王棟平，李娟梅，劉明坤，呂文良

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 感染疾病科，北京 100053）

腹水是晚期肝硬化失代償期的重要表現(xiàn)，是由于肝病久治不愈，肝功能受損形成低蛋白血癥及門靜脈壓力增高等多種因素導(dǎo)致[1-2]。目前西醫(yī)的治療手段主要包括常規(guī)治療、利尿劑治療、血管活性藥物治療、白蛋白治療、腹腔穿刺放液治療、腹水濃縮回輸?shù)戎委煼椒╗3-4]。肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，與“風(fēng)”“癆”“膈”并稱為四大頑癥，中醫(yī)學(xué)對“鼓脹”的病因病機有著較為深刻的認識，在治療方面也有豐富的經(jīng)驗。

1 病因病機

《素問·陰陽應(yīng)象大論》認為是濁氣在上；《諸病源候論》認為本病與感染“水毒”有關(guān)；朱丹溪在《格致余論·鼓脹論》指出：“七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)運之官失職，胃雖受谷，不能運化，故陽自升，陰自降，而成天地不交之否，清濁相混，隧道壅塞，郁而化熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿”；張景岳指出：“少年飲酒無節(jié)，多成水臌”；喻嘉言《醫(yī)門法律·脹病論》指出：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血凝”；李梃《醫(yī)門法律·鼓脹》曰：“凡脹初起是氣，久則成水”?，F(xiàn)代醫(yī)家通過繼承并發(fā)揚前人對鼓脹的認識，認為鼓脹的致病之因雖與酒食不節(jié)，情志所傷，血吸蟲感染等有關(guān)，但它的直接原因當責(zé)之于黃疸、脅痛、積聚等病遷延日久，使肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣、血、水瘀積于腹內(nèi)，以致腹部日漸脹大，而成鼓脹。初起，肝脾先傷，肝失疏泄，脾失健運，兩者互為相因，乃致氣滯濕阻，清濁相混，此時以實為主；進而濕濁內(nèi)蘊中焦，阻滯氣機，既可郁而化熱，而致水熱蘊結(jié)，亦可因濕從寒化，出現(xiàn)水濕困脾之候；久則氣血凝滯，隧道壅塞，瘀結(jié)水留更甚。肝脾日虛，病延及腎，腎火虛衰，不但無力溫助脾陽，蒸化水濕，且開闔失司，氣化不利，而致陽虛水甚；若陽傷及陰，或濕熱內(nèi)盛，濕聚熱郁，熱耗陰津，則肝腎之陰虧虛，腎陰既損，陽無以化，則水津失布，陰虛水停，故后期以虛為主。

2 治療

2.1 辨證分型施治 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[5]將鼓脹分為氣滯濕阻、水濕困脾、水熱蘊結(jié)、瘀結(jié)水留、陰虛水盛、陽虛水停6型；旋靜[6]等主張按照氣滯血瘀、肝郁脾虛、脾腎陽虛、陰虛水停、及肺失宣肅5型治療；傅淑艷[7]認為，本病應(yīng)分為肝郁氣滯證、脾虛濕阻證、肝脾瘀血證、水濕泛濫證、肝腎陰虛證、濕熱蘊結(jié)證；徐慧媛[8]認為，鼓脹的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，可根據(jù)虛實證候分型治療，以實證為主的辨證分為氣滯水裹型、寒濕困脾型、濕熱蘊結(jié)型、血瘀肝脾型、氣滯血瘀型，以虛證為主的辨證分為脾腎陽虛型、陰虛水停型、氣虛水停型、血虛血瘀型、氣虛血瘀型。劉紹能等[9]將其分為肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、肝脾血瘀證、脾虛濕盛證；劉魯明[10]主張按照氣滯血瘀、脾腎陽虛、濕熱蘊結(jié)、肝腎陰虛4型治療；黎均銘[11]治療肝硬化腹水依據(jù)脾虛濕滯、脾腎陽虛、濕熱蘊結(jié)、肝脾血瘀、肝腎陰虛進行分析；張琦教授[12]根據(jù)陰陽虛實主次的不同將該病分為4型，分別為：濕熱蘊結(jié)型、脾虛氣滯性、正虛水盛型、標本俱實型。謝旭善[13]分濕熱、肝虛、陰虛3型論治。吳德峰等[14]總結(jié)張圣德的經(jīng)驗，將本病分為氣滯血瘀型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型，其中脾虛肝郁型因脾虛無力運化水濕，若濕從寒化形成寒濕困脾型，若濕從熱化形成濕熱內(nèi)蘊型。

