王元元

（安徽醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，安徽 合肥 230061）

根據(jù)全國(guó)老齡辦公布的數(shù)字，至2020年我國(guó)老年人口將達(dá)2.48億，老齡化水平將達(dá)到17%。2011年老齡事業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃提出探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新型養(yǎng)老服務(wù)模式，2013年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》提出要積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展[1]。 《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015）》指出，“建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系”。而2015年11月3日公布的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》 （以下簡(jiǎn)稱(chēng)《建議》） 中，對(duì)我國(guó)養(yǎng)老政策方向進(jìn)行了調(diào)整，《建議》提出：“建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”。加強(qiáng)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“老有頤養(yǎng)，病有良醫(yī)”是全社會(huì)高度關(guān)注的重大民生問(wèn)題。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)模式的主要類(lèi)型

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)中的“醫(yī)療服務(wù)”要能夠?yàn)槔夏耆巳禾峁┻B續(xù)性醫(yī)療與健康服務(wù) （包括直接向老年人提供，或者老年人能夠便捷獲得）[2]，服務(wù)內(nèi)容應(yīng)包括針對(duì)老年人健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、慢病管理、康復(fù)、護(hù)理、體檢及健康咨詢(xún)、臨終關(guān)懷等一系列圍繞老年人開(kāi)展的健康管理活動(dòng)內(nèi)容；“養(yǎng)老服務(wù)”應(yīng)包括對(duì)老年人開(kāi)展的日常生活照料、精神慰藉、文化娛樂(lè)等內(nèi)容。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)模式在探索中前行，目前形成三種較為典型的服務(wù)形式[3]，包括“整合照料”（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，如安徽省合肥市濱湖醫(yī)院）、“聯(lián)合運(yùn)行”（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)內(nèi)容上的相互合作互補(bǔ)，如安徽省合肥市靜安養(yǎng)親苑）及“支撐輻射”（依托社區(qū)或整合社會(huì)醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)一體化養(yǎng)老，如安徽省社家健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)集團(tuán)）。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)象主要是對(duì)醫(yī)療服務(wù)有特殊需求的老年人，如患有慢性病、殘障、大病恢復(fù)期、絕癥晚期等、依賴(lài)中長(zhǎng)期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的失能老年人或半失能老人。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)模式中存在的問(wèn)題

醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該如何結(jié)合、融合，才能更好地為老年人服務(wù)？按照王紅帥等[4]“整合的社會(huì)服務(wù)”理論，認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的核心問(wèn)題在于民主、衛(wèi)生與人力資源和社會(huì)保障等部門(mén)的碎片化服務(wù)的整合，“整合的社會(huì)服務(wù)”目的在于使服務(wù)對(duì)象獲得更高效和高質(zhì)量的服務(wù)，提高服務(wù)對(duì)象的滿(mǎn)意度。但現(xiàn)行的三種典型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)模式中，服務(wù)對(duì)象接受的服務(wù)質(zhì)量不高、滿(mǎn)意度較低，主要的原因在于提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)的人員服務(wù)能力有待提高。

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)人員質(zhì)量總體不高。我國(guó)當(dāng)前推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)過(guò)程中，專(zhuān)業(yè)人員缺乏且專(zhuān)業(yè)化程度較低，很多護(hù)理人員沒(méi)有基本的醫(yī)療保健常識(shí)。老年護(hù)工仍是養(yǎng)老服務(wù)人員的主力軍，而我國(guó)護(hù)工數(shù)量不足，普遍學(xué)歷水平偏低，以“4050”人員居多。這導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量總體不高，被服務(wù)對(duì)象的滿(mǎn)意度偏低。如有調(diào)查表明[5]，在部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，接受服務(wù)的老年人，持“對(duì)未來(lái)感到迷?！?、“活著就是等死”等負(fù)面心態(tài)的，不在少數(shù)；調(diào)查的7所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中服務(wù)對(duì)象表示“身體變差了”的人數(shù)比例最低9.7%，最高33.3%。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療護(hù)理人員數(shù)量不足。而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中專(zhuān)業(yè)醫(yī)療護(hù)理人員數(shù)量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，季曉穎[6]對(duì)上海市53家老年護(hù)理醫(yī)院人力資源現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，醫(yī)師床位比為1.0：3.7，護(hù)士床位比為1.0：4.7，醫(yī)護(hù)比為1.0：0.8。與世界衛(wèi)生組織制定的1：2的標(biāo)準(zhǔn)相差甚遠(yuǎn)。

