翟紹果，嚴錦航

(西北大學 公共管理學院, 陜西 西安 710069)

一、引言：健康扶貧的緣起

貧困問題的產生是多種因素共同作用的結果。從人力資本的理論視角來看,貧困產生的原因可概括為人力資本因素與非人力資本因素兩部分,外在的非人力資本因素對貧困的作用路徑通過人力資本因素得以發(fā)揮。教育和健康所體現(xiàn)出來的人力資本是影響農民收入水平的關鍵因素,但農村居民對體力勞動的依賴性更強,健康對于其收入的邊際作用更明顯,健康水平的提升不僅可以提高農戶收入,還可以縮小農戶之間的收入差距[1]。與教育相比,健康人力資本在農戶脫貧過程中發(fā)揮著更為基礎的作用。然而,自然環(huán)境差、醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏、“急、重、?！奔膊∫咨榷嘀貑栴}耦合疊加的現(xiàn)象在農村地區(qū)仍較為普遍,加之農村居民的經濟能力低下、社會網絡單一、可獲取外界的資源渠道有限,使農村居民成為健康貧困的高發(fā)群體。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《全民健康覆蓋情況追蹤:2017年全球監(jiān)測報告》顯示,當前全球有一億人因病致貧,半數(shù)缺乏基礎醫(yī)療服務[2]。中國因病致貧返貧人員占總貧困人員的比例從2013年的42.2%增長至2015年的44.1%[3]。由此可見,因病致貧返貧是阻礙貧困居民脫貧的重要因素。基于此,本文基于健康中國戰(zhàn)略和精準扶貧戰(zhàn)略的背景,分析健康扶貧的治理邏輯與現(xiàn)實挑戰(zhàn),探討推動健康扶貧可持續(xù)發(fā)展的優(yōu)化路徑。

二、從健康公平到健康可及:健康扶貧的治理邏輯

由于社會經濟環(huán)境的復雜影響,農村居民面臨著更高的健康脆弱性、經濟脆弱性與社會脆弱性,多重脆弱性交織作用,導致農村居民面臨著更高的健康風險。新醫(yī)改實施以來,國家雖然加大了對農村醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入,但農村居民醫(yī)療衛(wèi)生資源的占有總量依舊不足,農村居民的健康公平性和健康服務可及性不足。因此,針對健康風險的差別化發(fā)生,需要進行健康機會的公平性彌補和健康服務的可及性實現(xiàn),由此構成了健康扶貧的治理邏輯。

(一)健康風險的差別化發(fā)生：健康貧困的發(fā)生邏輯

健康風險的發(fā)生是誘發(fā)健康貧困的邏輯起點。受制于生存環(huán)境、地理空間、醫(yī)療資源配置、經濟能力等多重因素的影響，農村家庭在應對健康風險方面具有天然的脆弱性特征，具體表現(xiàn)為健康脆弱性、經濟脆弱性和社會脆弱性。其中，健康脆弱性是指由于農村醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均等，導致農村居民面臨健康風險沖擊的概率更大，表現(xiàn)為大病、重病患者多發(fā)；經濟脆弱性是指農村居民處于經濟收入弱勢地位，應對疾病經濟負擔能力弱，容易形成災難性醫(yī)療支出；社會脆弱性是指農村居民由于社會因素導致其獲取健康資源的成本較大。經濟脆弱性和社會脆弱性共同導致農村居民的健康機會缺失，應對健康風險沖擊的能力不足。由于健康資源占有不足、收入低下以及獲取健康資源成本等障礙，導致了健康脆弱性、經濟脆弱性和社會脆弱性的鏈式反應。

