張鴻嬋，孔凌，呂桂蘭

(1．南京大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210093；2.南京總醫(yī)院 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，江蘇 南京210002)

跌倒預(yù)防是護(hù)理安全管理的重要組成部分。美國(guó)機(jī)構(gòu)安全聯(lián)合委員會(huì)明確指出，跌倒是護(hù)理質(zhì)量的核心指標(biāo)，也是一項(xiàng)敏感指標(biāo)[1]。血液透析(hemodialysis, HD)患者存在疾病及透析相關(guān)獨(dú)特因素，已成為跌倒的高發(fā)人群。Cook等研究[2]表明，加拿大的社區(qū)老年HD患者一年內(nèi)跌倒發(fā)生率高達(dá)27%。我國(guó)每年有20%的住院老年患者發(fā)生跌倒[3]。跌倒所致肢體殘疾和心理疾患嚴(yán)重影響HD患者生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。老年HD患者跌倒后一年死亡風(fēng)險(xiǎn)較無跌倒者增加60%[5]。然而目前國(guó)內(nèi)對(duì)于跌倒的研究集中在住院患者和社區(qū)，缺乏針對(duì)HD患者這一特殊群體的跌倒研究。本文總結(jié)歸納了國(guó)內(nèi)外HD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理干預(yù)方法，為HD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)管控提供參考。

1 評(píng)估HD患者跌倒的危險(xiǎn)因素

1.1 年齡相關(guān)因素 Cook等[6]對(duì)162名65歲以上的HD患者進(jìn)行了平均468天的跟蹤調(diào)查，其中47%發(fā)生了跌倒，平均1.6次/人/年，遠(yuǎn)高于非老年患者。老年患者多存在步態(tài)不穩(wěn)的特點(diǎn)，身體移動(dòng)能力、姿勢(shì)協(xié)調(diào)能力、肌力和平衡能力均存在下降趨勢(shì)；同時(shí)，聽覺、視覺損傷也會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)外周環(huán)境中跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的減弱[7]。

1.2 透析相關(guān)因素 透析相關(guān)性低血壓是透析過程中的常見并發(fā)癥，與體外循環(huán)、超濾過多等有關(guān)，患者可發(fā)生頭暈、四肢無力等癥狀從而引起跌倒。透析過程中容易引發(fā)跌倒的其他因素還有肌肉痙攣、失衡綜合癥、透析性腦病、透析相關(guān)性心律失常、透析后疲勞等。常年透析患者容易造成慢性腎臟病礦物質(zhì)骨代謝紊亂(chronic kidney disease-mineral bone disorder, CKD-MBD)、貧血等并發(fā)癥，也是跌倒的高危風(fēng)險(xiǎn)因素[8-10]。

1.3 環(huán)境因素 HD患者跌倒場(chǎng)所可分為醫(yī)院、家中和戶外。目前相關(guān)環(huán)境研究主要集中于透析中心，包括血透室布局不合理；病室、浴室、衛(wèi)生間缺少輔助設(shè)施；未及時(shí)使用防跌倒標(biāo)志；床上或床邊缺少輔助設(shè)施；病室拖鞋不夠防滑；體重秤高于地面等[11-13]。多個(gè)研究[14-15]表明，引起HD患者跌倒的主要環(huán)境因素為昏暗的燈光和濕滑的地板。此外，患者的居家環(huán)境、醫(yī)院與家庭往返途中的天氣、交通、公共設(shè)施等因素也對(duì)跌倒產(chǎn)生影響。

