閆紅麗，張 玲，杜 霞,馬鵬前

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院急診科，上海 200433;2.南部戰(zhàn)區(qū)保障部衛(wèi)生科，廣州 510052;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系學(xué)員隊，上海 200433)

護理風(fēng)險是指在護理過程中不安全因素直接或間接導(dǎo)致患者死亡或傷殘后果的事件，并存在于護理工作的各個環(huán)節(jié)[1]。通過患者參與降低護理過程中的風(fēng)險已成為國外主流的護理風(fēng)險管理理念?；颊邊⑴c是個體為了保持和促進健康、預(yù)防疾病、疾病診斷與治護、康復(fù)或適應(yīng)殘障過程中所參與的活動?；颊邊⑴c在降低護理風(fēng)險、預(yù)防相關(guān)不良事件的發(fā)生所發(fā)揮的作用是非常重要的，但是由于各種原因，使患者參與到護理風(fēng)險管理中存在一定困難。

1 患者參與護理風(fēng)險的作用

護理風(fēng)險管理是醫(yī)院管理的一個重要組成部分，邀請患者參與護理風(fēng)險管理，能提高護理質(zhì)量，保證患者和醫(yī)護人員的安全。發(fā)揮患者主體能動性，促進患者主動參與護理風(fēng)險的維護，同時加強患者的有效參與和合作.將使護患進行信息的有效溝通。從而推動護理服務(wù)體系改進，進而改善護理質(zhì)量，真正實現(xiàn)“以患者為中心”的護理理念。

1.1為鞏固醫(yī)療團隊的安全實踐提供重要的反饋當(dāng)患者參與到護理風(fēng)險管理中時，可以幫助醫(yī)護人員了解患者的癥狀和健康狀況，減少患者被忽視所造成的護理風(fēng)險，與此同時了解患者理解自己疾病的程度，從而幫助醫(yī)療團隊對用藥進行調(diào)整和改進。例如，患者在參與護理過程時，患者自己想到一些自身可能遇到的危險，就會與護士進行交流。當(dāng)護士給患者服用一定劑量的藥物時，患者會核實是否已經(jīng)服用過這種藥物，這些患者參與行為會有效降低不安全事件發(fā)生的概率。Skagerstr?m[2]等人通過對各類醫(yī)院不同級別的護士進行訪談提出，患者參與的過程中，會向護士提醒自己的過敏史，尋求護士幫助，從而避免因為過敏罹患相關(guān)疾病，患者會觀察醫(yī)療設(shè)備的缺陷，向護士提出建議?？梢娀颊邊⑴c可以有效捕獲發(fā)生不良事件、護理差錯的信息，為鞏固醫(yī)療團隊的安全實踐提供了重要的反饋。

1.2提升患者的滿意度減少不良事件的發(fā)生通過患者與醫(yī)護人員的雙邊交流，醫(yī)療專業(yè)人員鼓勵患者提出自己的觀點，可以讓患者感受到護士對其的重視，與患者建立信任關(guān)系。增加患者參與內(nèi)容充分體現(xiàn)保障患者的權(quán)利，體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。通過與患者建立信任關(guān)系以及保障患者權(quán)利的患者參與理念，可以有效提高患者滿意度，減少不良事件的發(fā)生。李志敏[3]通過研究，本醫(yī)院護理部對于患者參與護理安全管理的建設(shè)，發(fā)現(xiàn)患者參與到護理安全管理中可以使本醫(yī)院的護理差錯和糾紛明顯減少,護理工作滿意度明顯提高。

2 患者參與到護理風(fēng)險管理中所面臨的困難

Vincent[2]的風(fēng)險和安全分析框架指出，護理風(fēng)險能否發(fā)展成為不良事件關(guān)鍵，在于護理風(fēng)險是否被成功預(yù)防。在國際上有很多觀點認為，通過不同的方式使患者參與到護理風(fēng)險管理中可以有效地減少不良事件的發(fā)生[4-6]。所以通過促進患者參與到護理過程中，從而降低護理風(fēng)險是可行的，患者參與的最大挑戰(zhàn)是患者的意愿，這是實現(xiàn)患者參與的必要條件[6]，在參與過程中患者失去參與的意愿就會造成患者會面臨很多無法解決的問題，成為患者參與的障礙。

