黃小欽 任 怡 宋海慶 吉訓(xùn)明 王玉平

1 北京市腦卒中質(zhì)控中心的概況

質(zhì)控中心通過公開招標(biāo)和專家評(píng)審于2011年12月由北京市衛(wèi)計(jì)委正式批準(zhǔn)成立。主任單位為首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。質(zhì)控中心接受北京市衛(wèi)生計(jì)生委直接領(lǐng)導(dǎo)，具體執(zhí)行北京市衛(wèi)計(jì)委關(guān)于腦血管病質(zhì)量控制與改進(jìn)的要求，是協(xié)助北京市衛(wèi)計(jì)委對(duì)北京市的腦卒中診療工作進(jìn)行全面質(zhì)量管理和改進(jìn)的職能延伸機(jī)構(gòu)。目前納入質(zhì)控中心監(jiān)管范圍的醫(yī)院覆蓋了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、北京市衛(wèi)計(jì)委、部隊(duì)綜合性及?？漆t(yī)院67家，其中三甲醫(yī)院34家，二級(jí)醫(yī)院33家，城六區(qū)43家，遠(yuǎn)郊區(qū)醫(yī)院24家。

2 質(zhì)控中心的工作職責(zé)

質(zhì)控中心根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[1]和北京市衛(wèi)計(jì)委的《北京市醫(yī)療專業(yè)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心管理規(guī)定(2017年版)》[2]制定了工作職責(zé)，作為質(zhì)控體系的技術(shù)支持核心。以專家委員會(huì)為依托，承擔(dān)北京市腦卒中防治的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的制訂、技術(shù)培訓(xùn)、質(zhì)量控制與督導(dǎo)管理等職責(zé)。①建立腦卒中診療質(zhì)量管理體系，組建專家委員會(huì)。②制定腦卒中技術(shù)操作規(guī)范、質(zhì)量控制和改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)以及考核方案。③建立腦卒中的監(jiān)測(cè)信息數(shù)據(jù)平臺(tái)。④制定切合實(shí)際的工作計(jì)劃，定期召開專家委員會(huì)工作會(huì)議, 研討本市腦卒中質(zhì)控工作中存在的問題及解決方案，定期上報(bào)北京市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處。⑤每季度匯總各醫(yī)院上報(bào)的腦卒中診療數(shù)據(jù)，分析全市腦卒中質(zhì)量現(xiàn)狀及可能存在的問題。⑥定期組織專家對(duì)本市開展腦卒中診療工作的醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量督查、考核和評(píng)估，針對(duì)本市腦卒中診療的考評(píng)結(jié)果提出切實(shí)可行的改進(jìn)方案。⑦組織對(duì)腦卒中的從業(yè)人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。⑧掌握國(guó)內(nèi)外腦卒中診療的最新理論和技術(shù)研究，開展與腦卒中相關(guān)的學(xué)術(shù)交流和臨床科學(xué)研究。⑨對(duì)本市腦卒中質(zhì)量控制和改進(jìn)工作進(jìn)行年終總結(jié)，以書面形式上報(bào)北京市衛(wèi)計(jì)委。

3 質(zhì)控中心的管理模式

借鑒其他各專業(yè)質(zhì)控中心的做法和經(jīng)驗(yàn)[3-4]，我們建立了質(zhì)控中心的基本管理模式，建立適合北京市的腦卒中醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，健全北京市質(zhì)控中心-市級(jí)醫(yī)院-區(qū)縣醫(yī)院的三級(jí)質(zhì)控管理體系。

3.1 專家委員會(huì)以技術(shù)掌控腦卒中的診療質(zhì)量

質(zhì)控中心實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，由衛(wèi)生行政主管部門任命主任一名，制定并執(zhí)行專家委員會(huì)工作制度。

