高和榮

(廈門大學(xué) 公共事務(wù)學(xué)院，福建 廈門 361005)

家庭醫(yī)生簽約政策是一項以家庭成員為中心、維護(hù)家庭成員身體健康、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層傾斜的公共政策。實施家庭醫(yī)生簽約政策有助于整個社會實現(xiàn)從以醫(yī)院和疾病為中心向以滿足群眾對長期連續(xù)健康照顧需求為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變,有助于疾病預(yù)防以及治未病理念在日常生活領(lǐng)域內(nèi)的運用,成為分級診療得以實現(xiàn)的基礎(chǔ),真正均衡醫(yī)療衛(wèi)生資源,改善就醫(yī)環(huán)境,和諧醫(yī)患關(guān)系,最大限度地解決民眾“看病難、看病貴”問題,進(jìn)而有助于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的實現(xiàn)。

本世紀(jì)以來,政府相繼推出分級診療以及全科醫(yī)生制度,并借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗推行家庭醫(yī)生簽約制度。2011年國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》提出“推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或全科醫(yī)生要與居民簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議,建立相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系,服務(wù)責(zé)任落實到全科醫(yī)生個人”。2013年《中共中央關(guān)于全面深化改革若干問題的決定》明確提出建立全科醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系；2015年國務(wù)院辦公廳頒布《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》(2015—2020),指出要“推動家庭醫(yī)生責(zé)任制,逐步實現(xiàn)簽約服務(wù)”；2016年,中央深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會議審議通過了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》；2017年國家衛(wèi)生計生委基層司《關(guān)于做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》詳細(xì)規(guī)定了我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容。至此,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國得到全面實施。

一、榮景一片:家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的推進(jìn)

為了貫徹落實中央政府的精神,全國各地紛紛出臺相關(guān)政策文件,在試點基礎(chǔ)上全面推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策。在政府的大力推動下,短短兩年時間全國各地創(chuàng)新了許多家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式,初步建立起家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系,實現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽訂率的快速提升,其中大多數(shù)省份的重點人群特別是貧困人口的簽約率更是超過95%以上[1]。從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊來看,主要由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生組成,由他們接受患者的門診預(yù)約,并上門為簽約居民和重點人群診治。按照衛(wèi)生部的看法,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策實施以來全國各地在實踐過程中形成了五種經(jīng)驗?zāi)Ｊ?參見劉利群在“國家衛(wèi)生計生委例行新聞發(fā)布會”上答記者問,2017年5月10日。。

一是上海市的“1+1+1”簽約服務(wù)模式。居民根據(jù)自愿原則選擇與1位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生簽約,還可以再選擇與1家區(qū)級和1家市級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行簽約。由于上級醫(yī)院拿出50%的?？坪蛯＜议T診預(yù)約號源提前向家庭醫(yī)生與簽約居民開放,因此簽約居民通過家庭醫(yī)生可以優(yōu)先預(yù)約就診,讓居民享受更多的便捷服務(wù)。不僅如此,簽約的患者可以選擇任意一家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診,如果需要到其他機構(gòu)就診可以通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診,其中,經(jīng)過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就診的簽約居民,回到社區(qū)就診時家庭醫(yī)生可延用上級醫(yī)院的處方藥品;還可以享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診檢查費減免、藥品零差率政策等優(yōu)惠措施。另外,家庭醫(yī)生還可以為慢病簽約居民一次性開具1—2個月的慢病長處方藥,減少患者往返醫(yī)療機構(gòu)的次數(shù)。有研究顯示,早在2013年末上海市就有70%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施了家庭醫(yī)生簽約制度[2]。

