李昀黛 ，孔凡銘，賈英杰*

( 1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073； 2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

反復(fù)持續(xù)性咳嗽為肺癌的主要癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。針對該癥雖然采用鎮(zhèn)咳治療，也僅為對癥治療，然長期大劑量的鎮(zhèn)咳治療會產(chǎn)生一定的耐藥性和成癮性。賈英杰教授從醫(yī)三十余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對于肺癌咳嗽，從“氣阻”著手，病證結(jié)合，把握辨治節(jié)點(diǎn)，動態(tài)辨治，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 審查病機(jī)，以明順逆

《諸病源候論·積聚痼結(jié)候》云：“積聚痼結(jié)者，是以五臟六腑之氣已積聚于內(nèi)，重因飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)，邪氣重沓，牢痼磐結(jié)者也?！薄峨s病源流犀燭·積聚瘕痃痞源流》謂：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊?！辟Z師認(rèn)為肺癌的基本病機(jī)是“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”，由于正氣內(nèi)虛，陰陽失調(diào)，病邪則乘虛襲肺，癌毒壅蓄，積聚肺臟，乃客其形，血行受阻，津液失于疏布，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻脈絡(luò)，毒瘀互結(jié)，阻礙氣機(jī)，發(fā)為肺癌[1]。從對肺癌病機(jī)的審視中，可見肺癌咳嗽的關(guān)鍵病機(jī)乃“氣阻”，即氣機(jī)阻滯，肺失肅降。張秉成《成方便讀》有云：“然痰壅則氣滯，氣滯則肺氣失下行之令，于是為咳嗽、為喘逆等證矣?！庇行螌?shí)邪（腫塊）或病理產(chǎn)物“痰、毒、瘀”于胸中積聚，壅遏肺氣，氣之壅塞不通，滯留不暢，則氣機(jī)阻滯，肺氣上逆。且因肺居上焦，為五臟六腑之華蓋，癌毒擾肺，肺臟失司，正氣內(nèi)虛，則肅降無力，肺氣上逆成咳。

2 病證結(jié)合，靈活辨治

縱觀肺癌咳嗽，有虛實(shí)之分，寒熱之辨，五臟之別，賈師認(rèn)為當(dāng)病證結(jié)合，從病出發(fā)，遂總結(jié)可逆性因素與中醫(yī)辨證相結(jié)合，靈活辨治。圍繞肺癌“氣阻”之核心，針對可逆性因素如：1）患者免疫力低下，加之放化療造成骨髓抑制，易導(dǎo)致感染； 2）腫瘤細(xì)胞代謝活躍，分泌毒素，形成眾多的病理產(chǎn)物，影響肺部微環(huán)境；3）繼發(fā)阻塞性炎癥導(dǎo)致氣管、肺泡分泌物增多，影響換氣功能；4）腫瘤患者高凝高黏脂血癥狀加之腫瘤細(xì)胞促凝及機(jī)械性損傷等易形成血栓，造成肺臟微小血管阻塞等。賈師認(rèn)為此類可逆性因素所致肺癌咳嗽的病變過程在一定程度上是可逆的，皆可用“痰、毒、瘀、虛”所致的氣機(jī)阻滯、肺失宣降以辨治，如此病證結(jié)合，治療肺癌咳嗽療效可靠。賈師經(jīng)過多年臨證研究，不推崇過早的使用斂肺止咳之法，首當(dāng)解除氣阻之因，以寬胸降氣、滌痰散結(jié)為主，祛邪與扶正相結(jié)合，以緩解咳嗽癥狀，療效肯定。

2.1 寬胸降氣、滌痰散結(jié) 寬胸降氣之法首推瓜蔞，冬瓜子，兩藥合用，清上徹下，暢達(dá)氣道，升降氣機(jī)，予邪以出路。《素問·臟氣法時論》云：“肺苦氣上逆?！薄胺螢槲迮K六腑之華蓋，位置至高，故其氣以下降為順。”因肺主肅降，當(dāng)順其性，以降為主，降氣之藥，賈師常用枳殼、蘇子、葶藶子等，若出現(xiàn)咳嗽氣急，可加之一味杏仁，微微宣發(fā)，共助氣機(jī)調(diào)達(dá)，利于排除積蓄之毒邪。

