管細紅 徐勇飛 王羨欠 霍亞南

1 前言

據(jù)國家衛(wèi)生計生委提供的數(shù)據(jù)，目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大中城市，20%在農(nóng)村，城市中的30%又集中在較大的醫(yī)院。這種失衡不僅表現(xiàn)為城鄉(xiāng)醫(yī)療資源占有的巨大差距，也表現(xiàn)在城市醫(yī)療資源的分布也不合理。醫(yī)療資源分配的不合理，必然造成基層居民“看病難”、“看病貴”和“人才流失”等一系列問題。新醫(yī)改方案明確提出，要充分利用遠程會診系統(tǒng)提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力，方便基層群眾看病就醫(yī)，緩解看病難的問題。2015年十二屆全國人大三次會議上，李克強總理于政府工作報告中首次提出“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念。國務(wù)院《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》指出，要積極應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和云計算等信息化技術(shù)轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)模式，惠及老百姓的健康服務(wù)需要。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式將有助于推進分級診療、區(qū)域醫(yī)學(xué)中心、社區(qū)養(yǎng)老和健康教育等醫(yī)療模式的變革?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”主要分為醫(yī)療機構(gòu)間遠程醫(yī)療和面向大眾的健康服務(wù)[1-2]。

2011年，江西省衛(wèi)生計生委啟動遠程醫(yī)療試點項目建設(shè)工作，提出建設(shè)以江西省人民醫(yī)院等3所省級醫(yī)院為核心，連接80家縣級醫(yī)院的遠程會診系統(tǒng)。在江西省衛(wèi)計委的大力支持和幫助下，江西省人民醫(yī)院于2016年建立省內(nèi)首個省級遠程會診中心。2017年，《江西省遠程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2017-2020年)》再次明確了建設(shè)依托若干省直醫(yī)院的高端遠程醫(yī)療系統(tǒng)和覆蓋80所縣級綜合醫(yī)院的基層遠程醫(yī)療系統(tǒng),逐步建成覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)的四級遠程醫(yī)療系統(tǒng)，開展遠程醫(yī)療活動，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射力，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段在分級診療中的作用，緩解“群眾看病難、看病貴問題”的要求[3]。

鑒于此，江西省人民醫(yī)院探索建立以遠程會診中心為主體，80家縣級醫(yī)院(項目建設(shè)單位)及醫(yī)聯(lián)體合作單位為依托，在平臺實現(xiàn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、組織管理等方面進行實踐，探索互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療新的服務(wù)模式，展現(xiàn)出區(qū)域協(xié)同互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療更加廣闊的應(yīng)用前景。

2 具體做法

根據(jù)深化醫(yī)改和公立醫(yī)院改革工作安排，遠程會診中心積極制定工作制度和實施方案，大力幫扶基層醫(yī)院開展遠程醫(yī)療活動，有效改善了群眾就醫(yī)等待、診療、費用體驗。主要做法如下：

2.1 高度重視、加強領(lǐng)導(dǎo)，科學(xué)制定工作制度

根據(jù)深化醫(yī)改和公立醫(yī)院改革工作安排，2016年上半年，在省衛(wèi)生計生委的幫助與支持下，我院積極籌備建立了江西省首個遠程會診中心。為建立遠程會診管理運行的長效機制，建立遠程會診專家?guī)?，制定《江西省人民醫(yī)院遠程會診工作制度(試行)》，對遠程會診對象、遠程會診分類、遠程會診流程、遠程會診管理、遠程會診責(zé)任認(rèn)定等作出具體規(guī)定，為下一步全省范圍內(nèi)推進遠程醫(yī)療服務(wù)進行了有益探索，積累了寶貴經(jīng)驗。