二是鹽城市大豐區(qū)的“基礎(chǔ)包+個性包”簽約服務(wù)模式。2013年6月,大豐區(qū)探索將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與個性化延伸服務(wù)相結(jié)合的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。簽約服務(wù)以提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ),以個性化服務(wù)為重點,根據(jù)不同群體健康需求設(shè)計了既有不收費的“基礎(chǔ)包”：為簽約居民提供包括常見病、多發(fā)病的診療、疾病康復(fù)指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診服務(wù)和其他43項免費服務(wù)；也有針對老年人、兒童、慢性病患者等群體實行明碼標(biāo)價的“個性包”：其中初級包每年收費50元,簽約居民只需繳納藥品個人負(fù)擔(dān)部分的費用,免收一般診療費,同時可獲得免費上門巡視及健康狀況評估等服務(wù);中檔包每年收費100元,主要針對慢性呼吸道疾病患者、高血壓患者、惡性腫瘤患者、空巢老人等7類人群,為他們提供個性化檢查、按月訪視等服務(wù);“尊享包”又分為200元、400元和600元3檔,為高血壓、糖尿病患者在基本藥物目錄范圍內(nèi)提供針對性免費用藥。不僅如此,大豐區(qū)拓展簽約范圍,將49 754位健康人群納入其中。

三是杭州市的“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”簽約服務(wù)模式。2014年9月,杭州市部署實施醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。他們以社區(qū)為范圍、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為平臺、各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)縱向協(xié)作服務(wù)體系為支撐,鎮(zhèn)街和社區(qū)協(xié)同保障,居民到居住地所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)選擇1名全科醫(yī)生簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議,全科醫(yī)生則為簽約居民提供連續(xù)、綜合、有效、個性化的健康管理、社區(qū)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床、健康評估等醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù),簽約對象主要以年老體弱、行動不便的老人以及慢性病患者為主,家庭醫(yī)生上門為他們分析、評估患者病情、家庭環(huán)境測評以及醫(yī)保規(guī)定開展的家庭病床服務(wù)。

四是廈門市的三師共管簽約服務(wù)模式。2015年起,廈門市在全面推進(jìn)慢性病分級診療試點改革的基礎(chǔ)上因地制宜構(gòu)建了“三師共管”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式:“三師”是指1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師、1名經(jīng)培訓(xùn)認(rèn)證的健康管理師和1名三級醫(yī)院的專科醫(yī)師,他們組成共管團(tuán)隊為簽約居民提供醫(yī)療服務(wù)。其中,專科醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷并制定個體化治療方案,全科醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行治療方案并將病情不穩(wěn)定和控制不良的患者轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)師,健康管理師負(fù)責(zé)日常管理和隨訪并對患者進(jìn)行健康教育。家庭醫(yī)生簽約對象以參加基本醫(yī)療保險的戶籍人員為主,優(yōu)先滿足65歲以上老年居民、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點人群。簽約服務(wù)以老年人為重點,以慢病為突破口,為糖尿病、高血壓等慢性病患者提供全程連續(xù)性的診療和干預(yù)等綜合性健康管理服務(wù)。截至2017年底,廈門市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)75.18萬人,戶籍人口簽約覆蓋率33.97%,重點人群中65歲以上老年人簽約服務(wù)12.86萬人,簽約率為65.35%[3]。

五是定遠(yuǎn)縣的按人頭總額預(yù)付簽約服務(wù)模式。安徽省定遠(yuǎn)縣通過按人頭總額預(yù)付方式將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療共同體建設(shè)“捆綁”在一起,縣里將新農(nóng)合資金全部按人頭總額預(yù)付給醫(yī)療共同體牽頭單位的縣醫(yī)院,建立服務(wù)、責(zé)任、利益和管理“四位一體”的運行機制。村醫(yī)提供日常訪視檢查等常規(guī)服務(wù),從源頭上遏制和減少疾病發(fā)生;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)重點檢查項目和一般治療,遇到重大疑難雜癥和突發(fā)重癥時向縣醫(yī)院報告;縣醫(yī)院通過到場會診、向上轉(zhuǎn)診等渠道介入治療,鄉(xiāng)村醫(yī)生收入與簽約數(shù)量、質(zhì)量和效果掛鉤,從而實現(xiàn)了患者、醫(yī)療資源及醫(yī)療服務(wù)下沉基層這一目標(biāo)。截至2017年底,定遠(yuǎn)縣已經(jīng)完成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)25.7萬人,常住人口簽約覆蓋率32.3%[4]。