質(zhì)控中心成立專家委員會(huì)，確定質(zhì)控專家對(duì)腦卒中質(zhì)量控制的首要位置，以專家委員會(huì)為依托，承擔(dān)腦卒中診療質(zhì)量控制與改進(jìn)工作。專家委員會(huì)在質(zhì)控中心主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，每個(gè)季度至少召開專家委員會(huì)會(huì)議1次。專家委員49名，均為本市腦卒中專業(yè)學(xué)科帶頭人或技術(shù)骨干，在本市腦卒中領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)地位和威望，具備相應(yīng)的業(yè)務(wù)、管理水平，經(jīng)北京市衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)后頒發(fā)聘書。專家委員會(huì)承擔(dān)質(zhì)控中心的主要職責(zé)為：①制定腦卒中質(zhì)量控制和改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)及考核方案。②制定工作計(jì)劃，在質(zhì)控中心組織下對(duì)開展腦卒中診療的醫(yī)院專業(yè)科室進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)督、考核和評(píng)估并提出改進(jìn)方案。③對(duì)本市腦卒中專業(yè)質(zhì)量現(xiàn)狀提出改進(jìn)建議。④審議質(zhì)控中心年度總結(jié)。⑤參加對(duì)腦卒中專業(yè)人員的培訓(xùn)；⑥參加質(zhì)控中心的工作會(huì)議。

3．2 制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核方案和質(zhì)控管理體系

錢多多笑道：陳勝啊陳勝，拍馬屁也不找準(zhǔn)對(duì)象！在坐的都不是外人，就你稱我錢總，你我之間真那么生分嗎？先罰三杯！

質(zhì)控中心質(zhì)量監(jiān)管的基礎(chǔ)是制定行業(yè)公認(rèn)的質(zhì)量規(guī)范和操作規(guī)程[5]。因此，質(zhì)控中心參照國(guó)內(nèi)外腦卒中診療的相關(guān)指南、規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，先后制定了急性缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作的質(zhì)量控制指標(biāo)，包括《北京市腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制》、《腦卒中單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》以及《北京市急性腦卒中醫(yī)療救治技術(shù)方案》等一系列質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及考核方案，主要涉及腦卒中質(zhì)控體系指標(biāo)、腦卒中救治能力指標(biāo)、腦卒中急診及單病種管理指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。各級(jí)醫(yī)院按照北京市質(zhì)控中心質(zhì)控管理要求建立合理的腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與管理體系，保證各種制度規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)方案的落實(shí)。質(zhì)控醫(yī)院建立專門的腦卒中管理組織，包括成立腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)務(wù)科及科室腦卒中診療質(zhì)量控制小組組成的三級(jí)質(zhì)量控制體系，開展腦卒中診療監(jiān)測(cè)和管理，評(píng)估腦卒中質(zhì)控指標(biāo)，制定改進(jìn)建議與措施，定期質(zhì)控工作例會(huì)督促整改等。

3．3 建立腦卒中監(jiān)測(cè)信息平臺(tái)，宏觀掌控腦卒中診療數(shù)據(jù)

腦卒中數(shù)據(jù)是質(zhì)量控制最為重要的資料，是一切工作的基礎(chǔ)。在這方面，我們做了較為完善的布置和考慮。在上級(jí)衛(wèi)生行政部門支持下，建立了北京市腦卒中質(zhì)控中心網(wǎng)站，擴(kuò)大北京市腦卒中質(zhì)控的宣傳力度，并建立了腦卒中診療監(jiān)測(cè)信息數(shù)據(jù)庫(kù)。定期對(duì)質(zhì)控信息收集、匯總、分析與反饋。根據(jù)腦卒中質(zhì)控管理的關(guān)鍵性評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)與管理，完善質(zhì)控中心關(guān)于北京市急性缺血性卒中溶栓、腦出血、腦梗死信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，進(jìn)一步加強(qiáng)腦卒中質(zhì)控工作。利用直報(bào)系統(tǒng)得到的圖表數(shù)據(jù)進(jìn)行腦卒中質(zhì)量的科學(xué)化、精細(xì)化管理，更加精確地掌控北京市的腦卒中治療工作開展情況：針對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)提出建議，確保腦卒中醫(yī)療質(zhì)量安全[6]；通過發(fā)布有關(guān)質(zhì)控信息，為衛(wèi)生行政部門提供政策依據(jù)。

3．4 舉辦腦卒中診療質(zhì)控討論與改進(jìn)會(huì)

