丁靜文，孫 華，李冬梅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 眼科 北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室， 北京 100730)

近年來，隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)在鼻眼相關(guān)疾病手術(shù)中的應(yīng)用和發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)(dacryocystorhinostomy, DCR)受到越來越多術(shù)者的推崇，取代傳統(tǒng)的外路DCR已經(jīng)成為一種趨勢。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻DCR的優(yōu)點在于創(chuàng)傷小反應(yīng)輕，皮膚無切口不影響外觀，避免因損傷內(nèi)眥韌帶和眼輪匝肌結(jié)構(gòu)而引起淚液泵功能異常，并且可同期處理鼻部病變[1]。然而，經(jīng)鼻DCR對術(shù)者的鼻科相關(guān)解剖知識和鼻內(nèi)鏡操作技術(shù)要求高，尤其對于眼科醫(yī)師來說學(xué)習(xí)曲線更長、難度更大[2]。目前，在眼科住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓(xùn)中，針對鼻眼相關(guān)交叉學(xué)科的教學(xué)相對薄弱， 探索一種能有效提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)技能、縮短學(xué)習(xí)曲線的教學(xué)方法具有重要的意義。在臨床和教學(xué)實踐中，北京同仁醫(yī)院眼整形科綜合運用多種教學(xué)方法，對以眼科醫(yī)師為主體的鼻內(nèi)鏡淚道手術(shù)的教學(xué)模式進(jìn)行了初步探索。

層遞式(step by step, SBS)教學(xué)法是指在教學(xué)過程中，根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)的不同階段和層次，采取逐層遞進(jìn)的教學(xué)方法，使教學(xué)的內(nèi)容和方式與學(xué)生的知識層次和學(xué)習(xí)需要同步協(xié)調(diào)，從而提高教學(xué)質(zhì)量的方法。結(jié)合到鼻內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)，以淚道疾病為中心，首先使學(xué)生從了解淚道疾病基本發(fā)病規(guī)律、病理生理、臨床特點及診治要領(lǐng)，進(jìn)一步掌握其手術(shù)指征，在總體上把握疾病的診療方向；其次在于熟悉鼻內(nèi)鏡相關(guān)解剖知識、培訓(xùn)鼻內(nèi)鏡手術(shù)技能，從而掌握疾病的治療手段；最后能從更高層次培養(yǎng)臨床科研思維方法，力求實現(xiàn)從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)上升到循證醫(yī)學(xué)直至精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的目標(biāo)[3]。

以SBS教學(xué)法為核心，在具體的基礎(chǔ)理論和臨床實踐教學(xué)中還需要合理應(yīng)用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法(lecture-based learning, LBL)、以問題為導(dǎo)向(problem-based learning, PBL)及以案例為導(dǎo)向(case-based learning, CBL)等多種教學(xué)法。LBL是以授課為主題，以教師為中心，通過教師系統(tǒng)細(xì)致的講解，使學(xué)生掌握大量知識的教學(xué)方法。雖然它存在無法避免的缺陷，但仍然是其他教學(xué)方法的基礎(chǔ)。PBL方法是先以問題引入，在帶教老師參與下學(xué)生通過小組討論的形式，首先引出問題然后通過解決問題而學(xué)習(xí)必要的知識，提高學(xué)生思維的積極性和主動性。CBL教學(xué)方法是讓教師引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)、探索以及解決問題，相互間密切溝通交流合作，有利于學(xué)生自主進(jìn)行臨床分析和決策，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維和臨床思維能力[4]。

1 把握手術(shù)指征

與傳統(tǒng)外路DCR相比，經(jīng)鼻DCR的手術(shù)適應(yīng)證更為寬泛，除了適用于單純鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎，還可應(yīng)用于外傷、腫瘤、放療和化療等原因?qū)е碌睦^發(fā)性鼻淚管阻塞病例。對于急性淚囊炎、淚道置管或外路DCR術(shù)后復(fù)發(fā)、合并相關(guān)鼻腔和(或)鼻竇病變，經(jīng)鼻DCR具有明顯的優(yōu)勢。術(shù)前應(yīng)做CT淚囊造影充分評估鼻腔情況，對于中鼻甲過度肥大、鼻中隔明顯偏曲、合并嚴(yán)重鼻竇炎或鼻息肉等病變，應(yīng)先轉(zhuǎn)鼻科相應(yīng)治療后再考慮DCR手術(shù)[1]。重點應(yīng)用PBL方法，讓學(xué)生分組討論分析病情，根據(jù)病史和術(shù)前檢查淚道沖洗和淚囊造影結(jié)果判斷淚道阻塞的部位和嚴(yán)重程度，制定合適的手術(shù)方案，包括采用哪種術(shù)式，是否需要同期置入人工淚管。

2 熟悉解剖結(jié)構(gòu)