除此之外, 陜西西安以及青海等其他各地也實施了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。 2012年及2014年, 西安市相繼實施《家庭醫(yī)生式健康管理簽約服務(wù)工作方案(試行)》《西安市鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案》, 全市基層醫(yī)療機構(gòu)以轄區(qū)婦女、 兒童、 老年人、 慢性病人、 殘疾人、 精神病人為重點服務(wù)對象, 居民在自愿簽約、 自由選擇的基礎(chǔ)上簽訂衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議, 提供連續(xù)、 安全、 有效且適宜的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。 到2017年底, 西安市共組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊752個, 建成家庭醫(yī)生工作室35個, 簽約人數(shù)296萬人, 簽約服務(wù)覆蓋率為33.91%, 重點人群簽約率達(dá)50.62%。 在青海省,政府于2017年3月實施了《青海省推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案》, 通過組建以醫(yī)師、 護(hù)士、 公共衛(wèi)生醫(yī)師、 鄉(xiāng)村醫(yī)生等為主的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊, 采取團(tuán)隊分片包干形式優(yōu)先與老人、 孕產(chǎn)婦、 兒童、 殘疾人及慢性病患者、 計劃生育與特別扶持對象、 建檔立卡的貧困人口等重點人群簽約, 以“打包”的形式為簽約對象提供公共衛(wèi)生、 基本醫(yī)療和約定的健康管理服務(wù)。 2017年底, 青海省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊2 076個, 常住人口簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到54.85%, 重點人群簽約覆蓋率為79.98%, 貧困人口簽約覆蓋率高達(dá)97.48%[1]。

二、簽而不約:家庭醫(yī)生服務(wù)資源的較少利用

到2017年底,全國已有27個省(區(qū)、市)陸續(xù)實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策方案,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋5億人,全人群簽約率達(dá)到35%以上[5]。應(yīng)當(dāng)看到,伴隨著簽約率穩(wěn)步提升的同時簽約對象卻尚未充分利用這項惠民政策,集中表現(xiàn)在民眾對該政策的知曉率以及認(rèn)可度方面不是很高,簽而不約現(xiàn)象普遍存在。

一是各地不同程度地存在著簽約率虛高現(xiàn)象。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一項自上而下的政策供給與政策安排,它不是醫(yī)患雙方自由選擇的結(jié)果,更不是醫(yī)院的主動作為,而是政府衛(wèi)生主管部門的政策強制,甚至以社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診為核心的家庭醫(yī)生簽約政策的徹底執(zhí)行還會損害二、三級醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。于是,有的地方為了完成上級政府設(shè)定的目標(biāo)簽約率出臺優(yōu)惠政策以吸引家庭醫(yī)生和居民簽約,社區(qū)全科醫(yī)生積極參與到簽約服務(wù)中去[6],結(jié)果是居民簽約的數(shù)量及簽約率都達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn),但后續(xù)服務(wù)跟不上,只簽不約、為簽而簽等現(xiàn)象層出不窮。同時,有些地方為了提高簽約率弄虛作假,將沒有簽約的居民納入到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng);有的地方簽約群眾看不到簽約協(xié)議,在村衛(wèi)生室和簽約對象家中均查閱不到履約情況等記錄;還有的利用健康體檢、門診就診等機會讓居民簽約,醫(yī)生們并沒有走進(jìn)社區(qū)、單位及家庭;相當(dāng)一部分簽約居民并不認(rèn)識簽約醫(yī)生,更談不上得到有效的服務(wù),“被簽約”“代簽約”“虛假簽約”等現(xiàn)象不斷涌現(xiàn)[7]。

二是居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率不高。知曉率反映了民眾對一項公共政策是否了解以及了解程度,它是開展這項工作的前提。居民只有知曉這項政策、清楚這項政策內(nèi)容才有可能加入進(jìn)來,才有可能尋求服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策推行以來盡管簽約率逐年提高,特別是重點群體的簽約率超過了90%,但是,迄今為止所有的抽樣調(diào)查都顯示每一個簽約地居民對這項政策了解不多,甚至沒有聽說過家庭醫(yī)生,有些居民即使知道有家庭醫(yī)生或是已經(jīng)簽約了,他們對簽約服務(wù)項目及內(nèi)容也不甚了解。例如,胡霞等人2013年底對南京市529名簽約居民的調(diào)查發(fā)現(xiàn),17.0%的居民明確表示“了解家庭醫(yī)生制度”,30.4%的居民表示“聽說過”,52.6%的居民則表示“不知道”該制度[8];又如,沈世勇等人對上海8個區(qū)、近1 000個樣本調(diào)查顯示,只有16.6%的簽約居民表示“很了解”政策內(nèi)容[2];再如,莫海韻等人對廣東省2 887名居民的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)有42.7%的居民不知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[9],劉姍姍等人對上海市長寧區(qū)10個街道的簽約居民進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知情況調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知仍較模糊[10]。徐京波關(guān)于鄭州市社區(qū)居民的調(diào)查結(jié)果顯示，56.3%的受訪者不知道什么是“片醫(yī)”*鄭州市實行的是“片醫(yī)”責(zé)任制，實際上就是“家庭醫(yī)生”簽約服務(wù)制度。、片區(qū)，61.9%的受訪者不知道他們的工作職責(zé)是什么,58.8%的受訪者沒有見過家庭醫(yī)生,82%的受訪者沒有其聯(lián)系方式,58.3%的受訪者不知道他們可以提供上門服務(wù)[6]。這表明,我們的簽約群眾對這項惠民政策并不熟悉。

