劉亞孔，胡海燕，劉文俊，張霄艷

（1三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443003；2湖北大學(xué) 政法與公共管理學(xué)院，湖北 武漢 430060）

眾所周知，住院患者營養(yǎng)不良不僅導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，呼吸及胃腸功能下降，而且不利于傷口愈合及機(jī)體恢復(fù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院救治的危重患者概率大幅增加，這類人群營養(yǎng)治療及干預(yù)需求更大。一些新的綜合營養(yǎng)評價方法在各國臨床實踐中得到了普遍應(yīng)用，如SGA、MNA、NRS、MST，這些方法都有一個共同點(diǎn)，即重視對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評估，可以準(zhǔn)確識別營養(yǎng)不良患者，這為我國公立醫(yī)院構(gòu)建三級營養(yǎng)健康管理體系提供了技術(shù)支撐。

安友仲（2017） 指出只有在對危重癥病人營養(yǎng)底物的利用和代謝能力狀態(tài)監(jiān)測的基礎(chǔ)上，我們才可能較為精準(zhǔn)地干預(yù)病理生理過程，最終達(dá)到治愈疾病，以幫助病人康復(fù)的目的[1]。同時已有研究也表明，有效的營養(yǎng)干預(yù)有利于患者的治療和預(yù)后。劉楊（2017）營養(yǎng)干預(yù)逐漸成為治療慢性阻塞性肺疾病的新手段，具有簡便、易控制、成本低等優(yōu)點(diǎn)[2]。類似研究還非常多，表明營養(yǎng)管理對各類疾病的康復(fù)均有明顯效果，但是對公立醫(yī)院，如何構(gòu)建營養(yǎng)健康管理體系研究較少，基于此本文從三個層級對建立公立醫(yī)院營養(yǎng)管理體系進(jìn)行了探討。

一、國家倡導(dǎo)營養(yǎng)健康管理的背景

傳統(tǒng)健康管理理念指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保健機(jī)構(gòu)為處于亞健康和身體脆弱的人群，以及處于疾病狀態(tài)的人群提供連續(xù)的、系統(tǒng)的、個性化的醫(yī)療保健服務(wù)，最大程度地降低醫(yī)療費(fèi)用支出，使身體保持健康狀態(tài)。現(xiàn)代健康管理理念相對于傳統(tǒng)健康管理理念而言，其更加注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部資源的整合，更加注重利用大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段做好疾病的監(jiān)控與預(yù)防，更加強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)干預(yù)的重要性。

國家把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》指出：建立健全居民營養(yǎng)監(jiān)測制度，對重點(diǎn)人群實施營養(yǎng)干預(yù)，逐步解決居民營養(yǎng)不足與過剩并存問題；制定實施國民營養(yǎng)計劃，引導(dǎo)居民形成科學(xué)的膳食習(xí)慣；實施臨床營養(yǎng)干預(yù)，加強(qiáng)對學(xué)校、幼兒園、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等營養(yǎng)健康工作的指導(dǎo)。《國民營養(yǎng)計劃（2017-2030年）》明確提出加強(qiáng)患者的營養(yǎng)診斷和治療，提高病人營養(yǎng)狀況，切實改善人群營養(yǎng)現(xiàn)狀。從國家出臺的系列政策中可以看出營養(yǎng)干預(yù)的重要性，這是對傳統(tǒng)“輕預(yù)防、重治療”思想的一次糾正，由于公立醫(yī)院具有營養(yǎng)設(shè)備、技術(shù)、人才優(yōu)勢，因此，可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試構(gòu)建現(xiàn)代營養(yǎng)健康管理模式。

二、營養(yǎng)評估及健康管理必要性分析

1.營養(yǎng)評估及健康管理可以預(yù)防部分疾病的發(fā)生?，F(xiàn)有醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證明，不良的飲食習(xí)慣往往會導(dǎo)致疾病的發(fā)生，或使已經(jīng)存在的疾病惡化。改善膳食計劃，摒棄不良的生活習(xí)慣和嗜好，可以預(yù)防部分疾病的發(fā)生，改善疾病預(yù)后。葉黎黎通過一年的臨床試驗發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)干預(yù)可以有效預(yù)防妊娠并發(fā)癥的發(fā)生[3]，蔣新華通過實驗也發(fā)現(xiàn)，飲食及營養(yǎng)干預(yù)可有效降低妊娠期母嬰并發(fā)癥的發(fā)病率[4]。這都充分證明了營養(yǎng)健康管理的重要性。

