姚秀野，吳建敏，王伊敏

(樂清市第二人民醫(yī)院，浙江 樂清 325608)

血液凈化是在重癥監(jiān)護室中對危重病人進行搶救的重要手段，對于重癥胰腺炎、急性腎衰竭以及多臟器功能衰竭的患者具有針對性的治療優(yōu)勢[1]。但在臨床中常會由于各種因素導(dǎo)致血液凈化未能順利達到治療的目的導(dǎo)致非計劃性下機，影響患者治療的臨床效果。因此本文針對血液凈化患者非計劃性下機的影響因素進行分析，并提出相應(yīng)的質(zhì)控管理對策，現(xiàn)報道如下。

一、治療與方法

1.一般資料。抽取我院在2015年8月至2016年9月期間接受治療的急危重病人進行血液凈化治療267臺次(68例)，男性為39例，女性為29例，年齡最大為79歲，最小為35歲，平均年齡為(54.36±2.69)歲，其中，急性呼吸窘迫為16例、重癥胰腺炎為24例、感染性休克為19例、其他為9例。計劃治療的時間為24小時，其中有68臺次的治療時間為達到24小時，則為非計劃下機。

2.治療方法。采取臨時靜脈血液透析置管，其治療方法為連續(xù)性靜脈血液過濾，血流的速度根據(jù)患者體外的抗凝方法進行制定：若患者的血凝功能發(fā)生異常，則采取血液透析導(dǎo)管的動脈與靜脈相連接三通，并依靠輸液泵將枸櫞酸鈉從動脈三通部位輸入，并將補充鈣劑從微量泵部位控制到靜脈端輸入，保持血流的速度在180-200mL/min；若患者的血凝功能保持正常狀態(tài)，則采取肝素抗凝劑，在上機的半小時前靜推肝素首次劑量的負荷量，在治療過程中使用微量泵，泵入肝素維持，確保血流的速度在200-250mL/min[2]。

二、結(jié) 果

68臺次血液凈化非計劃下機的詳細發(fā)生情況：拉血不暢為24臺次，占35.29%；體外循環(huán)凝血為26臺次，占38.24%；操作人員操作不及時為18臺次，占26.47%。

三、討 論

1.血液凈化非計劃性下機的影響因素。非計劃性下機是指在臨床治療過程中出現(xiàn)未完成治療計劃，或治療時間常小于24小時而被迫下機的情況，嚴重影響患者的治療情況。在血液凈化患者中發(fā)生非計劃性下機的影響因素如下：(1)拉血不暢所致。由于血液透析導(dǎo)管血栓形成，且導(dǎo)管反復(fù)穿刺、導(dǎo)管分管不準(zhǔn)確以及導(dǎo)管留置時間較長會使血液透析的導(dǎo)管內(nèi)形成血栓；由于病人在入院時會出現(xiàn)躁動不安等不良情緒產(chǎn)生，在沒能保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)時血液透析導(dǎo)管會出現(xiàn)血管彎曲的現(xiàn)象，致使導(dǎo)管的開口貼壁，因此出現(xiàn)反復(fù)拉血不暢的現(xiàn)象；股靜脈血管的閉塞或畸形，血流量較少[3]。(2)體外循環(huán)凝血所致。操作人員在使用枸櫞酸鈉抗凝時，未能及時對濾器后鈣與體內(nèi)離子鈣的監(jiān)測，或未能對監(jiān)測的結(jié)果對枸櫞酸鈉與鈣劑的速度進行準(zhǔn)確的調(diào)整，使得在肝素抗凝時，未能對監(jiān)測的血凝功能與血凝功能的檢查準(zhǔn)確的調(diào)整在治療時使用肝素的泵入量。并且有部分操作人員在凈化工作時，既沒有多檢查結(jié)果進行查看，也沒有對監(jiān)測機器壓力的動態(tài)水平變化進行觀察，十二抗凝劑的泵入量保持在上機的水平狀態(tài)[4]。(3)報警處理操作不及時所致。操作護士在排班時未能安排幾名有經(jīng)驗的血液凈化操作護士，使得沒有經(jīng)驗的年輕操作護士對于報警的處理不到位，并且在對報警處理上缺乏經(jīng)驗；在培訓(xùn)血液凈化的操作方法時，培訓(xùn)老師常采取授課的方法，讓操作護士了解部分的理論知識后，卻很少對其培訓(xùn)實操的做法[5]。

2.血液凈化非計劃性下機的管理措施。(1)血液凈化非計劃下機后在導(dǎo)管的動靜脈處，采取脈沖的方式推注入生理鹽水，在肉眼未能發(fā)現(xiàn)管壁上有血液的產(chǎn)生時再注入肝素液封管。在48至72小時內(nèi)若沒有開始做血液凈化，應(yīng)該再進行次封管，在封管時使用注射器從動靜脈處抽取并注射在紗布上，觀察患者是否有血栓的形成。該做法不僅能抽取上次的肝素封管液，也能對此次肝素封管液的濃度進行有效的管理，若發(fā)現(xiàn)有血栓的形成，應(yīng)該及時加大對于肝素封管液的濃度。(2)應(yīng)該對濾器凝血指標(biāo)進行實時的檢測，通過對動脈壓、靜脈壓以及血流變化進行有效的觀察，在監(jiān)察時需要特別注意對于循環(huán)血凝的水平以與濾器進行觀察，觀察指標(biāo)包括濾器的黑條紋、血液的顏色、濾器的壓力以及管路中血液出現(xiàn)分層的現(xiàn)象，以此判斷濾器中凝血與血路管凝血的情況，并能及時對其采取有效的防御措施，例如，若壓力有進行性的增高表現(xiàn)，則應(yīng)加大對于抗凝劑的使用量，增加對于管路的清洗，減少濾器的凝血現(xiàn)象。(3)血液凈化是屬于實踐性較強的技術(shù)，因此在對操作護士進行培訓(xùn)理論知識的同時，還需要對其進行實操的培訓(xùn)，設(shè)置模擬報警的實操課程，讓其在處理報警工作時能提升其準(zhǔn)確性與速度。護士長在排班時應(yīng)該將血液凈化操作較為熟練的護士搭配一位年輕資歷淺的護士，使其能相互學(xué)習(xí)并更快的學(xué)會處理報警的方法。

綜上所述，血液凈化非計劃性下機的主要原因包括拉血不暢、體外循環(huán)凝血、報警處理操作不及時。針對該影響因素進行針對性的管理，能有效減少血液凈化非計劃性下機的發(fā)生率。

[參考文獻]

[1]蔣志華.連續(xù)血液凈化治療病人非計劃下機的原因分析與護理對策[J].全科護理,2015，13(29)：2939-2940.

[2]樊 蓉,孔 凌,鄒 華,等.降低連續(xù)性血液凈化體外循環(huán)凝血導(dǎo)致非計劃性下機發(fā)生率的實踐[J].中國護理管理,2015，15(4)：475-477.

[3]仲啟鳳,吳小梅,王秋靜,等.應(yīng)用前饋控制在預(yù)防血液透析患者非計劃性下機的臨床效果分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué),2017，2(1)：155-157.

[4]查麗玲,周 松,王 婧,等.ICU患者持續(xù)性腎臟替代治療非計劃性下機相關(guān)因素的研究[J].護理學(xué)雜志,2017，32(13)：31-34.

[5]李 蕓,張海燕,戴寧軍,等.血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管非計劃性拔管原因分析和護理對策[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2014，49(20)：2527-2529.