三是簽約居民的家庭醫(yī)生服務(wù)項目利用率不高。如果說知曉率是一項公共政策得以實施的基礎(chǔ),那么,利用率反映了該項公共政策的利用效果。凡是利用率高的,要么是政策供給者愿意實施,要么是政策對象主動索要實施,要么就是政策具有強制性。凡是利用率低的,或者政策供給者不愿實施,或者政策對象對此不感興趣,或者政策實施路徑不暢,特別是在缺乏強制性約束機制下更是如此。從指標(biāo)測量角度看,家庭醫(yī)生簽約政策利用率可以用轉(zhuǎn)診患者就醫(yī)首選醫(yī)療機構(gòu)情況以及簽約服務(wù)的利用情況等指標(biāo)來測量。邱寶華、黃蛟靈、梁鴻等人的研究發(fā)現(xiàn),簽約服務(wù)后患者就診首選社區(qū)醫(yī)院的比例并未顯著增長,他們到社區(qū)就診很大程度上基于“配藥的需求”,特別是廈門市實行了參保居民每年在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)可以享受500元的免費藥品補貼政策,使得包括簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的患者前往二、三級醫(yī)院就診完備后、帶著處方單到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)拿藥。同時,對患者的轉(zhuǎn)診也沒有發(fā)生顯著性影響,居民前往二、三級醫(yī)院就醫(yī)仍然是個人的自主決定,而不是“經(jīng)家庭醫(yī)生篩查后”轉(zhuǎn)診到二、三級醫(yī)院,未發(fā)生轉(zhuǎn)診的高達(dá)95.3%[11],居民就醫(yī)選擇不受是否簽約家庭醫(yī)生這一行為影響。胡霞、黃文龍等學(xué)者對南京等地的調(diào)研也佐證了這一觀點[6]。

上述情況表明,借鑒西方發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗基礎(chǔ)上建立起來的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策在推行過程中存在著簽約率快速增長與簽約服務(wù)沒有很好提供之間的矛盾問題,存在著居民對簽約服務(wù)政策認(rèn)同度及利用率普遍不高的問題,存在著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策“有名無實”問題,實際上就是政策供給與政策享用之間出現(xiàn)了阻滯。這就需要從理論上反思現(xiàn)行的政策實施理論,分析作為一項惠民政策的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在實踐過程中何以受阻,從而構(gòu)建具有理論解釋力與實踐說服力的政策執(zhí)行理論,推進(jìn)公共政策理論在地化。

三、難以解釋:家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的阻滯

分析作為一項公共政策的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策為何難以很好地實施,政策享用者為什么沒有對這項政策“投桃報李”,醫(yī)療機構(gòu)有聲有色地開展簽約服務(wù)為什么卻換來了居民仍然采取過去的就醫(yī)方式?西方政策執(zhí)行過程理論、互動理論、循環(huán)理論、博弈理論、系統(tǒng)理論、綜合理論以及組織理論能否有效地解釋這一現(xiàn)象?