針對(duì)腦卒中診療質(zhì)控的兩個(gè)核心環(huán)節(jié)-腦卒中急救溶栓和腦梗死單病種管理問題，由質(zhì)控中心組織，每季度召集質(zhì)控專家委員進(jìn)行腦卒中診療工作問題討論與改進(jìn)會(huì)。會(huì)議內(nèi)容主要有兩方面：一是由指定的質(zhì)控醫(yī)院神經(jīng)科承辦，就本中心腦卒中溶栓流程及病例進(jìn)行分析，匯報(bào)本中心急救綠色通道建設(shè)、靜脈溶栓及腦梗死單病種管理情況。由專家委員會(huì)進(jìn)行討論，指出其急救流程及病例救治中的不足，提出今后加以改進(jìn)的措施，借此提高腦卒中診療尤其是腦卒中溶栓的平臺(tái)建設(shè)及診療技術(shù)水平。二是對(duì)本季度北京市腦卒中質(zhì)控，尤其實(shí)施腦卒中管理的關(guān)鍵性指標(biāo)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行討論，提出改進(jìn)意見，必要時(shí)上報(bào)市衛(wèi)計(jì)委，同時(shí)就相關(guān)學(xué)術(shù)進(jìn)展進(jìn)行學(xué)習(xí)交流，促進(jìn)學(xué)科前沿在腦卒中診療中的應(yīng)用。

3.6 開展質(zhì)控醫(yī)院的腦卒中診療技術(shù)指導(dǎo)

質(zhì)控中心不僅是衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處質(zhì)控管理職能的延伸，同時(shí)還承擔(dān)著腦卒中診療技術(shù)推廣及質(zhì)控管理。環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院管理工作以及技術(shù)工作對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的保證，它是醫(yī)院各個(gè)方面、各個(gè)環(huán)節(jié)工作質(zhì)量的綜合反映[7]。急性缺血性腦卒中溶栓是腦卒中救治中最重要的核心環(huán)節(jié)，是問題導(dǎo)向、全院協(xié)助、多學(xué)科聯(lián)動(dòng)的質(zhì)控重點(diǎn)，是提升醫(yī)院腦卒中救治能力以及管理水平的切入點(diǎn)[8]。因此，質(zhì)控中心通過開展“腦卒中診療質(zhì)量管理方法的運(yùn)用與評(píng)價(jià)項(xiàng)目”，推進(jìn)急救流程精益化管理，促進(jìn)各醫(yī)院探索建立多學(xué)科聯(lián)動(dòng)工作模式。質(zhì)控中心組織腦卒中質(zhì)控專家按計(jì)劃、有重點(diǎn)、針對(duì)性的進(jìn)行卒中綠色通道優(yōu)化管理及溶栓技術(shù)指導(dǎo)。接受指導(dǎo)的質(zhì)控醫(yī)院的主管部門、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、檢驗(yàn)科、影像科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科參與，運(yùn)用質(zhì)量管理工具(計(jì)劃-實(shí)施-檢查-行動(dòng)PDCA循環(huán)、時(shí)間追蹤法等)對(duì)腦卒中溶栓綠色通道的各環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理，找出關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)及問題，調(diào)整管理模式、制訂各部門規(guī)范、相應(yīng)的改進(jìn)措施、簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)、加強(qiáng)人員培訓(xùn)，建立有效、快速銜接的工作機(jī)制和工作流程，切實(shí)促進(jìn)腦卒中急救流程改進(jìn)、縮短救治時(shí)間、提高溶栓效率、降低腦卒中死亡率及致殘率，提高醫(yī)療質(zhì)量管理效果。

