務(wù)質(zhì)量不僅與醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)設(shè)施的完善程度有關(guān)，而且可體現(xiàn)院內(nèi)相關(guān)工作人員專業(yè)水平及管理制度[1]。本次研究以2016年1月-2017年12月作為研究時(shí)間段，分別在時(shí)間段初期、末期各選擇與病案室有過接觸的醫(yī)護(hù)患共150例作為滿意度調(diào)查對(duì)象，院內(nèi)評(píng)估小組在時(shí)間段內(nèi)定期或不定期對(duì)病案信息管理質(zhì)量評(píng)分，分析滿意度及評(píng)分變化，獲得一定研究成果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2017年12月作為研究時(shí)間段，選擇在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中加強(qiáng)病案信息管理技術(shù)，分別在2016年1月、2017年12月隨機(jī)選擇與病案室有所接觸的醫(yī)、護(hù)、患各50例共150例，并將其作為滿意度調(diào)查對(duì)象，即對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組中，男29例，女21例，年齡20歲-83歲，平均年齡（43.74±11.49）歲；觀察組患者，男25例，女25例，年齡22歲-81歲，平均（44.52±10.95）歲。觀察組、對(duì)照組內(nèi)涉及醫(yī)護(hù)人員相同；其中醫(yī)生50例，男33例，女17例，年齡31歲-72歲，平均年齡（45.97±11.65）歲，工作年限3年-31年，平均年限（11.67±7.62）年；護(hù)士50例，均為女性，年齡23年-56歲，年齡平均（29.96±5.76）歲，工作年限1年-28年，平均工作年限（8.17±3.68）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究時(shí)間內(nèi)由分管院長(zhǎng)、部分臨床科室主任及護(hù)士長(zhǎng)共32例；男13例，女19例，年齡46歲-58歲，工作年限25年-35年，平均年限（28.96±4.45）年，構(gòu)成病案信息管理評(píng)估小組，評(píng)估小組在研究時(shí)間段無任何人員變動(dòng)。

1.2 方法

1.2.1 建立病案信息管理小組，病案室引入技術(shù)人才 在2015年底，本院由分管院長(zhǎng)牽頭、部分臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、病案室主任及副主任共同組成病案信息管理小組，定期舉辦小組例會(huì)，對(duì)目前院內(nèi)病案信息管理情況進(jìn)行綜合討論；引入技術(shù)人才，擴(kuò)充院內(nèi)病案室，保證病案室內(nèi)具有培訓(xùn)證書的專職編碼人員數(shù)量。

1.2.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，完善相關(guān)制度 通過參閱《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）等文獻(xiàn)，結(jié)合院內(nèi)實(shí)際情況，經(jīng)多次討論后，在梳理院內(nèi)病案管理相關(guān)制度后，完善院內(nèi)病案信息及管理相關(guān)制度，比如病案的書寫方法、質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，病歷自查與定期抽查制度，并由病案信息管理小組負(fù)責(zé)定期對(duì)抽查病歷及相應(yīng)病例進(jìn)行回訪[2]；按照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求所需，明確病案室職責(zé)，落實(shí)崗位責(zé)任制。院內(nèi)加強(qiáng)病案信息管理專門培訓(xùn)，并建立相應(yīng)考評(píng)機(jī)制，每年底考核加入當(dāng)年科技創(chuàng)新考核，考核內(nèi)容主要包括參與課題、發(fā)表論文等。

1.2.3 建立紙質(zhì)病歷及電子病歷雙軌道管理系統(tǒng) 本院仍未全面推行無紙化病歷管理系統(tǒng)，現(xiàn)已建立紙質(zhì)病歷與電子病歷雙軌道管理系統(tǒng)。電子病歷具有以下優(yōu)點(diǎn)：大量病歷儲(chǔ)存于數(shù)字媒介中，能夠節(jié)省大量空間，而且不用特意打理，比如除蟲、除塵等，便于長(zhǎng)時(shí)間大量保存；建立紙質(zhì)病歷與電子病歷雙軌道管理系統(tǒng)，需要并按信息管理系統(tǒng)小組從中協(xié)調(diào)，如遇到特殊情況，比如必須延遲一天交還病歷，可按照管理小組預(yù)先提出并制定的應(yīng)急預(yù)案完成雙方領(lǐng)導(dǎo)簽字、科主任保證等步驟，延遲歸檔時(shí)間不得超過3 d，而紙質(zhì)病歷則需在患者出院后24 h內(nèi)歸檔。

1.3 觀察指標(biāo) 研究觀察指標(biāo)包括醫(yī)護(hù)患3方各50例，共150例的滿意度，即在0分-10分選擇合適的數(shù)字代表病案信息管理服務(wù)的滿意度，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越好，統(tǒng)計(jì)≥6分滿意度；由病案信息管理小組負(fù)責(zé)定期或不定期檢查病案室病案信息管理質(zhì)量，從病案管理意識(shí)、病案管理的規(guī)范性、病案管理流程是否科學(xué)合理、電子病歷管理系統(tǒng)是否使用方案等項(xiàng)目入手，單項(xiàng)滿分25分，共100分，統(tǒng)計(jì)滿分并比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選擇SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組滿意率92.67%（139/150）顯著高于對(duì)照組的81.33%（122/150），數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.517,P=0.003）。2016年度定期或不定期共檢查136次，2017年度定期或不定期檢查145次；2017年度病案信息管理質(zhì)量評(píng)分（91.25±5.23）分顯著高于2016年度評(píng)分的（85.72±6.82）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.655,P=0.000）。

3 討論

隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作及相應(yīng)制度也在不斷完善中。而病案是診療經(jīng)過的記錄，病案信息管理系統(tǒng)的建立是規(guī)范病案、提高工作效率、強(qiáng)化信息的時(shí)效性及有效性的有效途徑。病案的書寫以及病案信息管理系統(tǒng)的建立在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中涉及較多條款，以“知情同意”為例。在臨床實(shí)際工作中，很多診療操作均需家屬在“知情同意”后簽署同意單，比如手術(shù)。而順利開展并完成手術(shù)治療，不僅醫(yī)護(hù)人員精湛的診療家屬及以及醫(yī)院內(nèi)完備的儀器或設(shè)備等，其不同操作還需輸入相應(yīng)的編碼。ICD-10編碼屬于醫(yī)院等級(jí)評(píng)審內(nèi)容，一方面可以用于追蹤患者在院內(nèi)的診療經(jīng)過，另一方面還體現(xiàn)院內(nèi)病案室及病案小組工作中的及時(shí)性，以及技術(shù)人員的專業(yè)性。本研究中，2016年初與2017年底滿意率比較，2017年度明顯更高（P＜0.05）；2017年病案管理評(píng)分顯著高于2016年度；同時(shí)在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，加強(qiáng)病案信息管理，有助于提高我院病理管理質(zhì)量，優(yōu)化管理流程，從而保障病案數(shù)據(jù)的安全性、完整性。