2.1患者與護士之間的信息不對稱患者與護士之間的關(guān)系是患者與護士在護理過程中形成和建立的人際關(guān)系,直接影響患者的心理變化,與患者的康復(fù)有緊密的聯(lián)系。黃瑋等[7]提出，患者與護士之間關(guān)系不平衡，主要由于護士不能完全達到工作要求，以及患者對醫(yī)務(wù)人員缺乏信任。由于患者不夠了解醫(yī)療服務(wù)的提供者，從而導(dǎo)致患者權(quán)利失衡，這樣可能會使患者對參與這項活動產(chǎn)生抵抗心理；如果患者害怕護理人員的消極表達，被忽視或被不認真對待，其就不愿意說出自己的想法[8]。護理學(xué)具有很強的專業(yè)性，患者所擁有的醫(yī)學(xué)診療信息遠遠不及護理人員豐富，導(dǎo)致患者需要請求護士的思維定式，且部分護理人員對患者的尊重程度不夠，導(dǎo)致雙方的不良關(guān)系，從而可能造成醫(yī)療風(fēng)險。

2.2患者自身的情況當(dāng)患者處于嚴重的疾病、健康狀況不佳、理解困難、語言問題、暴露敏感問題感到不適等狀態(tài)下，可能會影響患者參與到護理風(fēng)險管理過程中，患者在這種情況下通常無法與護士進行正常的交流與溝通，并且患者的參與取決于患者的能力和渴望參與的程度，患者的不良狀況會導(dǎo)致這種能力和渴望下降，從而導(dǎo)致護士難以鼓勵患者參與到護理風(fēng)險管理中。Doherty[9]等人通過回顧性分析指出患者進入臨床時會帶著自己的經(jīng)歷，有許多認知特征，影響其參與到自身安全管理中的意愿，這些因素包括患者對自我效能的信念，對預(yù)防和控制不良事件發(fā)生程度的尊重，以及對出錯風(fēng)險的態(tài)度?；颊叩牟煌?jīng)歷包括學(xué)識、家庭、遭遇等，會導(dǎo)致患者對護理行為的理解產(chǎn)生偏倚，以至于一些患者抵觸參與到護理風(fēng)險管理中。

2.3護患溝通平臺不健全護士與患者的溝通十分必要，加強護患溝通是提高護理質(zhì)量的重要一環(huán)，然而絕大部分的護患溝通還是停留在院內(nèi)通過電鈴、院外通過電話隨訪的傳統(tǒng)方式；這兩種方式不是患者跟隨其意愿進行的，一般只發(fā)生在患者感到明顯病痛以及護士主動聯(lián)系的情況下，且患者的個體差異，在溝通平臺不健全的情況下，不善于溝通的患者參與的可能性更低，護患關(guān)系因此無法很好地建立，患者無法積極參與到護理風(fēng)險管理過程中。在這種護患無法充分溝通的情況下，會使護患間增加障礙，護理風(fēng)險發(fā)生的概率增加。

3 促進患者參與護理風(fēng)險管理的對策

患者參與護理風(fēng)險管理存在很多的困難，但是其作用對于護理風(fēng)險管理十分必要。通過制定相關(guān)對策可以幫助患者了解護理風(fēng)險，并鼓勵患者參與到護理風(fēng)險管理的過程中，促使患者體會到患者參與為其帶來的便利。