2.2 明確目標(biāo)、注重實效，推動遠程醫(yī)療進程

為充分發(fā)揮遠程會診系統(tǒng)作用，推動醫(yī)院與縣級醫(yī)院開展遠程醫(yī)療活動，在做好遠程醫(yī)療會診的基礎(chǔ)上，江西省人民醫(yī)院積極拓寬遠程服務(wù)項目，升級遠程醫(yī)療管理系統(tǒng)，增設(shè)護理會診功能，不斷完善遠程會診平臺建設(shè)。兩次下發(fā)《關(guān)于邀請與我院遠程會診實現(xiàn)對接的函》，積極邀請醫(yī)聯(lián)體成員單位及其他市縣人民醫(yī)院與我院遠程會診系統(tǒng)對接。2016年5月14日，我院與興國縣人民醫(yī)院簽署遠程會診協(xié)議并開展首例遠程視頻會診，標(biāo)志著遠程會診中心正式在省內(nèi)開展遠程醫(yī)療服務(wù)工作。2017年3月10日，與中日友好醫(yī)院成功開展首例遠程視頻會診，讓江西群眾足不出戶享受北京優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。2017年8月11日，與修水縣第一人民醫(yī)院成功開展了首例遠程護理會診，也是江西省首例遠程護理會診。

2.3 認(rèn)真規(guī)劃、積極探索，拓展遠程服務(wù)項目

為提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，醫(yī)院積極開展遠程手術(shù)示教、遠程學(xué)術(shù)交流等遠程醫(yī)療教學(xué)活動。2016年6月，心內(nèi)二科借助遠程網(wǎng)絡(luò)直播平臺成功開展第三屆中國中部復(fù)雜冠脈治療研討會暨第八屆贛江心血管疾病論壇，通過現(xiàn)場直播手術(shù)，為與會的同仁帶去復(fù)雜冠脈介入手術(shù)的全方位展示，讓沒有到場的業(yè)界也可以在線觀摩。2016年8月初，神經(jīng)內(nèi)科以遠程網(wǎng)絡(luò)為依托成功舉辦“江西省神經(jīng)內(nèi)科網(wǎng)絡(luò)沙龍”第一次學(xué)術(shù)交流會，全省共有28家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科同行通過該平臺進行了深入的學(xué)術(shù)交流。2017年3月，我院消化內(nèi)科聯(lián)合浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院及鄭州中心醫(yī)院成功舉辦GERD先鋒—食管疾病遠程病例討論會議(南昌分會場)，全國多家消化科醫(yī)生參會。2017年10月18日，遠程教學(xué)大課堂正式開課。

2.4 加強宣傳、積極引導(dǎo)，營造良好輿論氛圍

通過網(wǎng)站、微信等媒介廣泛宣傳遠程醫(yī)療服務(wù)工作的重要意義和有關(guān)政策措施，努力營造有利于推進遠程醫(yī)療服務(wù)工作的良好輿論氛圍。2016年6月在省衛(wèi)計委信息中心召開的全省遠程醫(yī)療高峰論壇上向全省市、縣醫(yī)院介紹、推廣江西省人民醫(yī)院遠程會診工作。2016年9月，60多名來自全國各地參加中國基層醫(yī)院院長沙龍的院長和專家學(xué)者在修水現(xiàn)場觀摩了江西省人民醫(yī)院與修水縣人民醫(yī)院的遠程會診實況。2017年7月，參加全省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)場會的170余名代表在江西省人民醫(yī)院遠程會診中心現(xiàn)場觀摩與基層醫(yī)院的實時遠程會診。

3 實施效果

為充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)提高醫(yī)療服務(wù)能力，使醫(yī)學(xué)資源、專家資源、技術(shù)設(shè)備資源充分共享，推進分級診療，2016年我院建立了江西省首個遠程醫(yī)療會診中心，實現(xiàn)了“縣級—省級—國家級”三級診療，上可與解放軍總醫(yī)院、中日友好醫(yī)院等國內(nèi)知名醫(yī)院對接，下可與永新、修水、興國、武寧、萬年等縣市基層醫(yī)院對接，開展遠程會診(醫(yī)療、護理)、影像會診和遠程病理診斷等服務(wù)項目。截至2017年底，已經(jīng)完成近150例疑難病例遠程會診，2000余例遠程病理診斷，有效緩解了“看病難、看病貴”等問題，讓老百姓更為感受醫(yī)改帶來的實惠。實施效果主要體現(xiàn)在以下四方面：

3.1 滿足了病人特別是邊遠地區(qū)病人的醫(yī)療服務(wù)需求

建立遠程醫(yī)療會診平臺，“面對面”會診打破了地域和時間的限制，為患者節(jié)省看病時間的同時更為患者帶來極大的便利。特別是偏遠地區(qū)的患者，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)，就能夠通過遠程會診系統(tǒng)享受到省級專家甚至北上廣大醫(yī)院知名專家的高質(zhì)量服務(wù)，既節(jié)省了大筆就醫(yī)費用，又免受了往返奔波之苦,優(yōu)化配置了醫(yī)療衛(wèi)生資源,滿足了家庭和個人多層次、多樣化的健康醫(yī)療服務(wù)需求[4]。