3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)側(cè)重對(duì)服務(wù)對(duì)象的主動(dòng)照料。在服務(wù)內(nèi)容的提供上，現(xiàn)有的各層次的養(yǎng)老服務(wù)體系中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)理念更多是在生活護(hù)理和醫(yī)療照護(hù)上對(duì)服務(wù)對(duì)象提供日益精細(xì)化的照料，服務(wù)對(duì)象在接受服務(wù)的過(guò)程中，更多的是被動(dòng)的服從。服務(wù)提供者較少關(guān)注如何對(duì)服務(wù)對(duì)象做好健康管理和疾病預(yù)防，更缺少積極調(diào)動(dòng)服務(wù)對(duì)象參與服務(wù)過(guò)程的意識(shí)。

針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)特點(diǎn)及人力短缺的突出問(wèn)題，引入日本介護(hù)思維及相關(guān)人力培養(yǎng)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)中增強(qiáng)介護(hù)理念，對(duì)我國(guó)具有較為可行的借鑒意義。

三、日本介護(hù)服務(wù)理念的內(nèi)涵

在日語(yǔ)中，“介護(hù)”有身體照護(hù)和家庭服務(wù)的雙重概念，因此其含義介于“照顧”和“護(hù)理”之間。廣義上“介護(hù)”包含對(duì)老人、殘疾人等日常生活的照顧，以及從醫(yī)療方面等對(duì)病人的看護(hù)的含義。日本介護(hù)人員的培養(yǎng)是納入學(xué)歷教育的，日本老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)分三個(gè)層次設(shè)置：介護(hù)福祉士、社會(huì)福祉士、老年專(zhuān)科護(hù)士(CNS)[7]。在服務(wù)內(nèi)容上，介護(hù)士鼓勵(lì)健康老人積極參與社會(huì)活動(dòng)（因此介護(hù)人員應(yīng)當(dāng)掌握一定的社工服務(wù)知識(shí)），對(duì)半失能的老人要充分利用殘余功能，對(duì)完全失能老人提供生活照料，對(duì)特殊老人（如失智癥）提供專(zhuān)業(yè)照護(hù)。

隨著日本老齡化程度的不斷加深，2012年日本老年醫(yī)學(xué)會(huì)還提出對(duì)高齡終末期老年護(hù)理提供“最好的醫(yī)療和護(hù)理”，要求“醫(yī)者應(yīng)不僅僅單純的運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)診斷和治療疾病，還應(yīng)具備自然科學(xué)、人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)等知識(shí)，并能綜合運(yùn)用，適當(dāng)?shù)亟o予醫(yī)療和護(hù)理。具體包含以下11個(gè)部分內(nèi)容[8]：反對(duì)因年齡而區(qū)別對(duì)待；尊重文化差異；滿(mǎn)足精神需要；加強(qiáng)對(duì)老年人家屬的溝通；建立一支完備充實(shí)的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍；將死亡教育納入“必修課程”；在持續(xù)的討論中尋找最適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)形式和醫(yī)療設(shè)施；與時(shí)俱進(jìn)；普及緩和醫(yī)療的認(rèn)知和應(yīng)用；改進(jìn)和擴(kuò)充相關(guān)的醫(yī)療制度和福利制度及完善“日本老年醫(yī)學(xué)會(huì)”的職責(zé)和任務(wù)。

介護(hù)思維、介護(hù)服務(wù)提供內(nèi)容等，與我們大力提倡的醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)模式是十分相近的。筆者所理解的介護(hù)思維，應(yīng)該包括三個(gè)方面的基本內(nèi)容：首先，幫助服務(wù)對(duì)象客觀評(píng)判自身的健康狀況，從心理上建立對(duì)服務(wù)提供者的信任關(guān)系，接受服務(wù)人員的健康管理；其次，幫助服務(wù)對(duì)象認(rèn)識(shí)到機(jī)能的用進(jìn)廢退規(guī)律，在專(zhuān)業(yè)人員的幫助下，科學(xué)鍛煉、康復(fù)、使用和開(kāi)發(fā)身體仍余機(jī)能；再次，幫助服務(wù)對(duì)象認(rèn)可機(jī)能的衰退，適時(shí)接受別人的幫助，做好心理調(diào)適和精神慰藉。介護(hù)思維下的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式中，服務(wù)提供者的“醫(yī)”，不僅是服務(wù)對(duì)象有病，應(yīng)幫其治愈，“醫(yī)”還包括助其康復(fù)，樹(shù)立生活信心，找尋生命的價(jià)值，心理疏導(dǎo)，臨終關(guān)懷。服務(wù)提供者的“養(yǎng)”，不僅是做好生活照護(hù)，不是讓老人被動(dòng)地接受服務(wù)，而要讓老人參與護(hù)理的過(guò)程，用進(jìn)廢退。