3.7 督導(dǎo)促進(jìn)腦卒中診療質(zhì)控執(zhí)行

質(zhì)量督查可以有效督促質(zhì)控工作的落實(shí)，促進(jìn)本專業(yè)技術(shù)進(jìn)步，并提供醫(yī)院間相互交流學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短。質(zhì)控中心至少每年組織1～2次，對(duì)全市開展腦卒中診療的各級(jí)醫(yī)院急診科、神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中診療工作進(jìn)行全面質(zhì)量督查。在督查前，結(jié)合前階段發(fā)現(xiàn)的問題調(diào)整督查重點(diǎn)，制定督查工作細(xì)則、統(tǒng)一內(nèi)容，便于督查時(shí)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，使結(jié)果更具有可比性。由質(zhì)控組長(zhǎng)、腦卒中質(zhì)控專家、護(hù)理質(zhì)控專家組成督查小組，檢查之前專家組進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保督查結(jié)果的客觀性、真實(shí)性。重點(diǎn)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科建立腦卒中診療質(zhì)量管理體系，開展腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進(jìn)工作，腦梗死處理的規(guī)范、流程、能力與質(zhì)量評(píng)價(jià)，急性腦梗死溶栓救治的規(guī)范流程、能力與質(zhì)量等方面進(jìn)行全面的現(xiàn)場(chǎng)督查。針對(duì)督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋至督查醫(yī)院，促進(jìn)各醫(yī)院主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，科室指定專人負(fù)責(zé)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與管理，制定規(guī)范有效的措施，幫助醫(yī)院建立“檢查—反饋—溯源—改進(jìn)—再檢查”的PDCA良性循環(huán)管理機(jī)制，切實(shí)提高腦卒中診療技術(shù)水平。

3．8 開展腦卒中專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流

質(zhì)控中心通過培訓(xùn)需求調(diào)研，制定培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流計(jì)劃，開展多種形式的專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)班，加強(qiáng)基層醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院及國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院在學(xué)術(shù)、質(zhì)量控制管理方面的交流和學(xué)習(xí)。利用北京市腦卒中質(zhì)控中心網(wǎng)站的便捷性和開放性，將培訓(xùn)課件、相關(guān)表格等資料掛網(wǎng)，加強(qiáng)與各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交流聯(lián)系。同時(shí)質(zhì)控中心以及各級(jí)質(zhì)控管理醫(yī)院，不定期組織專家進(jìn)行腦卒中指南、規(guī)范、專題的學(xué)術(shù)講座、學(xué)習(xí)班以及專業(yè)培訓(xùn)。培訓(xùn)對(duì)象主要為參與腦卒中診療工作的本市二、三級(jí)醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科和急診科的各級(jí)醫(yī)師、各級(jí)護(hù)理人員尤其是基層醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范和促進(jìn)北京市區(qū)二級(jí)及遠(yuǎn)郊區(qū)腦血管病臨床專科的建設(shè)與管理，進(jìn)一步提升基層醫(yī)院腦卒中專業(yè)人員的知識(shí)技能，提高醫(yī)療技術(shù)水平。

質(zhì)控中心還積極參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，掌握國(guó)內(nèi)外腦卒中診療及質(zhì)控的最新動(dòng)態(tài)。此外，質(zhì)控中心擴(kuò)大質(zhì)控的宣傳力度，組織省內(nèi)外的腦卒中中心建設(shè)交流參觀，以促進(jìn)不同層級(jí)卒中中心的綠色通道、遠(yuǎn)程會(huì)診中心、卒中單元建設(shè)等方面經(jīng)驗(yàn)推廣。

4 質(zhì)控中心的質(zhì)控管理成效

4.1 衛(wèi)生行政部門能夠及時(shí)了解本專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀和制定政策

通過腦卒中數(shù)據(jù)收集和匯總， 我們對(duì)北京市各醫(yī)院開展腦卒中的病例數(shù)量和質(zhì)量有了初步的了解。將匯總后上報(bào)市衛(wèi)計(jì)委，衛(wèi)生行政部門可以及時(shí)準(zhǔn)確的了解目前北京市各醫(yī)院開展腦卒中診療的現(xiàn)狀，為行政主管部門決策提供依據(jù)。正是通過前期的腦卒中數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，基于多方調(diào)研及分析，北京市衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合腦卒中質(zhì)控中心發(fā)布北京地區(qū)“腦卒中急救地圖”，形成覆蓋全市的腦卒中快速救治的便捷網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，并布局實(shí)施院前 “心腦綠色通道APP”項(xiàng)目建設(shè)，進(jìn)一步提升了質(zhì)控工作的信息化監(jiān)測(cè)平臺(tái)作用。