史密斯(T.B.Smith)的政策執(zhí)行過程理論認(rèn)為影響政策順利執(zhí)行的因素很多，包括合理可行的政策方案、政策執(zhí)行者的方式與技巧、政策對象的自我調(diào)適以及其他環(huán)境因素等[12](P789),政策能否得到執(zhí)行不僅在于政策本身是否科學(xué)合理,也在于政策實施對象本身并兼顧到執(zhí)行機構(gòu)與環(huán)境因素的影響。在他看來,如果政策執(zhí)行不力、執(zhí)行方式不當(dāng),再好的政策也難以實施。然而問題就在于:家庭醫(yī)生簽約政策在均衡醫(yī)療資源、合理控制醫(yī)療費用、推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移等方面具有史密斯所說的“合理可行性”,作為“政策執(zhí)行機構(gòu)”的政府大力推動以及醫(yī)院的認(rèn)真執(zhí)行,還具有良好的“政策實施環(huán)境”,然而家庭醫(yī)生簽約政策卻得不到“目標(biāo)群體”的認(rèn)同與接納。史密斯的四要素理論顯然解釋不了中國的家庭醫(yī)生簽約政策的執(zhí)行不暢問題。實際上,政策執(zhí)行是政策執(zhí)行者與實施對象之間就政策目標(biāo)、政策內(nèi)容、政策手段及實施方式之間的互動與調(diào)適,他不是基于自上而下的行政命令而是建立在共同的政策利益基礎(chǔ)上?？墒?家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策卻出現(xiàn)了政府衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)中心以及患者在“觀點、態(tài)度、需求、利益”等方面的不一致:衛(wèi)生主管部門希望實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置,引導(dǎo)患者看病首選社區(qū)醫(yī)院,解決民眾“看病難、看病貴”問題,認(rèn)真推行家庭醫(yī)生簽約政策;二、三級醫(yī)院既要執(zhí)行衛(wèi)生主管部門的這一政策,又要保證較為充足的患者以維護(hù)自身的利潤,因而他們從一開始就不會認(rèn)真執(zhí)行家庭醫(yī)生簽約政策;基層衛(wèi)生服務(wù)中心受到上級醫(yī)院的人員、設(shè)備、技術(shù)甚至工資等多因素的制約,雖然堅決執(zhí)行該項政策但卻無能為力;作為理性人的患者都希望得到名醫(yī)的服務(wù),在缺乏強制性政策安排的情形下他們不會自愿接受基層醫(yī)療機構(gòu)簽約醫(yī)生提供的服務(wù),家庭醫(yī)生簽約政策徒有“簽”之名而無“約”之實。

當(dāng)政策過程理論解釋不了家庭醫(yī)生簽約政策何以“簽而不約”之時,一些學(xué)者試圖從系統(tǒng)與要素間的博弈視角去解釋這一社會現(xiàn)象,認(rèn)為政策執(zhí)行受到“政策目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)”“政策資源”“執(zhí)行者屬性”、“執(zhí)行方式”以及“環(huán)境”等多因素的循環(huán)影響[12](P392),是政策執(zhí)行主體與政策實施對象之間就政策目標(biāo)與手段不斷博弈以達(dá)成相互“妥協(xié)”與“平衡”的過程,能否通過協(xié)商與談判將各利益相關(guān)者的利益最大化訴求達(dá)成必要的平衡是某項政策能否順利實施的關(guān)鍵。政策執(zhí)行不暢不僅在于政策執(zhí)行主體之間、政策實施對象之間以及政策執(zhí)行主體與實施對象之間的利益與價值訴求難以達(dá)成一致,而且也在于巴爾達(dá)奇(E.Bardach)、薩巴蒂爾(P.Sabatier)等人所說的“博弈規(guī)則”及“博弈手段”的單一[12](P393)。在他們看來,當(dāng)各相關(guān)主體的利益與訴求出現(xiàn)不一致而難以妥協(xié)的時候,博弈規(guī)則與博弈手段等就顯得非常重要。根據(jù)這一理論,在現(xiàn)行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策各主體中,政府對二、三級醫(yī)院只采取了命令與要求、政治動員與遵照執(zhí)行這一強制性手段,政治動員構(gòu)成了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策執(zhí)行的鮮明之處。二、三級醫(yī)院對基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)主要采取了下發(fā)通知與適當(dāng)獎勵等半強制性方式。而政府、各級醫(yī)療機構(gòu)對于城鄉(xiāng)居民則采取“積極鼓勵”“用藥優(yōu)惠”等誘致性辦法,缺乏各種辦法及策略的組合使用,缺乏調(diào)動各方積極性與主動性手段。另外,在政策執(zhí)行過程中政府、各級醫(yī)療機構(gòu)更多地設(shè)法讓居民“簽”而較少地關(guān)注如何讓他們更多地“約”,如何通過提高自身服務(wù)質(zhì)量以激發(fā)居民在主動“簽”基礎(chǔ)上積極“約”的辦法不多。