第一，農村地區(qū)大多地廣人稀，醫(yī)療資源分布的輻射半徑較大，健康資源占有量少，導致農村居民具有較高的健康脆弱性。中國統(tǒng)計年鑒數(shù)據顯示，截至2016年底，我國城市每千人口衛(wèi)生技術人員為10.79人，而農村僅為4.04人；城市每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位為8.41張，而農村僅為3.91張[4]。2017年全國醫(yī)療機構共有床位785萬張，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的床位擁有量卻不到總額的16%[5]。相比城市，農村居民對于健康資源的可獲得性更差。與此同時，農村地區(qū)集中式供水覆蓋率、生活垃圾無害化處理率、衛(wèi)生廁所普及率都還有待提高。受制于健康資源分布不均和基礎設施發(fā)展的不足，農村地區(qū)健康風險因素更加密集，加之農業(yè)勞作的特殊性，農村居民易受危、急、重疾病風險沖擊，健康脆弱性更高。在個體全生命周期貧困視域下，疾病風險不僅會造成累積財富損失而致貧，還會造成生命價值蘊含的潛在財富損失而致貧[6]。農戶因病致貧并非是暫時性沖擊，其對家庭未來貧困具有著顯著的動態(tài)影響，因病致貧農戶在未來兩年內陷入貧困的概率至少是非貧困農戶陷入貧困的2.2倍[7]。

第二，農村居民收入低下，導致其在應對疾病經濟負擔方面顯現(xiàn)出更高的經濟脆弱性。社會經濟水平往往會抑制居民投資自身健康的積極性，較低社會經濟地位群體往往面臨著更高的疾病風險[8]。中國民生調查2016綜合研究報告顯示，“醫(yī)療”連續(xù)3年被城鄉(xiāng)居民視為家庭支出壓力最大的項目，2013年到2015年分別占17%、27.2%和24.4%。由于醫(yī)療支出壓力較大，經醫(yī)生診斷應進行住院治療但未進行住院的比例2014年為25.5%，2015為19.6%，其中50%的患者都是因為經濟原因而放棄住院。另外，農村家庭年醫(yī)療費用負擔在其家庭生活開支中的占比顯著高于城市[9]。因此，農村家庭相比于城市家庭更容易發(fā)生災難性醫(yī)療衛(wèi)生支出，而災難性醫(yī)療衛(wèi)生支出又會進一步加劇家庭的經濟脆弱性，導致家庭陷入貧困或更加貧困的地步[10]，人均住院費用每增加1%，會導致家庭人均收入減少16.21%[11]。

第三，健康保障政策分散，報銷程序繁瑣復雜，導致農村居民在獲取健康資源上顯現(xiàn)出一定的社會脆弱性。從理論上來說，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、民政救助等政策疊加所形成的綜合保障效應，能夠極大的降低居民疾病經濟負擔。但在實踐中，由于健康保障政策分散在各個部門，而各個部門對于保障人群、保障方式、待遇標準等又都有獨立的政策規(guī)定，導致健康保障政策出現(xiàn)“重復保障”和“保障盲點”并存的現(xiàn)象。同時，保障待遇申請材料復雜、手續(xù)繁瑣和周期過長，導致農村居民在獲取健康資源上顯現(xiàn)出一定的社會脆弱性。同時，家庭成員患病所產生的疾病照料負擔會使農村困難家庭的勞動力就業(yè)概率顯著下降25%—53%[12]，而就業(yè)率下降又會進一步加深農村居民的經濟脆弱性與健康脆弱性?？傊】荡嗳跣?、經濟脆弱性與社會脆弱性既可以單獨誘發(fā)農村居民發(fā)生健康貧困，又可以耦合疊加引致農村居民陷入更深層次的健康貧困狀態(tài)，形成了健康、經濟與社會脆弱性的鏈式反應。

(二)健康機會的公平性彌補：健康扶貧的作用邏輯

享有公平的健康權是公民的基本權利。個體受制于自然屬性的約束和社會屬性的調整，導致了健康權的不公平，這一現(xiàn)象在農村表現(xiàn)得尤為明顯?；诮】碉L險的差別化發(fā)生、健康機會的不均等化發(fā)展，通過降低農村居民的健康脆弱性、經濟脆弱性與社會脆弱性，斬斷“健康風險發(fā)生—健康存量下降—健康機會缺失—經濟脆弱性加深—健康能力持續(xù)下降—貧困程度繼續(xù)加深”的健康貧困惡性循環(huán)傳遞鏈條，化解因病致貧返貧的現(xiàn)實困境，構成了健康扶貧的作用邏輯，具體表現(xiàn)在以下三方面。