3.2 提高了基層醫(yī)療服務(wù)能力和水平

遠程醫(yī)療具有方便、快捷、有效等優(yōu)勢，不僅讓邊遠地區(qū)的病人獲得了更加便捷的醫(yī)療幫助，同時也在一定程度上改善了醫(yī)學(xué)資源分布不均的現(xiàn)狀，提高了基層醫(yī)療服務(wù)的工作效率、能力和水平[5-6]。

3.3 提高了醫(yī)院的影響力和輻射力

2017年3月，江西省人民醫(yī)院組建了全省最大的醫(yī)聯(lián)體，目前醫(yī)聯(lián)體合作單位達到80家。該院以推進遠程醫(yī)療為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主要措施，增強醫(yī)聯(lián)體單位間的粘度，擴大相互合作力度，使醫(yī)學(xué)資源、專家資源、技術(shù)設(shè)備資源充分共享，創(chuàng)造符合江西省情的醫(yī)聯(lián)體新模式，同時極大地提高了醫(yī)院輻射力。

3.4 提升了專科護理水平

遠程護理的實施，開辟了護理實踐新領(lǐng)地，提高了?？谱o理水平。?？谱o士通過遠程設(shè)備將他們豐富的臨床知識和實踐經(jīng)驗用在遠程護理，既提高了護士的工作成就感與滿意度，又提高了慢性病病人的疾病管理能力和自我照顧能力。

4 主要亮點和經(jīng)驗

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時代，江西省人民醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展模式，大力推行遠程醫(yī)療服務(wù)，架起了一條“縣級—省級—國家級”三級診療高速通道，主要亮點和經(jīng)驗體現(xiàn)在以下三方面。

4.1 率先開展遠程護理會診

江西省人民醫(yī)院積極拓寬遠程服務(wù)項目，升級遠程醫(yī)療管理系統(tǒng)，增設(shè)護理會診功能，開通糖尿病、靜脈輸液治療、重癥以及傷口造口四個護理專科會診，積極探索開展遠程護理會診。2017年8月11日，江西省人民醫(yī)院與修水縣第一人民醫(yī)院成功開展了首例遠程護理會診，也是我省首例遠程護理會診。此次遠程護理會診贏得了基層群眾和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可和贊許。

4.2 積極拓展遠程服務(wù)項目

為切實改善群眾就醫(yī)體驗，滿足人民日常提高的健康需求，江西省人民醫(yī)院積極拓展遠程服務(wù)項目。該院先后開展了臨床交互式會診、多學(xué)科會診、遠程手術(shù)示教、遠程大課堂等服務(wù)，極大方便了基層病人，切實提高了基層醫(yī)療服務(wù)能力和水平。

4.3 讓患者看病享受“同城待遇”

積極與解放軍總醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院等國內(nèi)知名醫(yī)院對接，讓江西老百姓“足不出戶”就可享受北京優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)“同城化”待遇。

5 問題和建議

雖然我院在遠程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展上做了大量工作，也取得了一些成效，但與發(fā)達省份相比仍有較大的提升空間，比如遠程預(yù)約、遠程監(jiān)護和遠程信息共享等遠程醫(yī)療活動由于各種原因暫未開展。另外，現(xiàn)階段我國遠程醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、收費標(biāo)準(zhǔn)等方面均有待于健全。目前各家醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備、信息系統(tǒng)不兼容導(dǎo)致醫(yī)療信息不能共享，短時期無法實現(xiàn)區(qū)域遠程醫(yī)療單位相互開放、信息交換[7]。而醫(yī)務(wù)人員的積極性不夠高則是影響遠程醫(yī)療長久發(fā)展的重要因素。針對目前現(xiàn)狀與問題，提出以下建議[8-10]：