近年來, 政策能否順利執(zhí)行以及執(zhí)行的條件等問題也逐漸為國內(nèi)學(xué)界所關(guān)注, 有學(xué)者為此發(fā)展了韋伯(M.Weber)的科層制理論以便分析政策執(zhí)行中各主體與制度、 官僚制之間的互動關(guān)系。 在他們看來,包括家庭醫(yī)生簽約政策在內(nèi)的眾多公共政策都是依靠黨和政府自上而下的組織、 推動得以執(zhí)行的, 這就可以運用這個理論去解釋家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策為何出現(xiàn)“簽而不約”問題[13](P181)?？茖又茝娬{(diào), 在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策執(zhí)行過程中各政策執(zhí)行主體間有著明確的責(zé)權(quán)界限, 體現(xiàn)出服從與被服從關(guān)系。 下級政府機構(gòu)對上級負(fù)責(zé)、 根據(jù)上級政府設(shè)定的簽約目標(biāo)推進(jìn)工作, 上級政府則根據(jù)本地區(qū)的人口、 醫(yī)療衛(wèi)生資源等情況制定簽約進(jìn)度及簽約目標(biāo)。 完成上級政府的政策目標(biāo)或上級醫(yī)院的簽約任務(wù)有助于下級醫(yī)療機構(gòu)乃至基層醫(yī)療機構(gòu)獲得上級機構(gòu)的各種資源, 密切上下級之間的互動關(guān)系。 在這種情形下, 負(fù)責(zé)簽約的各責(zé)任主體都會設(shè)法完成甚至超額完成上級機構(gòu)所設(shè)定的簽約率目標(biāo)。 在科層制理論看來,醫(yī)院、 醫(yī)療機構(gòu)與居民之間既不是上下級關(guān)系, 也不存在資源交換,主要是一種市場行為。 居民是否愿意“簽”、 簽完后是否去“約”醫(yī)生不受行政資源的制約而在于醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)能否滿足其需求。 但令人質(zhì)疑的是:政府與居民之間、 各級醫(yī)療機構(gòu)與居民之間不存在“科層”, 政府及醫(yī)療機構(gòu)對居民簽約行為的制約性較弱, 因此, 科層制理論難以解釋居民為何愿意簽署這項服務(wù)。 這就需要發(fā)展出一種新的政策執(zhí)行理論, 克服西方公共政策執(zhí)行理論的局限性, 以便詮釋中國社會復(fù)雜的公共政策抉擇行為。

四、情境與結(jié)構(gòu):家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策簽而不約解釋

政策執(zhí)行是在特定社會情境下通過一定的手段與方法將那些根據(jù)政策議程而制定的政策方案予以實施以實現(xiàn)政策目標(biāo)的行動過程。一項公共政策能否執(zhí)行、執(zhí)行是否徹底以及能否完成政策目標(biāo)固然需要政策方案本身的科學(xué)合理可行,同樣也需要采取一定的手段與方法讓政策實施對象自發(fā)地認(rèn)同這項政策并按其要求做出理性的選擇。在那些非強制性的政策執(zhí)行中,政策實施對象的觀念、態(tài)度以及執(zhí)行該政策可能帶來的收益預(yù)期直接決定著他們是否愿意接受該項政策,某種程度上可以這么說,政策執(zhí)行對象左右著政策的執(zhí)行。因此,公共政策的執(zhí)行依賴于政策實施對象所生活的特定情境與結(jié)構(gòu),他們成為解釋政策能否順利執(zhí)行的兩類關(guān)鍵變量。

