蘇豫囡, 張新艷, 高延征

(河南省人民醫(yī)院 脊柱脊髓外科, 河南 鄭州, 450003)

脊柱側(cè)彎是指脊柱的一個(gè)或數(shù)個(gè)椎體節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側(cè)方彎曲，形成一個(gè)帶有弧度的脊柱畸形，通常還伴有脊柱椎體的旋轉(zhuǎn)和矢狀面上后突或前突的增加或減少，是一種復(fù)雜的三維畸形[1]。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(AIS)是指在青少年期出現(xiàn)的原因不明且不并發(fā)其他器質(zhì)性病變的脊柱旋轉(zhuǎn)、彎曲疾病[2]，其發(fā)病率占脊柱側(cè)彎總發(fā)病率的80%左右，是一種嚴(yán)重影響青少年患者身心健康的疾病[3]。對(duì)于嚴(yán)重的AIS如果直接進(jìn)行手術(shù)不僅手術(shù)難度系數(shù)較大而且會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此近年來有專家學(xué)者提出了先通過牽引進(jìn)行矯正后再行手術(shù)的治療方法，取得了的良好效果。頭盆環(huán)牽引的原理就是通過安置頭環(huán)和盆環(huán)及四個(gè)連接棒，實(shí)現(xiàn)對(duì)全脊柱的牽引，為下一步手術(shù)截骨矯正重度脊柱后突、側(cè)后突打下基礎(chǔ)[4]。這種治療方法簡化了手術(shù)過程，增加了手術(shù)的安全性，已經(jīng)得到了越來越多專家的認(rèn)可，但是在患者頭盆環(huán)牽引過程中如果護(hù)理不當(dāng)，不僅會(huì)增加患者的痛苦，還可能造成感染、神經(jīng)受累等并發(fā)癥，甚至還會(huì)影響治療的效果，因此本研究將1例AIS患者頭盆環(huán)牽引治療的護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，15歲，以“發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎8年余”為主訴于2018年6月23日入院?；颊哂?年前無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)肩胛骨較左側(cè)高，脊柱側(cè)彎畸形，生理曲度消失，向右側(cè)側(cè)彎，脊柱活動(dòng)受限，四肢活動(dòng)略受限，雙上肢輕度屈曲攣縮畸形，四肢肌張力略高，四肢肌力4級(jí)，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射活躍，雙側(cè)膝、跟腱反射活躍，雙側(cè)征弱陽性。入院后査肺功能示：重度限制性肺通氣功能障礙，小氣道功能降低。CT顯示：經(jīng)胸椎以C7-T1為中心向左側(cè)彎曲，胸段以T7-9為中心向右側(cè)彎曲，腰段以L2-3為中心向左側(cè)彎曲并旋轉(zhuǎn)畸形，骨盆向右側(cè)傾斜。部分胸腰椎椎板及棘突骨皮質(zhì)走行欠自然。T1/2-T8/9及T12/L1、L1/2椎間隙狹窄。雙側(cè)多根肋骨走行欠自然，肋間隙變窄。完善相關(guān)檢查后患者于2018年6月29日在局麻下行脊柱側(cè)彎頭顱盆環(huán)固定牽引術(shù)，患者術(shù)前胸彎Cobbs角109°，腰彎Cobbs角60°，牽引速度應(yīng)先快后慢，最初每天3～5 mm，以后每天1～2 mm，最后不超過1 mm，持續(xù)2個(gè)月的牽引后，胸彎Cobbs角60°，腰彎Cobbs角40°，牽引效果較好且未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，現(xiàn)準(zhǔn)備進(jìn)行二期脊柱矯形手術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 做好人文關(guān)懷和心理護(hù)理

