林 飛, 沈彩霞, 李夢(mèng)醒, 宛曉娜, 蔣恩社

(1. 河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院, 河南 開封, 475004; 2. 河南省腫瘤醫(yī)院 手術(shù)室, 河南 鄭州, 450008)

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是一種少見的主要由分化性的纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞構(gòu)成的中間型腫瘤，其發(fā)病年齡跨度較大，發(fā)生部位廣泛[1-5]。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)及免疫組織化學(xué)分析，手術(shù)切除是最有效和最根本的治療[6]。河南省腫瘤醫(yī)院2017年6月收治1例炎性肌纖維母細(xì)胞瘤患兒，經(jīng)及時(shí)手術(shù)救治及全身心的整體護(hù)理，患兒目前狀況良好，生活質(zhì)量提高，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，男，16歲，于2014年10月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿困難伴頻數(shù)增加癥狀，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超檢查提示腹腔占位，增強(qiáng)CT提示膀胱占位，診斷為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，未見全身轉(zhuǎn)移征象。遂至北京某醫(yī)院進(jìn)行了開放手術(shù)活檢術(shù)并膀胱造瘺術(shù)，進(jìn)行了2個(gè)周期的化療，未見腫瘤縮小跡象。后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化療2周期，在介入科行穿刺栓塞治療，期間一直口服中藥、阿帕替尼治療，效果差，因膀胱造瘺小便不利遂行右側(cè)腎臟穿刺造瘺術(shù)。為進(jìn)一步診治來(lái)本院就醫(yī)，在門診擬診斷為“腹腔炎性肌纖維母細(xì)胞瘤”收治入院?；颊咦曰疾∫詠?lái)，精神狀態(tài)、食欲及睡眠均較差，3年間體質(zhì)量減輕約30 kg，大便正常，小便經(jīng)右側(cè)腎臟穿刺瘺排出。入院后完善血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血糖、血型、離子、肝腎功能、輸血前五項(xiàng)等檢查，尿常規(guī)、心電圖、胸片、彩超等相關(guān)輔助檢查。術(shù)中探查見腫瘤占據(jù)盆腔，起源于膀胱與前列腺關(guān)系密切，不能區(qū)分，雙側(cè)輸尿管未侵犯，余周圍腸管粘連，遂行腹盆腔巨大腫瘤切除術(shù)加雙側(cè)輸尿管皮膚造瘺術(shù)。經(jīng)及時(shí)手術(shù)救治及全身心的整體護(hù)理，患者目前狀況良好，生活質(zhì)量提高。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

向患兒及家屬交代病情及手術(shù)治療內(nèi)容，針對(duì)該患兒進(jìn)行個(gè)體化地心理干預(yù)。根據(jù)患兒的具體表現(xiàn)采用換位思考的方式，切實(shí)感受到患兒的各種情緒，以誘導(dǎo)式的發(fā)問(wèn)鼓勵(lì)患兒進(jìn)行情感宣泄，該過(guò)程中護(hù)理人員扮演聽眾的角色，在傾聽的過(guò)程中鼓勵(lì)患兒發(fā)泄情緒，并逐一安慰患兒走出心理問(wèn)題，提高患兒的自我心理應(yīng)激能力。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

合理有效的術(shù)前備血有利于患者的治療與搶救[7]。由于患兒貧血加之體質(zhì)差，所以術(shù)前充分備血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾，探查見腫瘤占據(jù)盆腔，起源于膀胱，與前列腺關(guān)系密切，不能區(qū)分，雙側(cè)輸尿管未侵犯，余周圍腸管粘連，決定行腹盆腔巨大腫瘤切除術(shù)加雙側(cè)輸尿管皮膚造瘺術(shù)。該患兒體質(zhì)差，體質(zhì)量低于正常兒童，因此術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患兒皮膚，準(zhǔn)備充足體位墊，嚴(yán)格遵循體位擺放原則，定時(shí)緩解壓瘡好發(fā)部位的壓力，全面保護(hù)皮膚，防止皮膚損傷的發(fā)生。手術(shù)過(guò)程中兒科患者中的壓瘡發(fā)生率約為 0.47%～1.31%，患兒年齡>8歲和/或體質(zhì)量>35 kg，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>4 h，都是壓瘡高危人群[8]。因此做好預(yù)防皮膚損傷的工作非常重要。

2.3 術(shù)中護(hù)理

對(duì)手術(shù)室溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)，保持室溫22～24 ℃；必要時(shí)使用加溫毯。術(shù)中注意覆蓋，減少不必要的暴露，以37 ℃生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗。密切觀察患兒生命體征變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即處理。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 生命體征監(jiān)測(cè)： 術(shù)后訪視是對(duì)整體護(hù)理工作的延續(xù)，并根據(jù)患者的實(shí)際需求，提供最佳的護(hù)理服務(wù)[9]，同時(shí)可全面提高患者護(hù)理滿意度。查看患兒回病房后的生命體征記錄單，給予心電監(jiān)護(hù)，15～30 min監(jiān)測(cè)1次，平穩(wěn)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。因患兒腹腔腫物巨大，切除后腹內(nèi)壓驟降，應(yīng)密切觀察，尤其是血壓變化，一旦出現(xiàn)血壓下降、心率增快應(yīng)立即通知醫(yī)生。