鼻內(nèi)鏡下所涉及的范圍包括鼻腔、鼻竇、前中顱底、海綿竇和視神經(jīng)等重要的血管神經(jīng)，術(shù)中操作不當(dāng)極易導(dǎo)致鄰近器官組織損傷。鼻腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置深、解剖變異較大，因而增加了教學(xué)的難度。此外，由于內(nèi)鏡技術(shù)是經(jīng)監(jiān)視器上的圖像而非直視下的操作，而且內(nèi)鏡下所見結(jié)構(gòu)缺乏立體感覺，為一局部放大圖像，根據(jù)距離判斷解剖不易準(zhǔn)確。因此，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)的教學(xué)與傳統(tǒng)解剖教學(xué)有顯著不同[5- 6]。

內(nèi)鏡下所確立的解剖標(biāo)志和毗鄰關(guān)系最為重要，而且要善于結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查(主要是CT淚囊造影)對鼻腔解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行預(yù)測。在常規(guī)的鼻部解剖學(xué)習(xí)之外，還應(yīng)該增加與影像學(xué)對比的解剖知識的介紹，使學(xué)生能夠通過影像學(xué)對內(nèi)鏡下所見的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行預(yù)知。繼而通過手術(shù)示教的方式進(jìn)行內(nèi)鏡下解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)志的辨識(特別是淚囊的定位)，從而對影像學(xué)所預(yù)見的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行驗證[7]。這部分主要以LBL教學(xué)法為主，通過一系列的授課過程使得基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識能最大限度向臨床實踐工作進(jìn)行轉(zhuǎn)化。

3 熟練內(nèi)鏡操作

鼻內(nèi)鏡診斷治療系統(tǒng)包括鼻內(nèi)鏡、手術(shù)器械及影像記錄系統(tǒng)，掌握鼻內(nèi)鏡工作原理和手術(shù)操作規(guī)范以及相關(guān)的器械特點和性能是開展鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的基本要求。鼻內(nèi)鏡下如何持鏡、保持鏡身穩(wěn)定、鏡面清潔、術(shù)野清晰、雙手配合協(xié)調(diào)等基本技能是鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)必須掌握的要領(lǐng)，需要帶教老師精心指導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生反復(fù)練習(xí)。可以分為模擬訓(xùn)練、手術(shù)觀摩和臨床實踐3個過程，一定要遵循從易至難、循序漸進(jìn)的原則。

手術(shù)視頻及現(xiàn)場手術(shù)觀摩是學(xué)習(xí)的重要手段。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是在同一視野下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)者和參觀者能同時通過監(jiān)視器觀察手術(shù)過程，圖像清晰、視野寬廣、層次分明，學(xué)生可進(jìn)行形象化學(xué)習(xí)以加深記憶，彌補傳統(tǒng)教學(xué)的不足。用CBL情景教學(xué)方法，帶教老師引導(dǎo)鼓勵學(xué)生先對典型病例的臨床特點進(jìn)行總結(jié)分析，再結(jié)合CT淚囊造影結(jié)果預(yù)測手術(shù)操作的難度，并對鼻內(nèi)鏡手術(shù)步驟標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化分解再進(jìn)行教學(xué)[8]。學(xué)生通過反復(fù)觀摩經(jīng)典的手術(shù)視頻以對內(nèi)鏡下解剖和手術(shù)步驟有初步了解之后，進(jìn)而觀摩現(xiàn)場手術(shù)則可以由術(shù)者對手術(shù)的難點和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防處理進(jìn)行講解。學(xué)生經(jīng)過思考、體會，結(jié)合基本技能訓(xùn)練，再在老師指導(dǎo)和監(jiān)督下開始臨床實踐。最后將每個學(xué)生的手術(shù)進(jìn)行錄像，根據(jù)手術(shù)視頻講授手術(shù)操作的缺點和需要改進(jìn)之處，做到有的放矢。

在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，初學(xué)者普遍專注于手術(shù)技巧本身，而對圍手術(shù)期護(hù)理和術(shù)后隨訪不夠重視。例如，鼻內(nèi)鏡術(shù)后早期采取鼻部冷敷和抬高頭位的方法可緩解鼻腔出血或腫脹癥狀；正確應(yīng)用鼻部激素噴劑和鼻腔沖洗對于預(yù)防因吻合口黏連及瘢痕增生導(dǎo)致手術(shù)失敗十分重要；定期復(fù)查清除黏稠分泌物和結(jié)痂，及時處理肉芽瘢痕組織，保證吻合口開放。這些都需要醫(yī)生與患者和護(hù)士之間形成積極的互動，因而在教學(xué)內(nèi)容中相應(yīng)的增加了病房護(hù)理培訓(xùn)環(huán)節(jié)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用是提高淚道疾病診療水平的客觀要求，更是鼻眼交叉學(xué)科發(fā)展的必然趨勢。通過SBS模式為核心的綜合教學(xué)法提高教學(xué)質(zhì)量，使眼科醫(yī)師的鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作規(guī)范化和程序化，為實現(xiàn)淚道疾病的微創(chuàng)精準(zhǔn)治療打好基礎(chǔ)。

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