5.1 深度整合地區(qū)醫(yī)療資源，探討新型運營模式

我國醫(yī)療資源總體分布極不均衡，主要醫(yī)療資源集中在大型城市，發(fā)展遠程醫(yī)療服務(wù)目的是在一個區(qū)域范圍內(nèi)建設(shè)一個以衛(wèi)生行政管理部門為核心，覆蓋區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，形成一體化、安全高效的醫(yī)療服務(wù)平臺。建立符合我省實際情況的遠程醫(yī)療服務(wù)運營模式，形成以龍頭醫(yī)院為核心，向四周輻射的模式，從區(qū)域信息系統(tǒng)平臺建設(shè)搭建人手，最終實現(xiàn)省市縣鄉(xiāng)四級遠程醫(yī)療服務(wù)體系全覆蓋。在此基礎(chǔ)上探討建立與縣級醫(yī)師培訓(xùn)和雙向轉(zhuǎn)診相結(jié)合的遠程醫(yī)療服務(wù)運行新機制，從而達到提高縣級醫(yī)院醫(yī)療水平和促進分級診療體系形成的目的。

5.2 統(tǒng)一遠程醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，完善遠程醫(yī)療服務(wù)補償機制

根據(jù)發(fā)達國家的經(jīng)驗，遠程醫(yī)療服務(wù)能否快速、良好地發(fā)展，除了需要先進的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)、專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員外，統(tǒng)一的收費標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)補償機制是至關(guān)重要的要素。一方面，建議省里根據(jù)目前國內(nèi)大醫(yī)院遠程會診收費標(biāo)準(zhǔn)增加相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)收費項目，并完善遠程醫(yī)療服務(wù)補償機制，為遠程醫(yī)療服務(wù)長期開展提供保障。如臨床點名及加急會診、影像會診(含病理、超聲)、書面會診、心電會診等。另一方面，為提高遠程醫(yī)療服務(wù)利用率，省里層面可以考慮將遠程醫(yī)療服務(wù)費用納入醫(yī)保報銷范圍。

5.3 完善遠程醫(yī)療服務(wù)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)

國家相關(guān)的法律法規(guī)并不完善，因此遠程醫(yī)療極待探索出一套切實可行的運營方案和保障機制，以確保遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)的正常開展，發(fā)揮遠程醫(yī)療應(yīng)有的作用和貢獻，以切實提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。建議盡快制定我省遠程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方案、管理辦法等政策文件，組建遠程醫(yī)療會診專家?guī)?，統(tǒng)籌規(guī)劃遠程醫(yī)療體系建設(shè)，借助遠程醫(yī)療推動分級診療。

5.4 升級信息系統(tǒng)，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息無縫對接

目前，我國大部分區(qū)域遠程醫(yī)療服務(wù)信息標(biāo)準(zhǔn)化滯后于市場實際。部分醫(yī)療機構(gòu)在部分項目上的應(yīng)用已初步實現(xiàn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，如遠程腔鏡手術(shù)、遠程影像圖像傳輸?shù)?，但更多?yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化還需要完善，如醫(yī)院運營信息、電子病歷等。國內(nèi)醫(yī)院仍需要對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行改造、升級，使系統(tǒng)中設(shè)計和構(gòu)建中間件接口服務(wù)器及其相關(guān)應(yīng)用中間件軟件實現(xiàn)多家醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)與影像數(shù)據(jù)中心的無縫連接，創(chuàng)建了一種基于數(shù)據(jù)共享的“遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)”、“信息共享與管理”的新模式。這樣的醫(yī)療信息系統(tǒng)可廣泛用于遠程會診、遠程醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案建立、流行病學(xué)調(diào)查與監(jiān)控、醫(yī)政管理等方面的工作，對提高醫(yī)療質(zhì)量、避免重復(fù)檢查、提高醫(yī)療科研水平以及衛(wèi)生管理和決策水平等方面都具有非常重要的意義。

6 下一步工作思路

下一步，我院將按照省衛(wèi)生計生委《江西省遠程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2017-2020年)》等文件精神，有針對性地改善遠程醫(yī)療服務(wù)中的短板、薄弱環(huán)節(jié)，進一步優(yōu)化完善遠程會診平臺和遠程會診流程，創(chuàng)新工作舉措，推進遠程醫(yī)療護理工作深入開展，探索建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)四級遠程醫(yī)療服務(wù)體系，讓廣大人民群眾享受到更優(yōu)質(zhì)、便捷、經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)。