第一，基于醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平配置，提升農村居民的健康能力，降低其健康脆弱性。醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性配置是醫(yī)療衛(wèi)生服務水平提升的基礎，也是農村居民提升健康能力的重要保障。通過提升農村地區(qū)公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務水平，加強農村環(huán)境衛(wèi)生綜合整治，從而降低農村居民健康脆弱性。國家相關政策舉措為實現(xiàn)農村健康資源的均等化配置提供了有利保障，例如1996年首次全國衛(wèi)生工作會議指明了“以農村為重點”的工作方針，2002年發(fā)布《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》，2009年出臺《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，2016年全國衛(wèi)生與健康大會提出“以基層為重點”和“人民共建共享”，2017年多個省(市)相繼出臺健康扶貧政策，2018年對衛(wèi)生健康部門進行重組并對其職能進行調整，等等。此外，目前全國1 644家三級醫(yī)院對3 945家縣級醫(yī)院開展了對口支援，覆蓋832個貧困縣的縣醫(yī)院。與此同時，人均公共服務經費不斷提高，12類45項基本公共衛(wèi)生服務項目覆蓋城鄉(xiāng)居民生命周期全過程，7大類重大公共衛(wèi)生服務項目逐步規(guī)范，覆蓋人次也逐年提升，人人享有基本健康服務的目標正逐步實現(xiàn)。同時，為加強健康貧困源頭治理，減少農村健康風險源，農村環(huán)境衛(wèi)生綜合整治項目也在逐步推進。《健康中國“2030”規(guī)劃綱要》明確指出，繼續(xù)實施農村飲水安全鞏固提升工程，強化農村飲水安全保障體系建設，加快無害化衛(wèi)生廁所建設，實施以環(huán)境治理為主的病媒生物綜合預防控制策略。

第二，有基于基本醫(yī)保、醫(yī)療救助與大病保險疊加作用的有效發(fā)揮，降低農村居民應對疾病經濟負擔時的經濟脆弱性。在收入不均的約束下，城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務的消費能力具有差異性。很多農村居民因病致貧返貧，表現(xiàn)為疾病造成家庭支出急劇增大，嚴重超出家庭累積收入的承受范圍，致使其實際生活水平長期處于一種絕對貧困的狀態(tài)。依托多種醫(yī)療保障，可以為因治療疾病而將要或已經陷入貧困的農村居民提供有效保障。公共健康保險福利和保險補貼對低收入家庭具有重要的減貧效應[13]，農村居民基本醫(yī)療保險中的住院統(tǒng)籌通過降低57%的自付住院費用，使農村居民的貧困發(fā)生率降低5%—7%，災難性醫(yī)療支出發(fā)生率降低11%[14]。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險能夠促進同期家庭人均收入增長13.78%，這對分散疾病風險對家庭的沖擊非常有效，在一定程度上起到緩解家庭因病致貧返貧的作用[11]。因此，通過醫(yī)療救助、大病保險和基本醫(yī)保等制度疊加，實現(xiàn)對貧困人口疾病經濟負擔的多重保障，提高其應對疾病風險沖擊的經濟能力，降低因病致貧返貧發(fā)生率。

第三，整合歸并健康保障政策，引導社會組織參與健康扶貧，從而減少居民獲取健康資源的社會脆弱性。通過整合歸并健康保障的相關政策，不僅有助于降低居民獲取健康資源的直接成本，還可以降低居民因獲取健康資源而產生的交通、住宿、誤工甚至是失業(yè)而帶來的間接成本。同時，積極吸引社會組織參與健康扶貧，還可以使貧困的患病居民擴展自身的社會網絡，促進其增加經濟保障、進行政治參與并加快社會融合。社會經濟參與有助于增加其收入，社會政治參與有助于其知曉和運用社會政策資源，社會網絡拓展則有助于幫助其積累非正式社會資源，轉扶貧輸血為社會參與造血，提高貧困人口應對疾病風險的社會適應性。

(三)健康服務的可及性實現(xiàn)：健康治理的實現(xiàn)邏輯

通過健康機會的公平性彌補，化解由于健康、經濟和社會脆弱性導致的健康風險差異，實現(xiàn)全生命周期健康服務的可及性，是健康治理的實現(xiàn)邏輯。我國農村地區(qū)正面臨老齡化快速發(fā)展、衛(wèi)生資源配置不合理等諸多問題，因而在健康扶貧過程中亦需破除現(xiàn)有體制弊病，對健康服務要素進行整合，實現(xiàn)健康服務資源的優(yōu)化配置。