由于牽引治療時(shí)間相對(duì)較長，因此護(hù)理人員應(yīng)重視對(duì)患者進(jìn)行牽引全程的心理護(hù)理。牽引前，耐心講解有關(guān)頭盆環(huán)牽引的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，增加其對(duì)整個(gè)治療過程的了解，還可講解一些治療成功的案例來緩解患者及家屬緊張、焦慮的情緒。牽引中，護(hù)理人員應(yīng)多鼓勵(lì)患者并且重視家庭和同伴的支持作用[5]。AIS患者由于病程較長，且身體外觀大多瘦小畸形，易產(chǎn)生自卑、敏感的心理特征[6-7]，因此在治療過程中應(yīng)關(guān)注其情緒的變化，注意保護(hù)患者隱私，尊重并理解患者，多給予鼓勵(lì)和支持。家屬尤其是父母是青少年患者強(qiáng)大的精神支柱，因此家屬在照護(hù)患者時(shí)也應(yīng)積極樂觀以增強(qiáng)患者治療信心，以便更好地配合治療。

2.2 保持正確體位，預(yù)防壓瘡

患者在戴著頭盆環(huán)臥床時(shí)，由于受地心引力的影響頭盆環(huán)牽引使患者身體的受力點(diǎn)主要集中于背部4個(gè)鋼針支撐點(diǎn)處，增加了患者的疼痛程度和不舒適感，因此護(hù)理人員可囑患者頭高腳低位，在患者的頭部、背部、腰部三處放置海綿枕，避開鋼針部位，避免身體懸空以增加受力面積，保持軀體的平穩(wěn)性。同時(shí)應(yīng)使患者的身體保持在頭盆環(huán)的直線位置，保證患者身體在牽引力的軸線上。牽引手術(shù)當(dāng)天，每2 h為患者翻身1次，防止患者皮膚長期受壓。同時(shí)需預(yù)防骶尾部壓瘡，除定時(shí)翻身、按摩外，還可在其骶尾部貼減壓貼。該患者體質(zhì)消瘦骨隆突較明顯，因此還應(yīng)重視骨隆突處的保護(hù)，避免發(fā)生壓瘡。

2.3 做好牽引針眼處護(hù)理，預(yù)防感染

首先需使顱環(huán)釘和盆環(huán)釘處皮膚保持干燥、清潔，每日用絡(luò)合碘消毒2 次，防止感染。顱環(huán)釘是未做切口直接旋入，每日用絡(luò)合碘消毒2次后，在穿刺點(diǎn)可用紗布條纏繞1周，包扎固定好，每天更換。盆環(huán)釘處因切開皮膚1個(gè)小切口后旋入，每日消毒時(shí)需觀察有無滲血、滲液的發(fā)生，如有滲血、滲液等可適當(dāng)增加換藥次數(shù)，并用紗布包扎。

2.4 加強(qiáng)疼痛評(píng)估，重視疼痛護(hù)理

進(jìn)行頭盆環(huán)牽引治療的患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，且髂部疼痛程度明顯高于頭部疼痛，主要由兩方面原因引起，一方面是由于髂部的皮膚較薄，肌膚的張力較大加上切口的作用，所以疼痛感更強(qiáng)；另一方面，患者在下地活動(dòng)時(shí)，由于受腿部活動(dòng)的影響會(huì)摩擦髂部盆環(huán)釘，甚至?xí)霈F(xiàn)一定程度的移位。因此，患者在活動(dòng)時(shí)或活動(dòng)后會(huì)感覺髂部痛感增強(qiáng)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)患者的疼痛評(píng)估，傾聽患者的主訴，并結(jié)合疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)疼痛程度≥3分的患者，排除由于鋼針處松動(dòng)、移位的原因后，報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)進(jìn)行處理。對(duì)疼痛程度較輕的患者，應(yīng)采用非藥物治療的方式，如認(rèn)知行為療法、感官療法和健康教育。