3.1搭建與患者之間良好的信任關(guān)系多種方式鼓勵患者參與Skagerstr?m[2]等發(fā)現(xiàn)，要想搭建與患者之間良好的信任關(guān)系，首先要確保醫(yī)護人員的連續(xù)性，以確保患者能夠在一段時間內(nèi)由同樣的護理人員進行看護，這是影響建立信任關(guān)系的一個因素。其次可以通過創(chuàng)造與患者有良好的對話條件，確保患者接受和理解信息，與患者建立信任的關(guān)系。鼓勵患者分享其對醫(yī)療保健的看法，積極傾聽其意見，鼓勵其發(fā)表意見和提出問題，從而建立良好的護患關(guān)系。告訴患者護理人員很樂意回答其可能提出的任何問題，在完成醫(yī)療檢查后，告知患者在咨詢結(jié)束時會有時間回答其問題，以及鼓勵患者分享對醫(yī)療保健的看法。Davis等[10]對患者的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)師或者護士對患者參與行為的鼓勵會提高患者參與的意愿，特別是醫(yī)師的鼓勵會提高患者詢問挑戰(zhàn)性問題的意愿。在與患者之間建立良好的信任關(guān)系的前提下，鼓勵患者參與，可以讓患者的參與程度明顯提高，并更有意愿參與到護理風(fēng)險管理活動中。

3.2讓患者了解自己的身體健康狀況進而參與決策授權(quán)患者了解自己的身體健康狀況可以幫助患者參與到醫(yī)療過程中，使其與醫(yī)護成為責(zé)任共同體，減少護理風(fēng)險[1]。Davis等[12]研究指出，從患者的角度進行研究，強調(diào)患者了解自己身體的信息對其參與護理和做出知情決定的價值。Forsyth等[13]的調(diào)查表明，被全面告知的患者也更有可能感到自信，相信自己的決定，并且獲得健康和護理信息的患者更愿意并能夠參與安全問題。讓患者參與決策，就是患者對涉及個人生命健康權(quán)的重大醫(yī)療行為有知曉并決定的權(quán)利，醫(yī)師在為患者診斷后應(yīng)提出多種治療方案及每種方案的風(fēng)險、預(yù)后等情況，由患者自主選擇[14]。關(guān)于患者參與共同決策，Williams等[15]在一項系統(tǒng)審查中得出結(jié)論，患者的參與取決于其身體條件、護理選擇、結(jié)果等，這些都是決策的感知影響?；颊邊⑴c決策的過程中，使醫(yī)患雙方對醫(yī)療護理決策達到共識，以實現(xiàn)患者社會的、法律的需求，以及“以患者為中心”這一護理理念的專業(yè)需求[16]。護理人員通過安全評估和健康教育，可以幫助患者認識到自身存在的安全危險因素，判斷可能會出現(xiàn)的不安全因素，增加患者參與意識，并主動參與到護理風(fēng)險管理過程中，積極配合護理人員進行護理風(fēng)險的預(yù)防。在共識下，共同決策，護理風(fēng)險會明顯下降。

3.3建立基于微信的護患溝通平臺互聯(lián)網(wǎng)支持的信息溝通平臺是解決溝通平臺不健全的一個好的方式。戴淑娟[17]等建立以微信為媒介的溝通平臺，并將知識庫引入溝通平臺，旨在通過循證護理方法持續(xù)性改進既有的護理方案。由于知識庫內(nèi)容經(jīng)資深專業(yè)醫(yī)護人員的篩選、綜合，能夠指導(dǎo)護理人員制定針對性的護理計劃，同時患者能夠通過微信公眾號明確各項護理措施的具體作用，保證患者的知情權(quán)，從而提高患者的配合度。在互聯(lián)網(wǎng)溝通下，患者沒有很多束縛，可以隨時傳遞信息并進行溝通，使患者具有主動性，降低護理風(fēng)險。

我國處于通過患者參與降低護理風(fēng)險的發(fā)展進程中，屬于起步階段，患者在衛(wèi)生保健服務(wù)過程中的重要作用，顛覆患者的傳統(tǒng)角色。護理人員要認清患者在降低護理風(fēng)險中的作用，正確面對困難，積極和患者進行溝通，鼓勵患者參與，授權(quán)患者了解自身狀況，使患者參與決策，建立溝通平臺，共同降低護理風(fēng)險。