4.2 逐步完善腦卒中質(zhì)量體系，通過質(zhì)控督查促進(jìn)了腦卒中診療技術(shù)的提高

質(zhì)控中心在腦卒中的管理制度建設(shè)、人員規(guī)范化管理、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步各個(gè)方面都可以發(fā)揮積極的作用。隨著醫(yī)院管理層對(duì)腦卒中質(zhì)量管理意識(shí)加強(qiáng)，逐步建立健全了腦卒中質(zhì)量保障體系，更注重腦卒中診療制度的落實(shí)，腦卒中管理更加規(guī)范。我們每年對(duì)各醫(yī)院進(jìn)行腦卒中質(zhì)量督查，同時(shí)定期數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)匯總分析提交專家委員會(huì)討論。通過這兩種方式，將目前腦卒中工作中存在的問題反饋至醫(yī)院醫(yī)政部門及神經(jīng)科，促使醫(yī)院加強(qiáng)建立腦卒中質(zhì)量體系，而且督促各醫(yī)院不斷改進(jìn)改腦卒中診療的管理方法，及時(shí)安排有關(guān)醫(yī)師參加培訓(xùn)，提高腦卒中診療安全和質(zhì)量。通過這幾年的數(shù)據(jù)也可以看出，北京市腦卒中診療數(shù)量、質(zhì)量都在逐年提高。

5 問題與建議

5．1 質(zhì)量監(jiān)控意識(shí)不強(qiáng)、質(zhì)量環(huán)節(jié)管理不到位

雖然國(guó)家和各地衛(wèi)生行政部門都制定了相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，目前尚缺乏統(tǒng)一具體的科學(xué)管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，而且缺少行之有效的管理手段，從而使得部分醫(yī)療質(zhì)量控制工作流于形式，而科室領(lǐng)導(dǎo)主抓不嚴(yán)，腦卒中質(zhì)控工作并未作為重點(diǎn)發(fā)展專業(yè)。各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)高度重視質(zhì)控中心的建設(shè)，除了搭建組織，還在政策及資金上給予支持；醫(yī)院行政部門對(duì)科室給予大力支持和監(jiān)督；科室要嚴(yán)格整體規(guī)劃腦卒中質(zhì)控管理的組織、建設(shè)、監(jiān)督、改進(jìn)工作。

5．2 腦卒中質(zhì)控管理缺乏持續(xù)改進(jìn)動(dòng)力

督導(dǎo)檢查促進(jìn)開展頻度不夠，加上各醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科缺乏專人負(fù)責(zé)質(zhì)控、往往增加質(zhì)控管理的難度，不能保證質(zhì)控工作常態(tài)化。由于各醫(yī)院發(fā)展水平差異，對(duì)于不同層級(jí)醫(yī)院的腦卒中需要考慮評(píng)估指標(biāo)以及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的不同，增加了腦卒中質(zhì)控工作持續(xù)開展的難度?？稍谛l(wèi)生行政部門的監(jiān)督下公布腦卒中診療督查結(jié)果、質(zhì)控考核排名與醫(yī)院評(píng)級(jí)、工作績(jī)效等指標(biāo)掛鉤，這樣在衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督下，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，有利于保障質(zhì)控和改進(jìn)工作的開展。

5.3 繼續(xù)完善質(zhì)量控制中心信息化建設(shè)

建立和加強(qiáng)質(zhì)控信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，逐步完善質(zhì)控信息直報(bào)工作制度，指定專人負(fù)責(zé)；質(zhì)控中心將信息化數(shù)據(jù)庫(kù)作為質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)的基礎(chǔ)部分，為醫(yī)院評(píng)審及評(píng)價(jià)提供監(jiān)控結(jié)果數(shù)據(jù)；將信息報(bào)送的及時(shí)性、完整性和安全性作為醫(yī)院腦卒中診療醫(yī)療質(zhì)量控制的重要指標(biāo)，以信息化手段加強(qiáng)北京市腦卒中質(zhì)控行政管理和專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，提高腦卒中質(zhì)控管理的水平。