基于現(xiàn)代健康保障模式理念，健康服務的可及性實現(xiàn)需要滿足如下幾個條件：第一，健康服務理念現(xiàn)代化。理念是服務的先導，只有健康服務理念緊隨社會發(fā)展變化，健康服務的供給才會有效。第二，健康服務主體多元化。當前農村居民多樣化多層次的健康服務需求，絕非單一服務供給主體可以提供與滿足的，健康服務的有效供給必須立足于健康服務主體的多元化。第三，健康服務對象精準化。為促進健康服務的公平可及，有必要做到健康貧困對象的應保盡保，而且在健康扶貧過程中對健康服務對象應進行精準分類。第四，健康服務內容全面化。健康服務內容可細分為應急與預防、保健與護理、治療與康復、健康教育與健康管理，健康扶貧過程中應更加注重預防保健，實施全民健康管理，通過健康干預指導，讓城鄉(xiāng)居民盡量少生病。第五，服務遞送體系健全化。健康服務應繼續(xù)完善以縣醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎的、布局結構合理、層次分工明確、比較健全的健康服務網絡[15]。第六，健康服務監(jiān)測有效化。完善的監(jiān)督保障體系是健康扶貧可持續(xù)發(fā)展的不竭動力。

三、從目標偏移到效率缺失：健康扶貧的現(xiàn)實挑戰(zhàn)

當前，我國健康扶貧已進入深水區(qū)和攻堅期，具體表現(xiàn)為因病致貧人員的總體數(shù)量在下降，但是因病致貧人員占所有貧困人員的相對比例卻逐漸增加，健康貧困人員的脫貧難度在加大。為此，各地依據實際情況出臺了相應的健康扶貧措施，旨在降低貧困人口的健康脆弱性、經濟脆弱性和社會脆弱性。其中，在應對健康脆弱性方面，各省逐漸為貧困人口建立健康卡并實行簽約服務；同時，綜合采取特崗計劃、免費培養(yǎng)計劃、定期分級培訓計劃等方式，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設；依托三級醫(yī)院的對口幫扶，建設重點科室，規(guī)范技術應用，開展遠程診療，提升健康服務能力；在應對經濟脆弱性方面，中央和地方逐漸加大對貧困居民的保障力度，四川、安徽、江西等省份分別通過實施基本醫(yī)保兜底、政府直接兜底與補充保險兜底的方式，極大降低了居民的自付費用，2016年三省貧困居民的實際報銷比例可達93%、85%、90%[16]。2018年全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人均補償額在420元的基礎上再提高40元，并將其中50%用于購買大病保險[17]，以分散居民重大疾病經濟負擔。同時，中央將安排220億元的轉移支付資金作為專項基金，用于提高貧困人口的救助水平；在應對社會脆弱性方面，各省通過理順行政體制，歸并整合政策，從而為貧困人口提供“一單式結算、一站式服務”，極大降低了居民看病就醫(yī)的直接和間接成本。與此同時，國家還積極鼓勵社會組織參與健康扶貧項目，例如國家衛(wèi)生計生委-蓋茨基金會在涼山開展的為期3年的“支持社會力量參與涼山州艾滋病防治項目”“中國農村衛(wèi)生保健項目”和“涼山州兒童營養(yǎng)與健康項目”[18]。雖然各省的健康扶貧政策取得了一定成效，但在服務理念、瞄準對象、對口支援、遞送體系以及可持續(xù)發(fā)展等方面面臨著一定的現(xiàn)實挑戰(zhàn)。

(一)健康扶貧的目標理念偏差

當前各省健康扶貧政策對健康風險因素消除和健康服務能力提升關注度不夠，更多強調事后補償，即以降低直接疾病負擔為目標，依靠事后補救的消極救助手段，無法從根本上解決因病致貧返貧問題。健康扶貧的目標不僅在于降低就醫(yī)經濟負擔，還在于瞄準減少健康風險源，提高醫(yī)療服務供給效率和供給質量。如果影響農村居民健康的風險因素未消除，醫(yī)療服務水平質量未提升，那么從整體上講，通過健康扶貧實現(xiàn)脫貧的壓力并沒有減少，反而會進一步上升。當前很多地方的健康扶貧方案明確規(guī)定了貧困居民的實際報銷比例不得低于90%，但對于貧困地區(qū)健康風險源的規(guī)避、醫(yī)療服務的供給效率和質量標準卻沒有做出規(guī)定。