2.營養(yǎng)評估及健康管理可以有效改善身體狀況。針對營養(yǎng)攝取或吸收障礙以及營養(yǎng)狀態(tài)失衡的患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，可為患者提供身體所需的營養(yǎng)元素，維持和改善患者營養(yǎng)狀況，對其健康帶來的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于單純依靠藥物或手術(shù)治療帶來的效果。Wilmore通過對犬類靜脈輸注葡萄糖和水解蛋白液，使犬類獲得長期生存和生長，這一突破性的試驗證實了靜脈營養(yǎng)對維持生命的意義，也開創(chuàng)了臨床營養(yǎng)應(yīng)用的新時代[5]。另外從各類媒體的報道中也可以看出，臨床營養(yǎng)技術(shù)挽救了無數(shù)營養(yǎng)吸收障礙者和營養(yǎng)失衡者的生命。臨床營養(yǎng)健康管理能切實提高患者的生活質(zhì)量，其重要性應(yīng)該引起國內(nèi)臨床工作者的重視。

3.營養(yǎng)評估及健康管理已經(jīng)成為臨床治療的組成部分。臨床營養(yǎng)治療、藥物治療、手術(shù)治療在患者的治愈與康復(fù)過程中，均起到了積極的作用。營養(yǎng)治療現(xiàn)在已經(jīng)成為臨床治療的重要組成部分。朱維銘認(rèn)為營養(yǎng)干預(yù)在治療克羅恩病時效果明顯，不僅可以改善患者營養(yǎng)狀況，優(yōu)化圍手術(shù)期狀態(tài)，促進(jìn)黏膜愈合，而且能減低手術(shù)并發(fā)癥以及延緩復(fù)發(fā)[6]。其同時指出，在臨床中通過選擇不同的營養(yǎng)途徑、不同的營養(yǎng)成分和不同的營養(yǎng)素劑量，可達(dá)到不同的治療效果。營養(yǎng)干預(yù)有時甚至能夠超過藥物的效果，而且與藥物相比，不良反應(yīng)輕微[7]。研究表明在藥物治療H型高血壓過程中輔之以個性化飲食方案，可以明顯提高治療效果[8]。此外對于重癥患者配合營養(yǎng)治療也能有效提高患者的痊愈概率。因為營養(yǎng)治療具有成本低的優(yōu)勢，能有效控制慢性病及并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

三、三級營養(yǎng)健康管理模式闡釋

由于公立醫(yī)院具有營養(yǎng)設(shè)備、營養(yǎng)知識、營養(yǎng)專業(yè)人才聚集的優(yōu)勢，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹現(xiàn)代健康理念具有可行性，因此提出從三個層面構(gòu)建營養(yǎng)健康管理模式。

1.宏觀層面。從醫(yī)院層面成立健康管理中心。一是有條件的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可把現(xiàn)有的體檢專業(yè)人員、營養(yǎng)醫(yī)師、營養(yǎng)技師、營養(yǎng)護(hù)士重新整合，成立健康管理中心。負(fù)責(zé)對全院營養(yǎng)工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和管理，構(gòu)建規(guī)范化的臨床營養(yǎng)治療路徑，加強(qiáng)對具有營養(yǎng)師資格的醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)及配置工作，要使臨床營養(yǎng)師和床位比例達(dá)到1∶150，組建營養(yǎng)支持團(tuán)隊[9]。二是在健康管理中心設(shè)置腸內(nèi)營養(yǎng)配餐員崗位，由營養(yǎng)護(hù)士擔(dān)任。做好腸內(nèi)營養(yǎng)配餐員的培訓(xùn)工作，嚴(yán)格按照專業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)考核、授權(quán)準(zhǔn)入、上崗登記的流程執(zhí)行。三是向社會大眾進(jìn)行營養(yǎng)健康宣教。因為現(xiàn)在各種不科學(xué)的營養(yǎng)和養(yǎng)生觀念，對公眾健康危害比較大。公立醫(yī)院應(yīng)采用多種方式和渠道傳播營養(yǎng)健康科普信息。例如由營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員錄制宣講視頻，在醫(yī)院健康宣傳欄、電梯內(nèi)視頻終端進(jìn)行播放，引導(dǎo)公眾科學(xué)認(rèn)識、理性對待營養(yǎng)與健康的關(guān)系。