政策與統(tǒng)治密切相關(guān),它是用來分析統(tǒng)治過程中所運用的一個概念。政策出自于權(quán)威并依賴權(quán)威,權(quán)威，特別是政治權(quán)威為政策執(zhí)行提供了合法性基礎(chǔ)。不僅政策的制定需要權(quán)威機關(guān)的參與,作為政策制定必不可少的專業(yè)知識能否運用到政策制定中也需要“權(quán)力的支持”,政策執(zhí)行同樣也需要權(quán)威作為支撐,它是通過“以等級原則聯(lián)結(jié)的組織自上而下地貫徹”[14](P13)。所以,政策的執(zhí)行離不開它所賴以生存的政治情境。特定的政治體制、政治架構(gòu)及政治組織運行方式等情境因素決定了政策執(zhí)行的強度、力度與速度,它構(gòu)成了政策得以執(zhí)行的政治情境要素。與西方國家不同,當(dāng)代中國的公共政策執(zhí)行主要在黨的領(lǐng)導(dǎo)下各級政府加以組織實施和貫徹的,因而既有韋伯科層制政策執(zhí)行理論所說的共性特性,更具有作為社會主義中國自身所擁有的個性特征。它注重政策制定的科學(xué)合理,采取政策試點與逐步推行,強調(diào)個人服從集體、下級服從上級、全黨服從中央,具有很強的政策執(zhí)行力。于是,包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在內(nèi)的各項政策一旦需要執(zhí)行就容易得到上至國家衛(wèi)生健康委員會、中至地方衛(wèi)健委及二、三級醫(yī)院、下至基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等所有體制內(nèi)的政策執(zhí)行部門的認(rèn)同,按照上級部門設(shè)定的簽約目標(biāo)完成簽約任務(wù)。也正因為有了堅強有力的行政資源作為保障,各政策執(zhí)行部門就可以動員行政資源去鼓勵工作人員多簽約、激勵政策實施對象愿意簽字,從而快速完成簽約任務(wù)。因此,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策之所以形成很高的簽訂率是中國特有的政治情境的產(chǎn)物。

政策既是一個服務(wù)于特定時空環(huán)境、滿足人的需要的社會科學(xué)概念,也是人類從事的“一項實踐活動”[14](P145),政策執(zhí)行需要有特定的環(huán)境與之相適應(yīng),分析政策執(zhí)行離不開它所賴以生存的特定環(huán)境,這樣的環(huán)境包含人們的政策觀念、政策態(tài)度及生活習(xí)慣等文化情境因素?？梢赃@么說,文化情境是政策執(zhí)行的重要變量,它成為解釋家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策簽訂率高不等于遵照執(zhí)行率高的重要因素,能夠很好地解釋公共政策如何以及能否制定、實施與執(zhí)行。中國文化把人看作集體的一個分子,個人屬于群體和集體,從個體出發(fā)可以推演出家庭、國家及天下,強調(diào)有天有地有家才有“我”,因而在公共政策制定、實施及執(zhí)行等所有環(huán)節(jié)都十分注重對組織、規(guī)則以及政策的接納,而較少地表現(xiàn)出對集體的對抗、規(guī)則的否定以及政策的拒絕。正因為有了這樣的政策執(zhí)行情境與政策執(zhí)行文化,不僅各級醫(yī)療衛(wèi)生管理機構(gòu)之間很快地開展簽約服務(wù)政策,形成所有下級機構(gòu)對上級機構(gòu)的無條件的支持與服從，而且就連城鄉(xiāng)居民明知簽訂這項服務(wù)并未能夠獲得他所希望的服務(wù)，也礙于面子、恪守服從文化觀念簽訂了服務(wù)協(xié)議,盡管居民與政府醫(yī)療管理機構(gòu)之間不存在韋伯所說的科層關(guān)系。居民簽訂服務(wù)協(xié)議后約不約醫(yī)生、去不去基層醫(yī)療機構(gòu)則完全取決于他對醫(yī)療服務(wù)及自身病情的綜合判斷。所以,這就形成了中國家庭醫(yī)生簽約政策特有的景象:簽而不約、簽約分類,原因就在于中國人的文化情境因素在其中發(fā)揮著作用。