1.4 其他 慢性腎臟病常合并多種病癥。如糖尿病并發(fā)心血管病變會(huì)造成心肌缺血容易引發(fā)頭暈跌倒，此外微血管病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜病變也會(huì)引起視力損傷導(dǎo)致跌倒，周圍血管疾病容易造成運(yùn)動(dòng)障礙，高血壓則可能由于腦血管意外引發(fā)跌倒[16]。藥物因素與跌倒也存在相關(guān)性。Kutner[17]等研究發(fā)現(xiàn)，服用安眠藥易發(fā)生跌倒，與患者出現(xiàn)抑郁等心理問題引起失眠有關(guān)。同時(shí)，維生素D缺乏可影響患者下肢負(fù)重能力，進(jìn)而影響平衡[18]。衰弱和缺乏鍛煉對(duì)跌倒有間接影響。研究[17]表明，依據(jù)步行速度進(jìn)行衰弱程度評(píng)估時(shí)，78%的HD患者可被劃分為衰弱。而步行速度又與缺乏活動(dòng)和鍛煉有關(guān)[18]。其他因素還有跌倒史、缺乏相關(guān)知識(shí)宣教等。

2 HD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

2.1 HD患者特異性評(píng)估工具

2.1.1 HD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(dialysis fall risk index，DFRI)[18]DFRI量表是由日本國(guó)際醫(yī)療福祉大學(xué)、圣隸克里斯多佛看護(hù)大學(xué)、名古屋共立醫(yī)院和地方血透中心團(tuán)隊(duì)于2016年共同研發(fā)的專門應(yīng)用于評(píng)估HD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的量表。該量表共包含7個(gè)項(xiàng)目，分別為年齡≥80歲(1.5分)；血清C反應(yīng)蛋白>1.0 mg/ml(2.0分)；老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(geriatric nutritional risk index,GNRI)<91.2(0.5分)；簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估法(short physical performance battery, SPPB)測(cè)試(2.5分)；握力測(cè)試(1.5分)；透析中低血壓(1.5分)；關(guān)于跌倒的4個(gè)問答(過去一年間是否發(fā)生跌倒、步速的下降、使用輔助器械、意識(shí)到自己背部彎曲)(2.5分)。共計(jì)12分，得分越高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。DFRI量表納入了HD患者特異性指標(biāo)如HD患者營(yíng)養(yǎng)狀況和炎癥指標(biāo)、透析中低血壓等，使其更適宜應(yīng)用于HD患者。經(jīng)驗(yàn)證，該量表ROC曲線下面積為0.692，靈敏度0.67，顯示出較高的預(yù)測(cè)效度和靈敏度，但該量表目前尚未經(jīng)過大樣本驗(yàn)證，信效度有待于進(jìn)一步檢驗(yàn)。

2.1.2 弗吉尼亞大學(xué)跌倒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 該工具由Deaver等[19]弗吉尼亞大學(xué)護(hù)理專家團(tuán)隊(duì)于2013年研發(fā)，專門針對(duì)65歲以上透析患者。研究團(tuán)隊(duì)成員包括臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的腎科護(hù)理專家(certified nephrology nurse，CNN)及透析護(hù)理專家(certified dialysis nurse，CDN)。該評(píng)估工具包括兩部分，一是評(píng)估量表，包括藥物評(píng)估、病史評(píng)估和身體功能評(píng)估(視力、聽力、平衡力)。涵蓋透析相關(guān)因素如透析相關(guān)低血壓等。二是跌倒情況記錄單，內(nèi)容主要為最近有無發(fā)生跌倒、跌倒的時(shí)間、場(chǎng)所、原因、受傷情況、就醫(yī)情況、是否獨(dú)自一人等。研究者建議每年對(duì)HD患者進(jìn)行一次評(píng)估。該工具使用便捷、簡(jiǎn)單，投入使用6個(gè)月后護(hù)士反饋效果良好，但是該工具尚無大規(guī)模推廣使用，且缺乏信、效度的科學(xué)驗(yàn)證。