(二)健康扶貧的瞄準對象不精準

精準識別、建檔立卡是健康扶貧工作開展的重要依據，但是由于存在著部門體制障礙、信息不通、精英俘獲等眾多不利因素，導致建檔立卡存在較大的瞄準誤差。中國人民大學和國家扶貧辦2014年對烏蒙山片區(qū)云貴川60個貧困村的調查研究發(fā)現(xiàn)，其建檔立卡的瞄準失誤率高達33%[19]。建檔立卡不精準導致“貧困戶”非貧，但“非貧困戶”貧困的現(xiàn)象大量存在。同時由于分類不精準，由此存在因病致貧戶非“因病致貧”，而非因病致貧戶卻“因病致貧”的現(xiàn)象。此外，當前農村老年人、慢性病患者等已成為健康貧困的高發(fā)群體，而且基本醫(yī)療保險在降低慢性病、老年家庭災難性衛(wèi)生支出方面作用有限[20]，健康扶貧過程中對于老年人群體的關注度依舊有限。由于健康扶貧對象不精準，影響了健康扶貧的實施效果。

(三)健康扶貧對口幫扶的效果不明顯

貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構診療技術和服務能力不足，導致患者醫(yī)療需求無法得到有效滿足，其中最主要的表現(xiàn)之一就是域外就診率較高，而域外就診又會加劇居民疾病經濟負擔。為解決此問題，國家大力鼓勵三甲醫(yī)院進行對口支援。近年來，雖然對口醫(yī)療幫扶力度逐年加大，但幫扶效果不明顯。一是基于就診風險、醫(yī)療技術等多重因素影響，被幫扶醫(yī)院醫(yī)護人員缺乏動力和能力使用遠程診療設備進行診療實踐。目前雖然有些貧困地區(qū)配有遠程診療系統(tǒng)(含部分地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，但使用率極其低下，資源嚴重浪費。二是健康扶貧對口幫扶缺乏長效機制，幫扶醫(yī)院由于缺乏明確的幫扶考核指標而缺乏動力幫扶基層醫(yī)院，幫扶虛化導致貧困地區(qū)醫(yī)療機構診療服務水平長期得不到提升?？傊】捣鲐殞谥г膸头鲂Ч幻黠@，貧困地區(qū)醫(yī)技人員依舊匱乏，科室功能不全，診療技術落后，醫(yī)療設備陳舊。

(四)健康服務的遞送體系不完善

貧困地區(qū)優(yōu)質村醫(yī)缺乏，大醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源難以下沉，導致農村多層次的健康服務遞送體系難以有效建立。由于資源配置不均衡且政策體系不健全，國家雖然加大了貧困地區(qū)政策傾斜力度，但由于歷史欠賬過多，基層醫(yī)療機構和民營醫(yī)療機構的服務能力在短時間內難以改變。此外，由于激勵機制未形成，法律法規(guī)不完善，部分家庭醫(yī)生在醫(yī)療風險壓力以及多方因素的制約下，不愿意或無能力為農村居民尤其是農村老年人提供“進家”的健康服務?？傊诂F(xiàn)有多重因素制約下，農村多層級健康服務網絡難以形成。