2.5 加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善貧血及低蛋白血癥狀況

患者入院后檢查血紅蛋白(Hb)105 g/L，白蛋白30 g/L，前白蛋白154 mg/L，患者營養(yǎng)狀況不佳，伴有貧血和低蛋白血癥。這是因?yàn)榧怪问瓜鞴匍L期受壓，而引起食欲減退、消化不良等癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致消瘦、營養(yǎng)不良和貧血，不利于進(jìn)一步的治療。護(hù)理人員在患者行牽引術(shù)后應(yīng)向患者及家屬講解增加營養(yǎng)的重要性和必要性，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣幫助患者制定詳細(xì)的飲食計(jì)劃，術(shù)后當(dāng)天進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、稀飯等，待患者排氣后，增加蛋類、乳制品、骨湯、魚湯等攝入，患者胃口不佳時(shí)可囑其增加用餐次數(shù)，同時(shí)要注重患者維生素和粗纖維的補(bǔ)充，每餐定量進(jìn)食水果和蔬菜，根據(jù)季節(jié)和患者喜好進(jìn)行選擇，次日評(píng)估前一日患者進(jìn)食狀況，根據(jù)評(píng)估情況適當(dāng)調(diào)整進(jìn)食?；颊咴俅稳朐簭?fù)查時(shí)，Hb、血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)均較之前有所改善，達(dá)到可耐受手術(shù)水平。

2.6 加強(qiáng)病情觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生

頭盆環(huán)牽引的患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如舌神經(jīng)、迷走神經(jīng)、外展神經(jīng)受累以及臂叢神經(jīng)過度牽拉等，因此在進(jìn)行臨床觀察時(shí)需注意是否出現(xiàn)舌伸出困難、斜視、喝水嗆咳、惡心、嘔吐、吞咽困難、上肢麻木、放射性疼痛以及肌無力等癥狀，如若出現(xiàn)此類癥狀應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，查看原因，及時(shí)處理。此外，術(shù)后并發(fā)癥還包括肺部感染及泌尿道感染。該患者入院時(shí)肺功能檢查顯示為重度限制性肺通氣，因此術(shù)前護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行肺功能鍛煉，如腹式呼吸、有效咳嗽、排痰訓(xùn)練等，建議患者可進(jìn)行散步、吹氣球以增加肺活量，為術(shù)后呼吸功能鍛煉做好準(zhǔn)備[8]，必要時(shí)術(shù)后遵醫(yī)囑給予霧化吸入。術(shù)后留置尿管是引起泌尿道感染的主要因素，因此護(hù)理人員應(yīng)做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，每天2次進(jìn)行會(huì)陰擦洗，定時(shí)更換尿袋，觀察尿量、顏色和性質(zhì)。囑咐患者多飲水，每日2 000～3 000 mL。

2.7 做好健康宣教，加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理

患者在頭盆環(huán)術(shù)后1周遵醫(yī)囑可回家繼續(xù)進(jìn)行牽引，2個(gè)月后再次入院復(fù)查進(jìn)行手術(shù)，因此做好患者的健康宣教和出院后的延續(xù)護(hù)理十分重要。科室專門為患者制定了頭盆環(huán)術(shù)后的健康宣教手冊(cè)，以便患者及家屬隨身攜帶，主要內(nèi)容包括預(yù)防針眼處的感染、休息與活動(dòng)、營養(yǎng)支持(后附常見食物蛋白質(zhì)、脂肪等含量)、牽引裝置的檢查等，并且建立了微信服務(wù)平臺(tái)，以便患者出現(xiàn)任何問題時(shí)及時(shí)聯(lián)系護(hù)理人員，護(hù)理人員在微信平臺(tái)中為其進(jìn)行解答。該患者回家2個(gè)月期間未出現(xiàn)并發(fā)癥，且營養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)均有所改善，入院復(fù)查后顯示牽引效果良好。

3 討論

對(duì)于重度AIS患者通過頭盆環(huán)牽引結(jié)合手術(shù)治療的方式可以大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果，但也會(huì)因?yàn)橹委熤芷诘难娱L，而增加患者及家屬的心理壓力以及在牽引過程中出現(xiàn)一些并發(fā)癥。因此，護(hù)理人員應(yīng)做好患者頭盆環(huán)牽引期間的護(hù)理工作，重視人文關(guān)懷和心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己內(nèi)心真實(shí)的想法，引導(dǎo)其以積極樂觀的態(tài)度來面對(duì)治療，增強(qiáng)患者治療的信心。在做好牽引前、牽引后各項(xiàng)護(hù)理措施的同時(shí)，應(yīng)重視患者的延續(xù)護(hù)理，由于患者及家屬相關(guān)疾病知識(shí)的缺乏，護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為患者出院后提供及時(shí)的護(hù)理服務(wù)支持，在滿足患者需求的同時(shí)還可取得良好的治療效果。