2.2 HD患者非特異性評(píng)估工具

2.2.1 Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(the Morse fall scale, MFS) 該量表是由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)Morse教授于1989年研制[20]。2007年，周君桂[21]等進(jìn)行漢化,漢化量表具有明確的可靠性和有效性，目前多用于評(píng)估住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。量表包括6個(gè)項(xiàng)目分別為：近3個(gè)月有無跌倒(25分)、 多于一個(gè)疾病診斷(15分)、步行需要幫助(15分)、接受藥物治療(20分)、步態(tài)/移動(dòng)(20分)、精神狀態(tài)(15分)?？偟梅衷?～24分為零跌倒危險(xiǎn)；25～45為低度跌倒危險(xiǎn)；>45分為高度跌倒危險(xiǎn)。肖雪春等[22]將其應(yīng)用于HD患者中，能夠篩查出跌倒風(fēng)險(xiǎn)的中、高?；颊?。該量表的特點(diǎn)是使用方便但不具備HD患者的特異性，因此不能完全代表HD患者。

2.2.2 改良平衡與步態(tài)量表(performance-oriented mobility assessment，POMA) POMA量表是由Tinetti在1986年首先報(bào)道[23]，包括平衡和步態(tài)兩部分測(cè)試，共計(jì)28分。其中平衡部分包含10個(gè)項(xiàng)目，滿分16分；步態(tài)測(cè)試包含8個(gè)項(xiàng)目，滿分12分。得分越高，說明平衡功能越好。該量表通過平衡和步態(tài)來評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)，以往多應(yīng)用于老年非透析人群，具有操作方便、不需要輔助工具的特點(diǎn)。2005年，瑞士學(xué)者Rossier[24]對(duì)原POMA量表進(jìn)行改良，刪去原量表中“旋轉(zhuǎn)360度后的行走穩(wěn)定性”一項(xiàng)，原因是該項(xiàng)目評(píng)估過于主觀，不同觀察者間評(píng)估差異較大；改良POMA量表包括平衡測(cè)試(9個(gè)條目包括坐位平衡、站立平衡、嘗試站立平衡等)和步態(tài)測(cè)試(7個(gè)條目包括起始步態(tài)、步長(zhǎng)和步高、對(duì)稱性等)，兩部分共計(jì)26分。評(píng)估由透析中心護(hù)士在患者測(cè)試當(dāng)日上機(jī)前進(jìn)行，5分鐘即可完成一次評(píng)估過程。大于21分提示患者能避免發(fā)生嚴(yán)重跌倒。Rossier等[24]首次將改良POMA量表應(yīng)用于HD患者中，測(cè)試其能否預(yù)測(cè)HD患者跌倒發(fā)生。然而研究結(jié)果[24]表明，雖然HD患者跌倒比未跌倒者得分低，但POMA得分不能作為HD患者跌倒的獨(dú)立預(yù)測(cè)工具，僅可起輔助評(píng)估作用。

2.2.3 基于可佩帶電子設(shè)備 利用智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)HD患者跌倒進(jìn)行評(píng)估和預(yù)防成為依托科技的一項(xiàng)新選擇。Lockhart等[25]采用一種綁于踝部的便攜式無侵入的步態(tài)測(cè)試工具TEMPO(technology-enabled medical precision observation)來評(píng)估HD患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，效果顯著。TEMPO是由弗吉尼亞大學(xué)的慣性實(shí)驗(yàn)室研發(fā)的一款無線身體傳感器網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，能夠在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)任何場(chǎng)所連續(xù)、非侵入性地提供精確的人體運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)經(jīng)分析計(jì)算能識(shí)別出跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)者。此外，Erken等[26]還采用一種Tetrax姿勢(shì)檢測(cè)裝置計(jì)算HD患者的跌倒指數(shù)。該裝置能夠精確監(jiān)測(cè)患者體位和平衡情況，佩戴5 min即可測(cè)量并計(jì)算。跌倒風(fēng)險(xiǎn)可根據(jù)跌倒指數(shù)(0～100%)劃分成不同層次，0～36%為低風(fēng)險(xiǎn)，37%～58%為中風(fēng)險(xiǎn)，58%～100%為高風(fēng)險(xiǎn)。利用電子設(shè)備進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的優(yōu)勢(shì)在于借助數(shù)字化評(píng)估使結(jié)論更加可靠。