有形之邪實(shí)“毒、瘀、痰”停膈，痰凝氣滯，毒瘀互結(jié)，阻塞氣機(jī)，法當(dāng)滌痰散結(jié)。滌痰之法，除常用化痰藥物大貝、半夏、膽南星等，若患者大便干結(jié)不通，賈師根據(jù)肺與大腸相表里理論[2]，常用生大黃、厚樸、芒硝等通腑瀉肺，以期上焦之痰濁邪毒通降于大腸而走。瘀血與癌毒交聚結(jié)塊，散結(jié)之法當(dāng)化瘀與解毒并用。癌毒內(nèi)蘊(yùn)，峻烈頑固，易趨熱化，加之患者大多曾嗜食肥甘，體質(zhì)也易從熱化，故熱象較多見，解毒忌盲目用以毒攻毒法，而以清熱解毒為主，賈師常用白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、鐵包金、重樓、山慈菇、貓爪草等藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)顯示，此類清熱解毒中藥均有抗腫瘤效果[3-9]?；舫煞e，結(jié)塊者必有瘀象，祛瘀之法，賈師喜用對藥郁金、姜黃，此二者均能行氣活血止痛，合用則功效倍增。姜黃素是郁金、姜黃的主要成分，現(xiàn)代研究顯示，姜黃素具有抗腫瘤作用[10]。若瘀滯日久，賈師善用少許蟲類藥，如全蝎、蜂房、蘄蛇等，此類血肉有情之品搜筋通絡(luò)，可攻堅(jiān)破積、活血化瘀[11]。

2.2 祛邪與扶正相結(jié)合 《外證醫(yī)案》云：“正氣虛則成巖”。賈師認(rèn)為，肺癌是一種全身屬虛，局部屬實(shí)的疾病，當(dāng)“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”不應(yīng)把祛邪和扶正截然分開，提倡整體辨證，攻補(bǔ)兼施。

扶正之法，一論補(bǔ)氣，二曰補(bǔ)脾。賈師補(bǔ)氣首推黃芪，其用量可高達(dá)90 g～120 g?！侗静萸笳妗分赋觯骸包S芪為補(bǔ)氣諸藥之長，是以有耆之稱?！辟Z師認(rèn)為生黃芪補(bǔ)氣而不斂邪，為補(bǔ)氣佳品，亦有托毒之效，其大劑量使用可達(dá)重劑起沉疴之目的。使用之時，應(yīng)從小劑量用起，逐漸加至合適劑量。脾土內(nèi)虛，則土不生金，咳嗽亦會遷延難愈，大劑補(bǔ)氣之時因運(yùn)化無力，也恐生化無源。然補(bǔ)脾忌用滋膩呆補(bǔ)之品，藥性平和之品最佳，如茯苓、白術(shù)、生薏苡仁等。

肺癌初期，正氣尚盛，虛實(shí)夾雜，此時咳聲有力，或見咳嗽不暢，咳痰不爽，痰色黃質(zhì)黏，或痰中帶血，胸悶氣急，此時應(yīng)以祛邪為主，稍稍予以扶正；中期，正氣漸弱，邪氣漸強(qiáng)，邪正相持，患者出現(xiàn)倦怠乏力，咳嗽氣短，應(yīng)將祛邪扶正相并重；后期，正氣大虛，邪氣滯留，此時咳嗽日久，患者出現(xiàn)咳聲低微，納少短氣，或咳痰無力或痰白清稀等癥，當(dāng)以扶正為主，適當(dāng)采用祛邪，補(bǔ)正以退邪。臨診中賈師十分重視四診合參，尤其重視舌診及脈診[12]。賈師常謂：“審其舌苔，可知?dú)鈾C(jī)之閉結(jié)；觀其舌質(zhì)，可懂邪氣之深淺，看其潤燥，可明津液之盈虧，辨其脈象，可了正氣之強(qiáng)弱?！比绱瞬∽C結(jié)合，參照病程及舌脈為辨治節(jié)點(diǎn)，動態(tài)辨治，斟酌變通以調(diào)攻補(bǔ)之比例。