2.中觀層面。各臨床科室應(yīng)該建立臨床營養(yǎng)管理小組。一是開展住院患者營養(yǎng)篩查工作。各臨床科室由一名醫(yī)生和兩名護(hù)士組成營養(yǎng)評估小組，除了完成日常醫(yī)護(hù)工作外，可以利用NRS2002量表、SGA量表、MNA量表、MUST量表等營養(yǎng)專業(yè)量表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險初步篩查，然后使用專業(yè)軟件對病人情況進(jìn)行綜合測評。 《國民營養(yǎng)計劃（2017-2030年）》也明確提出，公立醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步提高住院病人營養(yǎng)篩查率和營養(yǎng)不良住院病人的營養(yǎng)治療比例。二是臨床科室發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風(fēng)險者及時邀請健康管理中心專職營養(yǎng)醫(yī)師會診。由于很多臨床科室醫(yī)生尚沒有認(rèn)識到營養(yǎng)干預(yù)的重要性，缺乏主動邀請會診的動力，導(dǎo)致很多需要營養(yǎng)治療的患者病情得到延誤。目前在臨床住院的病人中有營養(yǎng)風(fēng)險患者僅50%接受了營養(yǎng)治療，嚴(yán)重影響患者臨床預(yù)后[10]。因為會診制度是提高醫(yī)療質(zhì)量的核心制度之一，臨床科室營養(yǎng)管理小組有責(zé)任積極推動營養(yǎng)會診工作，這可以有效提高臨床科室營養(yǎng)醫(yī)生對營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良的識別率，對于提高醫(yī)院的疾病診療水平也非常重要。

3.微觀層面。第一，從健康體檢入手做好營養(yǎng)干預(yù)工作。對體檢人群進(jìn)行營養(yǎng)篩查，對營養(yǎng)缺乏者進(jìn)行干預(yù)。面對眾多的體檢人群，及時發(fā)現(xiàn)體重過輕過重或營養(yǎng)不良者，經(jīng)健康管理中心專職營養(yǎng)醫(yī)師評估后，與內(nèi)分泌科室的專家一起制定個性化營養(yǎng)調(diào)養(yǎng)方案。第二，營養(yǎng)管理專職人員應(yīng)深入臨床做好服務(wù)工作。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有成立營養(yǎng)健康管理中心之前，各臨床科室憑經(jīng)驗按照自己對營養(yǎng)治療的理解進(jìn)行健康營養(yǎng)指導(dǎo)。由于臨床科室醫(yī)護(hù)人員缺乏綜合營養(yǎng)知識，且營養(yǎng)監(jiān)測設(shè)備配備不齊，其制定的營養(yǎng)調(diào)理方案，從營養(yǎng)專業(yè)角度出發(fā)對患者來說難免存在一些瑕疵。健康管理中心無論是按照臨床科室管理，或者按照職能科室管理，其與臨床科室都是平級關(guān)系。從患者權(quán)益最大化的角度出發(fā)，健康管理中心的專職營養(yǎng)醫(yī)師、技師需要主動深入臨床一線進(jìn)行具體指導(dǎo)，做好對臨床科室營養(yǎng)小組的培訓(xùn)工作，幫助其認(rèn)識疾病不同階段具有不同的代謝特征，理清?？萍膊∨c個性化營養(yǎng)方案之間的關(guān)系。對有營養(yǎng)風(fēng)險的病人做好健康宣教工作，使其認(rèn)識到營養(yǎng)治療的重要性，配合臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行營養(yǎng)調(diào)養(yǎng)。第三，營養(yǎng)風(fēng)險高發(fā)科室應(yīng)樹立營養(yǎng)干預(yù)意識。婦產(chǎn)科、老年病科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室的患者相對其他科室患者其營養(yǎng)治療需求大。應(yīng)做好住院患者人體成分分析，及早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，制定個性化營養(yǎng)治療方案，通過營養(yǎng)調(diào)節(jié)提高患者的免疫能力。例如針對燒傷、感染、器官移植、臟器衰竭者、免疫功能紊亂者、產(chǎn)前血糖升高者、產(chǎn)后乳汁缺乏者、產(chǎn)后乳腺炎者、老年便秘者等制定合理化的營養(yǎng)治療方案。目前國內(nèi)已開展了臨床患者營養(yǎng)狀況橫斷面調(diào)查和小規(guī)模前瞻性研究，但僅限于少數(shù)疾病有臨床營養(yǎng)治療專家共識，不利于目前我國整體營養(yǎng)不良診療的水平提高，因此建立和推廣規(guī)范化臨床營養(yǎng)支持治療體系迫在眉睫[10]。但這并不妨礙營養(yǎng)風(fēng)險高發(fā)科室重視營養(yǎng)干預(yù)工作。

相關(guān)研究已經(jīng)證明了臨床營養(yǎng)工作在提高病人免疫力，維持病人治療效果方面的重要性。為了完成《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》確定的戰(zhàn)略目標(biāo)，即到2030年居民營養(yǎng)知識素養(yǎng)明顯提高，營養(yǎng)缺乏疾病發(fā)生率顯著下降，超重、肥胖人口增長速度明顯放緩。這不僅僅是全社會的責(zé)任，也是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動承擔(dān)的社會責(zé)任。所以在公立醫(yī)院通過整合內(nèi)部醫(yī)療資源，成立健康管理中心，將營養(yǎng)健康管理理念貫穿于臨床醫(yī)療工作中是十分必要的。

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