2.2.4 其他 鑒于跌倒風(fēng)險(xiǎn)來自各個(gè)方面，各種評(píng)估方法的側(cè)重也有所不同。國(guó)外常用肌肉功能評(píng)估來間接反映跌倒風(fēng)險(xiǎn)，如簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估法(short physical performance battery，SPPB)、計(jì)時(shí)起走測(cè)試(timed up & go test，TUG)等[27-28]。此外，居家環(huán)境評(píng)估工具對(duì)預(yù)防HD患者跌倒也起著重要作用。

3 HD患者預(yù)防跌倒護(hù)理干預(yù)方法

3.1 重視并落實(shí)健康教育

3.1.1 建議患者堅(jiān)持鍛煉，必要時(shí)給予干預(yù) 研究[29]指出，適量鍛煉能促進(jìn)HD患者的健康水平，尤其可以改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力、身體機(jī)能和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，降低跌倒發(fā)生率。運(yùn)動(dòng)按時(shí)間段可分為透析期和透析間期。其中，透析期運(yùn)動(dòng)方式目前主要有腳踏車運(yùn)動(dòng)和瑜伽。透析過程中，護(hù)士要把握合適的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，一般為開始透析的前2 h；限定恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量，根據(jù)患者心肺耐受情況和臨床表現(xiàn)隨時(shí)增減，同時(shí)做好運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)[30-31]。透析間期運(yùn)動(dòng)旨在建立患者居家運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性，以團(tuán)隊(duì)化方式為主[32-33]。如Capitanini等[31]構(gòu)建了理想的團(tuán)隊(duì)化運(yùn)動(dòng)策略，團(tuán)隊(duì)成員包括血透護(hù)士、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生、腎臟病醫(yī)生、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家、理療師、營(yíng)養(yǎng)師等，運(yùn)動(dòng)計(jì)劃為每周2次，每次90分鐘(熱身和有氧運(yùn)動(dòng))。整個(gè)策略中護(hù)士與患者接觸最多，起到確?；颊咭?guī)律運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵作用。筆者建議，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者日常規(guī)律運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，必要時(shí)借助計(jì)步器、運(yùn)動(dòng)日記等對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)和督促。

3.1.2 指導(dǎo)患者進(jìn)行容量管理 HD患者的容量負(fù)荷增加與心血管并發(fā)癥密切關(guān)聯(lián)[34]，還會(huì)造成高血壓、認(rèn)知能力受損等危害[35],這些均為跌倒的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。HD患者液體攝入依從性直接影響透析間期的體重增長(zhǎng)，而體重增長(zhǎng)過多會(huì)引起容量超負(fù)荷[36]。目前增強(qiáng)患者液體攝入依從性的主要方式有透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)(interdialysis weight gain，IDWG)曲線圖、短信教育、電話隨訪、應(yīng)用程序(application，App)等，其中App的使用隨著信息技術(shù)的發(fā)展，其用途不斷擴(kuò)大[37]。筆者認(rèn)為，基于移動(dòng)醫(yī)療的健康教育模式的改革勢(shì)在必行。

3.1.3 加強(qiáng)CKD-MBD的防治與管理 CKD-MBD是HD患者中常出現(xiàn)的并發(fā)癥，它是一項(xiàng)廣義的臨床綜合征，常伴有鈣磷代謝、骨量、骨強(qiáng)度的異常以及心血管和其他軟組織的鈣化。研究[38]表明，CKD-MBD會(huì)增加HD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)和骨折發(fā)生機(jī)率，可能與磷酸鹽超載、氧化應(yīng)激增加、營(yíng)養(yǎng)不良以及肌肉減少有關(guān)?，F(xiàn)階段我國(guó)CKD-MBD 的防治現(xiàn)狀不容樂觀，應(yīng)當(dāng)引起血液凈化醫(yī)護(hù)人員高度重視[39]。筆者認(rèn)為，作為護(hù)士，最易行的防治辦法即對(duì)鈣磷代謝紊亂的患者進(jìn)行合理飲食、科學(xué)服藥的宣教，研究如何增強(qiáng)患者依從性。