按照經(jīng)濟(jì)決定論的看法,利益是政策能否執(zhí)行以及執(zhí)行程度的決定性因素。無論是馬丁雷恩(M.Rein)、馬茲曼尼安(D.Mazmanian)還是巴雷特(S.Barrett)、愛德華佩奇(E.C.Page),他們的政策執(zhí)行理論模型雖然不盡相同,但都無一例外地強調(diào)利益因素在政策執(zhí)行中的核心作用。當(dāng)然,西方政策科學(xué)家們從簡單的市場主義出發(fā)把利益等同于經(jīng)濟(jì)利益,等同于物資資源的配置,關(guān)注利益在政策執(zhí)行中的作用,而忽視了政治利益以及個人發(fā)展機會因素。在筆者看來,影響政策執(zhí)行的利益概念內(nèi)涵比較豐富,是經(jīng)濟(jì)利益、政治利益以及機會收益的綜合,各政策執(zhí)行方從中選擇適合自身的利益組合以便決定在多大程度上執(zhí)行政策。筆者認(rèn)為,只要存在任何一種利益都會有助于政策的執(zhí)行,利益的種類越多、利益的總量越大,政策執(zhí)行得越徹底。反過來,如果沒有利益、利益較為單一或者利益很小,那么則不利于政策的推行。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策執(zhí)行時,政策執(zhí)行的主體利益訴求不盡相同,各級政府及其衛(wèi)生主管部門更多地考慮政令暢通、執(zhí)行上級要求等政治及發(fā)展機會利益,二、三級醫(yī)院需要考慮到政治、經(jīng)濟(jì)及自身發(fā)展機會等利益,基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要衡量經(jīng)濟(jì)利益和社會利益,而政策實施對象也就是城鄉(xiāng)居民則考慮有沒有經(jīng)濟(jì)利益。在這一理論框架中,各級政府、醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)如果執(zhí)行了簽約政策將獲得兩種以上的利益,只有城鄉(xiāng)居民有且可能只獲得一種經(jīng)濟(jì)利益,他們簽約的積極性顯然不會太高,自然就會出現(xiàn)簽而不約現(xiàn)象。

任何一項政策都是在社會中形成的,是“社會行為和社會交往的持續(xù)過程”[14](P18),因而政策的執(zhí)行絕對離不開特定的社會結(jié)構(gòu)。某種程度上說,西方的政策執(zhí)行理論之所以難以解釋清楚中國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策為何“簽而不約”,就在于他們沒有搞清楚公共政策在中國執(zhí)行時要依附于自己的社會結(jié)構(gòu)。按照社會學(xué)家的看法,中國是一個以家為核心的圈子社會與人情社會,整個社會結(jié)構(gòu)就像丟石頭到水里“形成的同心圓波的性質(zhì)”,“一圈圈推出去,愈推愈遠(yuǎn),也愈推愈薄”[15],在這情境下,上級政府與醫(yī)院之間以及醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)間就容易形成一個熟人關(guān)系結(jié)構(gòu),在沒有利益受損的前提下各主體很容易相互支持,形成推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策落實的合力。另外,基層醫(yī)療機構(gòu)往往通過熟人引薦、朋友推介以及小區(qū)動員等方式與居民簽約,居民之所以簽約主要受到熟人關(guān)系的影響。因此,正是中國特有的“人情—面子”等熟人社會結(jié)構(gòu),才使得城鄉(xiāng)居民在尚未感受到這一政策帶來好處前就快速地簽訂了服務(wù)協(xié)議,在減少政策動員成本的同時保證了目標(biāo)簽約率的實現(xiàn)。但由于上級部門沒有考核該政策被居民“約”也就是使用的情況,于是,“約”的情況就被各級政府、二、三級醫(yī)院以及基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)所忽視,居民在“約”的過程中也沒有熟人的介入與干預(yù),他們?nèi)耘f按照自己的判斷選擇如何就醫(yī),這就出現(xiàn)了政策執(zhí)行的中國景象:簽而不約。

總之,政策執(zhí)行離不開特定的情境與結(jié)構(gòu)因素,前者包括政治情境和文化情境,而后者則包括利益結(jié)構(gòu)及社會結(jié)構(gòu),他們整合在一起共同作用于公共政策的執(zhí)行。一項政策能否順利執(zhí)行不僅在于政策本身是否科學(xué)合理可行,更在于是否具備一定的情境與結(jié)構(gòu)因素。政策執(zhí)行的結(jié)構(gòu)與情境構(gòu)成了解釋中國公共政策執(zhí)行的一把鑰匙。

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