四、日本介護(hù)思維對(duì)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老服務(wù)模式的啟示

介護(hù)對(duì)于我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)觀念是一種沖擊。除了臨終狀態(tài)或完全不能自理老人，介護(hù)對(duì)于半失能狀態(tài)的老人意義重大，介護(hù)者由傳統(tǒng)護(hù)理模式中的“替其做”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸渥觥?，老人身體機(jī)能只要仍有剩余，就應(yīng)該發(fā)揮其作用，這個(gè)意義不僅在于幫助老人機(jī)能恢復(fù)，還在于幫助有“等死”狀態(tài)的老人心理重塑，認(rèn)識(shí)到自己仍有可用之處。

1.介護(hù)對(duì)不同類(lèi)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的意義。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中，介護(hù)人員除了具備生活照料、醫(yī)療照護(hù)的技能外，還應(yīng)學(xué)會(huì)介護(hù)實(shí)用技巧，如利用力學(xué)原理幫助老人實(shí)現(xiàn)重心轉(zhuǎn)移等，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。在居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，介護(hù)還應(yīng)包括對(duì)照顧老人的人員及老人本身進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。國(guó)內(nèi)研究表明[9-11]，針對(duì)居家老人和社區(qū)家庭病床的護(hù)理中，介護(hù)技術(shù)能使被照護(hù)者自身生理心理的需求得到較好地滿(mǎn)足。此外，幫助居家養(yǎng)老的照顧者樹(shù)立介護(hù)理念，既可以提高居家患者的生活質(zhì)量，也可提升照護(hù)者的自我工作價(jià)值。

2.豐富養(yǎng)老服務(wù)人員類(lèi)型，增加專(zhuān)門(mén)介護(hù)人員的培養(yǎng)層次。鑒于我國(guó)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療護(hù)理人員數(shù)量不足，而傳統(tǒng)護(hù)工人員缺乏專(zhuān)業(yè)醫(yī)療知識(shí)。可參照日本的介護(hù)人員培養(yǎng)方式，在我國(guó)的老年照護(hù)人才中增設(shè)“介護(hù)士”的培養(yǎng)方向，如設(shè)立老年保健與管理專(zhuān)業(yè)等，培養(yǎng)既掌握專(zhuān)業(yè)醫(yī)療護(hù)理知識(shí)、同時(shí)具備老年生活照料及社會(huì)服務(wù)知識(shí)的專(zhuān)門(mén)人才。在資格認(rèn)證方面可考慮設(shè)立介護(hù)師職業(yè)資格，并出臺(tái)中國(guó)的介護(hù)操作規(guī)范，構(gòu)建老年介護(hù)的服務(wù)體系和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

3.完善介護(hù)保障政策，加快推進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的完善與普及。根據(jù)人力資源社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)）》，2017年我國(guó)已開(kāi)展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)分批試點(diǎn)工作，成都市作為全國(guó)首批長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)城市從7月1日起正式實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。這是我國(guó)建立的獨(dú)立于五大社會(huì)保險(xiǎn)之外的另一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，由非專(zhuān)業(yè)照護(hù)人員（家人、朋友或鄰居等）和專(zhuān)業(yè)照料者進(jìn)行的照料活動(dòng)，以保障失能人員的生活質(zhì)量和人格尊嚴(yán)。

在我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施過(guò)程中，可適當(dāng)借鑒日本《介護(hù)保險(xiǎn)法》，如對(duì)需要長(zhǎng)期照護(hù)的老人，可根據(jù)自身醫(yī)療及養(yǎng)老服務(wù)需要，自由組合購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的介護(hù)服務(wù)，項(xiàng)目可包括生活照料服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理。同時(shí)建立社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理相結(jié)合的全民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃，使老年長(zhǎng)期護(hù)理制度在家庭護(hù)理為前提的基礎(chǔ)上，輔以公共福利服務(wù)和市場(chǎng)化服務(wù)的補(bǔ)充，逐步建立并完善“管理人員—專(zhuān)業(yè)工作人員—照護(hù)者”的社區(qū)照護(hù)工作體系[12]。

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