3.1.4 其他 醫(yī)護(hù)人員無法參與患者的居家照顧，提高患者自我照護(hù)能力，能夠更有效的預(yù)防HD患者跌倒的發(fā)生。教育內(nèi)容可包括告知跌倒的危險(xiǎn)因素、提高識(shí)別居家環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)的能力、掌握透析后的正確做法及生活中穿防滑鞋等防跌倒常識(shí)[38]。

3.2 重視HD患者藥物管理 評(píng)估和調(diào)整用藥對(duì)HD患者具有重要意義。護(hù)士需要及時(shí)了解患者血壓、血糖情況并隨時(shí)調(diào)整用藥，防止患者出現(xiàn)低血壓、低血糖等現(xiàn)象。使用精神類藥物會(huì)大大增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)觀察，判斷患者是否需要調(diào)整服藥時(shí)間、服藥劑量以及是否需要停藥[40]，并及時(shí)反饋給醫(yī)生或向醫(yī)生提出建議。

3.3 明確工作職責(zé)，構(gòu)建跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理方案 從細(xì)節(jié)入手，制定規(guī)范化的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)和流程對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理具有重要意義。朱思珠等[12]采用建立?？苹A(yù)防小組、收集健康檔案、實(shí)施專科化預(yù)防措施的方法，制定出一套預(yù)防流程，包括上機(jī)前、透析中、下機(jī)后、透析間期對(duì)不同關(guān)注重點(diǎn)的評(píng)估和針對(duì)性干預(yù)。Heung等[14]對(duì)美國(guó)密歇根大學(xué)健康系統(tǒng)轄屬某社區(qū)血液透析中心患者進(jìn)行研究，采用根因分析法找出預(yù)防跌倒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)而制定干預(yù)計(jì)劃(健康教育+環(huán)境整改)，經(jīng)過21個(gè)月的追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后HD患者的跌倒事件顯著下降。筆者認(rèn)為，制定方案應(yīng)具體、可操作，使護(hù)士首先清楚工作范圍和要求，在此基礎(chǔ)上再根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。如血液透析結(jié)束后應(yīng)根據(jù)病情讓患者休息10～30 min，起床動(dòng)作緩慢，臥-坐-站-行逐步進(jìn)行體位改變，防止體位性低血壓致頭昏、跌倒[41]。

3.4 加強(qiáng)環(huán)境安全防范 確保病室環(huán)境安全，燈光充足，對(duì)于走廊潮濕地面需及時(shí)處理并放置防滑標(biāo)志能夠防止患者跌倒。Heung等[15]指出，使用與地面平齊的體重秤能避免患者在稱體重時(shí)跌倒；衛(wèi)生間和浴室是跌倒的好發(fā)場(chǎng)所，必要時(shí)應(yīng)在地面鋪防滑墊，虛弱患者需要有人攙扶洗浴或如廁。

4 小結(jié)

對(duì)HD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估要從識(shí)別高危因素入手，目前我國(guó)尚沒有本土化的HD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，筆者建議應(yīng)加快相關(guān)量表研發(fā)，或?qū)?guó)外已有量表進(jìn)行漢化。對(duì)于HD患者跌倒的護(hù)理干預(yù)主要有健康教育、藥物管理、制定方案、保證環(huán)境安全等方面，對(duì)此筆者建議干預(yù)時(shí)要注重多學(xué)科合作，健康教育可結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)，跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理須形成一套可執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)化流程。

【關(guān)鍵詞】 血液透析；跌倒； 評(píng)估 ；護(hù)理干預(yù)

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.16.011

【中圖分類號(hào)】 R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)16-0054-05