(五)健康扶貧中兜底保障的可持續(xù)發(fā)展能力不足

維護公眾健康權益公平是政府不可推卸的責任，但健康公平的錯位追求可能導致健康扶貧制度的可持續(xù)發(fā)展能力不足。當前健康扶貧過程的兜底保障制度，通過極大提高貧困人口的保障待遇，雖然在一定時間內能夠促進農村健康扶貧工作的快速開展，但從長期看會產生諸多不利影響。第一，高標準待遇會產生福利的棘輪效應。兜底保障可能導致農村建檔立卡貧困居民的脫貧意愿和動力下降，對政府依賴度增強，這與制度本身的設計理念——增強脫貧的內在動力是矛盾的。此外，即使農村居民的脫貧意愿和動力沒有受到影響，當其退出貧困群體后，如何進行平穩(wěn)過渡也是健康扶貧過程中需要考慮的重要問題。第二，兜底保障可能加劇“貧困線”邊緣居民的健康不平等。健康扶貧過程中對建檔立卡貧困患者給予一定政策傾斜，在一定程度上提高了貧困居民獲取健康資源的可及性，有助于促進健康機會均等。值得注意的是，不少非建檔立卡居民處于貧困線邊緣，收入水平與建檔立卡貧困人口相差不大，但是在健康扶貧后所享受的醫(yī)療保障待遇卻存在明顯區(qū)別。第三，兜底保障可能會加劇醫(yī)保基金的不平衡。從制度表面來看，這是對居民參加基本醫(yī)療保險的政策補助，是一種惠民措施；但是從制度內在運行來看，這將在一定程度上加劇居民的逆向選擇問題。那些患病率較低、自覺身體狀況較好的非建檔立卡居民便會策略性的退出基本醫(yī)療保險，長此以往基本醫(yī)療保險制度的資金平衡將受到影響，制度的可持續(xù)發(fā)展將受到嚴重威脅。在多重壓力疊加下，毫無疑問會導致健康扶貧可持續(xù)發(fā)展能力不足。

四、從精準幫扶到多方協(xié)同聯(lián)動：健康扶貧的路徑優(yōu)化

健康扶貧是大力推進健康中國與精準扶貧戰(zhàn)略的重要舉措?；诮】捣鲐毜闹卫磉壿?，瞄準健康扶貧的現(xiàn)實挑戰(zhàn)，從而提出健康扶貧的優(yōu)化路徑。

(一)優(yōu)化健康扶貧理念，制定健康扶貧遠期規(guī)劃

理念是行動的先導，健康扶貧理念革新是優(yōu)化健康扶貧路徑的首要突破點。健康扶貧的本質是基于政府主導，通過多元主體協(xié)同合作，幫助社會成員消除生活中的健康風險因素，解決其生活中遇到的疾病經濟負擔困難，保障其基本健康需求。因此，著重對居民疾病經濟損失給予保障的短期健康扶貧目標，已不能滿足社會發(fā)展的需求。在健康扶貧攻堅期，必須對原有的健康扶貧理念進行優(yōu)化，并制定健康扶貧的遠期規(guī)劃?；跈C構改革契機，衛(wèi)健委與醫(yī)療保障局應牽頭組織，綜合協(xié)調人社、民政、扶貧辦、商業(yè)保險公司等部門及社會組織，著力做好提標、兜底、銜接和控費四個方面的頂層設計。同時，明晰各部門權責，推動各部門協(xié)同合作，著力做好區(qū)域內健康扶貧遠期發(fā)展規(guī)劃，包括區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生人才發(fā)展計劃、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務提升計劃、區(qū)域重點科室建設計劃、健康扶貧資金可持續(xù)發(fā)展計劃、健康扶貧綜合評估計劃等。

(二)建立科學的識別機制，細分瞄準健康扶貧對象

為促進健康服務的公平可及，必須做到健康貧困對象的應保盡保。首先，建立科學動態(tài)的因病致貧人員識別機制。一是要充分發(fā)揮大數(shù)據的作用，建立動態(tài)的識別機制，確保健康扶貧對象及時享受保障待遇；二是要充分調動貧困人員的積極性，推動建立參與式識別機制，從而降低信息不對稱而帶來的瞄準誤差；三是要建立起第三方監(jiān)督機制，依托高校、行業(yè)協(xié)會、學會等第三方機構，通過專項調查、抽查、核查等多種方式對健康扶貧的考核指標進行評估。其次，在健康扶貧過程中要對健康服務對象精準分類。在生存環(huán)境、地理空間、經濟收入等多重約束條件下，不同個體的疾病發(fā)生率是不同的，因此政策設計過程中應通過經濟和健康的雙維度進一步細分健康扶貧對象，并針對特定的弱勢群體給予相應的政策傾斜。最后，在農村老齡化、高齡化、空巢化加快發(fā)展的背景下，在健康扶貧過程中需要將農村老年人作為重點關注對象。