3 病案舉例

宋某，男，62歲，初診癥狀：咳嗽連聲重濁，咳痰，色黃質(zhì)黏，量少，周身乏力，納可，寐可，小便可，大便2～3 d/行。舌暗紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)?？紤]患者肺氣升降失常，痰熱蘊(yùn)肺。方藥：瓜蔞30 g，冬瓜子30 g，郁金10 g，姜黃10 g，川芎10 g，香附10 g，黃芩10 g，萊菔子15 g，枳殼30 g，鐵包金15 g，半枝蓮10 g，半邊蓮10 g，白花蛇舌草20 g，貓爪草10 g，連翹15 g，生薏苡仁30 g，生黃芪30 g，生大黃6 g，貝母20 g，葶藶子15 g，天花粉15 g。2診：咳嗽稍減，咳黃黏痰，量少，周身乏力，納可，寐可，小便可，大便溏，1～2次/d。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。加減：去炒白術(shù)、葶藶子、天花粉，加砂仁6 g，魚腥草15 g，竹茹10 g，厚樸10 g。6診之后，患者咳嗽咳痰癥狀緩解，未見便溏癥狀。

按：治以寬胸降氣、滌痰散結(jié)為主，以調(diào)暢氣機(jī)，肅降肺氣，考慮肺與大腸相表里，藥用生大黃，以期痰瘀之毒隨大便而走。上清肺熱，中通達(dá)三焦，下攜上焦之毒邪隨糟粕而走，予邪氣以出路。另考慮患者雖毒熱內(nèi)盛，然正氣內(nèi)虛，兼以補(bǔ)氣。后患者雖出現(xiàn)便溏，然舌脈均所示邪毒未清，故繼依前法治療以達(dá)療效。

[1]張欣.賈英杰教授治療肺癌經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)急癥, 2007,16(11):1366, 1393.

[2]楊佩穎,賈英杰.賈英杰教授用肺與大腸相表里理論治療肺癌經(jīng)驗(yàn)[J].吉林中醫(yī)藥, 2009, 29(4):287-288.

[3]朱建坤,王秋蘭.白花蛇舌草抗腫瘤機(jī)制研究[J].西部中醫(yī)藥, 2013, 26(6):119-121.

[4]石夢瑩,盧小路,熊思會,等.半枝蓮抗腫瘤藥理研究進(jìn)展[J].世界中醫(yī)藥, 2016, 11(4):741-743.

[5]韓佳穎.半邊蓮抗腫瘤作用研究進(jìn)展[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2016, 17(2):71-72.

[6]陳小龍.鐵包金抗腫瘤作用的研究[D].中南民族大學(xué),2011:37-38.

[7]陳潔,馬靜.重樓中具有抗腫瘤活性成分作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2016, 42(9):141.

[8]嚴(yán)玉玲,萬瓊,周儉珊,等.山慈菇抗腫瘤作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué), 2016, 37(22):3468-3469.

[9]王愛武,王梅,袁久榮,等.貓爪草提取物體外抗腫瘤作用的研究[J].天然產(chǎn)物研究與開發(fā), 2004, 16(6):529-531.

[10]衛(wèi)佳麗,鄧述愷.姜黃素抗腫瘤機(jī)制的研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué), 2016, 27(17):2828-2831.

[11]陳浩,朱春琳,賈英杰.賈英杰運(yùn)用蟲類藥治療腫瘤經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志, 2015, 31(10):32+61.

[12]陳亮.賈英杰治療肺癌經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志, 2010,37(2):227-228.