2.4.2 疼痛護(hù)理： 由于患者對(duì)手術(shù)過(guò)程、術(shù)后切口護(hù)理、術(shù)后疼痛緩解方法等缺乏了解，因此會(huì)產(chǎn)生負(fù)面情緒，影響術(shù)后康復(fù)速度[10-11]，此患兒手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)疼痛的耐受力較差，給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入仍感疼痛不適無(wú)法耐受，后遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50 mg靜脈滴注，2次/d，持續(xù)2 d。

2.4.3 體位及飲食護(hù)理： 常規(guī)取平臥位，患兒清醒后，術(shù)后6 h保持半坐臥位。鼓勵(lì)患兒床上活動(dòng)雙下肢，早期活動(dòng)可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連，減少并發(fā)癥發(fā)生。首次下床活動(dòng)前先從抬高床頭開始，依次按照側(cè)臥位、坐位順序開始鍛煉，直至患兒能夠下床活動(dòng)，告知患兒在咳嗽或深呼吸運(yùn)動(dòng)前先按住切口，減少對(duì)縫線的牽拉，減輕傷口疼痛。術(shù)后飲食根據(jù)情況給予腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口正常進(jìn)食，可顯著改善患兒臨床預(yù)后。早期進(jìn)食有利于增加腸道血流量及術(shù)后體力的恢復(fù)，術(shù)后給予口香糖咀嚼，做假飼處理，以促使腸蠕動(dòng)。術(shù)后第3天，指導(dǎo)患兒食用流質(zhì)食物，每2 h給予100 mL，6次/d，并逐步過(guò)渡到半流質(zhì)食物[12]。觀察患兒自身耐受性及胃腸道反應(yīng)，逐步調(diào)整飲食。

2.4.4 嚴(yán)密觀察病情： 觀察有無(wú)吻合口瘺、突起腹痛或腹痛加重，及時(shí)給予干預(yù)。術(shù)后根據(jù)具體情況1～2 d換藥1次，觀察切口敷料，保持清潔、干燥，及時(shí)換藥。觀察體溫及局部有無(wú)紅、腫、熱、痛。

2.4.5 造口護(hù)理： 患兒造口周圍的皮膚護(hù)理也是護(hù)理工作的重點(diǎn)，教會(huì)家屬造口袋更換方法，便于出院后護(hù)理?；純耗壳案亻T及膀胱切除，腹部有3個(gè)造瘺口，排便、排尿都是通過(guò)造瘺口，患兒心理痛苦，術(shù)后早期在事實(shí)面前表現(xiàn)為依賴性，拒絕接受任何處理造口和排泄物的指導(dǎo)，全部依靠醫(yī)護(hù)人員或家屬，當(dāng)使用造口器材過(guò)程中出現(xiàn)漏氣、漏水情況時(shí)，患兒會(huì)產(chǎn)生失望情緒，認(rèn)為自己殘疾而不能做正常人，產(chǎn)生自卑心理，不愿與人溝通。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患兒進(jìn)行良好地溝通，在心理及生活上給予支持、幫助、關(guān)心和安慰。

2.5 健康指導(dǎo)

通過(guò)正確的心理干預(yù)，配合指導(dǎo)患兒的飲食和造口的護(hù)理，使患兒對(duì)病情更加了解，使其對(duì)今后的生活更加有信心。護(hù)理人員指導(dǎo)患兒對(duì)造口的護(hù)理以減少并發(fā)癥的發(fā)生，要根據(jù)患兒的一般情況選擇合適的語(yǔ)言，避免使用難懂的專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，使患兒在生活的中習(xí)慣人工肛門排便、排尿，消除消極的情緒，提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量。

3 討論

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤發(fā)病率低，腹腔炎性肌纖維母細(xì)胞瘤更為罕見[13]，病理診斷困難，臨床容易誤診，主要發(fā)生于兒童和青年人。目前針對(duì)腹腔炎性肌纖維母細(xì)胞瘤最基本的治療方法是手術(shù)，手術(shù)對(duì)患者是一種應(yīng)激性刺激，包括身體上創(chuàng)傷性刺激和心理反應(yīng)性刺激，術(shù)后患者生活習(xí)慣改變，對(duì)患者的身心都是一種巨大的創(chuàng)傷[14]。因此做好術(shù)后心理護(hù)理、造口護(hù)理、飲食指導(dǎo)等，對(duì)幫助患者渡過(guò)手術(shù)期及康復(fù)期，盡快適應(yīng)術(shù)后生活至關(guān)重要。傷口和造口的護(hù)理過(guò)程中，要不斷動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)更換合適的治療方案，通過(guò)綜合管理造口、傷口，以及全方面精心的護(hù)理，陪伴患者渡過(guò)困難期，使患者重建生活希望與自信，提高患者的生活質(zhì)量。

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