(三)完善法律規(guī)范并建立考核機制，促進對口幫扶有效落實

健康扶貧實施過程中要逐步健全法律法規(guī)，完善醫(yī)療服務對口支援的長效機制，切實推動基層醫(yī)療機構提升診療技術和服務能力。由于遠程診療所產生的醫(yī)療責任風險無法有效界定，抑制了基層醫(yī)療機構進行遠程診療的動力。因此，當前亟需完善遠程診療等醫(yī)療技術服務相關法律規(guī)范，確保被幫扶方有動力提高醫(yī)療技術水平。同時，各級幫扶醫(yī)院缺乏明確的考核機制，導致其缺乏幫扶動力。為此，在健康扶貧過程中要明確責任，設定合理的幫扶退出機制，從而確保幫扶的有效性。對口幫扶雙方應簽訂一對一幫扶責任書，明確幫扶期限與目標任務，幫扶期結束要進行第三方評估，評估合格才可選擇結束幫扶工程。此外，支援醫(yī)院在幫扶結束后還需每半年再對被支援醫(yī)院進行業(yè)務指導一次，從而保障被幫扶醫(yī)院醫(yī)療水平穩(wěn)步提升。二級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幫扶過程中，應以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的申請為依據進行精準幫扶，幫扶過程中要明確最低幫扶期限，幫扶人員的待遇要根據幫扶年限進行動態(tài)調整。另外，鼓勵基層幫扶人員在鎮(zhèn)域醫(yī)聯(lián)體內多點執(zhí)業(yè)，從而充實基層健康服務能力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要對鎮(zhèn)轄村的所有衛(wèi)生室安排固定業(yè)務人員進行專門業(yè)務督導，定期派出醫(yī)療隊，協(xié)助村醫(yī)為農村貧困人口提供集中疾病篩查與診療服務。

(四)提升基層健康服務能力，建立健全健康服務遞送體系

提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性和有效性，讓貧困人口能夠就近看病，及時得到便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務，是影響健康扶貧成效的關鍵。提升基層健康服務能力，建立健全健康服務遞送體系，需要從基礎設施建設、健康服務人才建設與制度建設三方面來考慮。在基礎設施建設方面，應繼續(xù)堅持以政府為主導，統(tǒng)籌社會力量支持基層醫(yī)療機構建設，逐步實現(xiàn)貧困地區(qū)村衛(wèi)生室標準化建設全覆蓋，縣級醫(yī)療機構基本服務設施配備齊全。在衛(wèi)生人才建設方面，要以現(xiàn)實問題為導向，鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，促進優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉；加強衛(wèi)生人才訂單培養(yǎng)并完善違約懲罰機制，確保有人為貧困人口服務。在制度建設方面，在推進村醫(yī)簽約制度、多層次醫(yī)療保障制度、分級診療制度的同時，要出臺配套政策，防止村醫(yī)簽而不約、多重保障不能應保盡保、分級診療華而不實的問題，從而切實提高貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和可及性，建立起穩(wěn)定的多層級健康服務遞送體系。

(五)多措并舉，協(xié)同行動，增強健康扶貧制度的可持續(xù)發(fā)展能力

協(xié)同行動是健康扶貧行動取得理想成效的關鍵條件。當前健康扶貧過程的兜底保障制度已顯現(xiàn)出一定的不足，因此需要對其進行優(yōu)化改革。第一，政府財政應繼續(xù)加大公共衛(wèi)生基本藥物與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的投入力度，確保貧困居民能夠享有較為公平的健康福利。同時，健康扶貧應與區(qū)域經濟、教育協(xié)同發(fā)展，從而促進個人提升收入水平以及內在發(fā)展能力。第二，依據科學的識別機制，對貧困邊緣群體給予一定的政策保障，一方面防止其陷入貧困境地，另一方面也可以促進健康公平，增強制度的內在發(fā)展能力。第三，加強醫(yī)療保障制度與其他制度的協(xié)同發(fā)展。農村老年群體、慢性病群體已成為健康貧困的高發(fā)群體，因此在繼續(xù)完善基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、大病保險等多重健康保障計劃的同時，應該加強醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險、長期護理保險等不同類別保險制度的有效銜接和動態(tài)平衡[21]。基于多重保險協(xié)同發(fā)展，可以通過大數(shù)法則促進基金積累，從而實現(xiàn)年輕人和老年人群體、健康和非健康群體、富裕和貧困群體的疾病經濟負擔共擔，降低健康扶貧基金壓力?？傊?，增強健康扶貧的可持續(xù)發(fā)展能力，需要在制度上做出調整，在政策上實現(xiàn)協(xié)同。

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