2.2 基本方加減 關(guān)幼波［15］認為，肝硬化腹水有痰血瘀阻，腹水等邪實的一面，又有肝脾腎虛損，氣血大虧的一面，在治療上以扶正為本，逐水為標?；痉綖椋荷S芪、當歸、白術(shù)、茵陳、杏仁、橘紅、茯苓、赤芍、白芍、澤蘭、香附、藕節(jié)、車前子、木瓜、厚樸、生姜、大腹皮、牡丹皮。劉鐵軍教授［16］在長期臨證過程中發(fā)現(xiàn)，脾虛基礎(chǔ)上肝郁為肝硬化腹水主要病機，因此在治療上應(yīng)注意行氣疏導(dǎo)。陰虛有熱、濕熱蘊結(jié)為本病的主要病理特點，因此慎用逐水之法。雖有虛，補法恐有戀邪之嫌，故劉教授以消為主要治法，自擬“七消飲”：澤瀉、白茅根、豬苓、蘆根、黃芪、丹參、大腹皮。錢英教授[17]認為“若欲通之，必先充之”，即滋陰生津，和血潤絡(luò)是治療肝硬化腹水的前提，同時晚期肝硬化腹水多因郁熱傷陰或長期使用西藥利尿劑傷陰或濫用攻逐瀉水傷陰故應(yīng)盡早顧護陰血，錢老在長期的臨床實踐中以滋腎柔肝法為基本治則，將一貫煎合鱉甲煎丸化裁至簡，基本方為：生地、鱉甲、北沙參、麥冬、當歸、枸杞子、綠萼梅。孫志國等[18]認為肝硬化腹水其病在水，其源在血，氣、血、水三者互為因果，治療以健脾、活血、利水為總則。主方用桂枝茯苓丸加白術(shù)、仙鶴草兩藥即桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁、白術(shù)、仙鶴草。謝昌仁[19]主張以健脾利水法作為治療本病的基本大法。基本方藥為：太子參、白術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉、大腹皮、車前子、丹參、馬鞭草、木香。婁永強[20]認為，人體之陽氣貴在溫煦、溫通、和溫化，體內(nèi)氣血津液的流動，都依賴于陽氣的推動、溫煦、和氣化作用，陽虛則無力運化水液，導(dǎo)致水飲內(nèi)生，故陽虛水停是肝硬化腹水形成的主要病機，遵“溫陽散寒，補氣利水”之旨，采用溫陽利水法，基本方為：制附子、肉桂、人參、生白術(shù)、干姜、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、醋莪術(shù)、薏苡仁、雞內(nèi)金、枸杞子、白芍、甘草。徐富業(yè)[21]認為，脾氣虛、肝血瘀阻是肝硬化腹水發(fā)病的主要病機，益氣扶肝，活血利水為主要治法，自擬“芪莪飲”，藥物組成：黃芪、白術(shù)、莪術(shù)、澤蘭、丹參、豬苓、車前子。陳蘭玲等[22]認為，肝硬化腹水的病機主要是肝脾腎三臟失調(diào)，氣血水瘀積于腹而成，自擬益氣活血消臌湯，處方組成：黃芪、桂枝、豬苓、澤瀉、澤蘭、丹參、大腹皮、檳榔、鱉甲、螻蛄，共奏活血利水的作用，針對氣血水三方面而治。

2.3 外治法 劉菊容等[23]運用甘遂敷臍聯(lián)合TDP照射治療肝硬化腹水49例，效果顯著。劉全忠[24]在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加用中藥灌腸（敗醬草、茵陳各10 g，黃芪20 g，制大黃15 g，茯苓、白術(shù)、厚樸、當歸各10 g）1次/d，療程為4周，結(jié)果顯示：該方法不但能夠很快緩解患者癥狀，改善患者的肝功能，而且還能解決因腹脹不能口服中藥這一難題。余丹丹等[25]將80例肝硬化腹水的患者隨機分為對照組（40例）和治療組（40例），對照組為西醫(yī)常規(guī)護肝、利尿治療，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用腹針（引氣歸元為主方，8次1療程，共13 d），結(jié)果顯示：合用腹針治療組近期療效明顯優(yōu)于對照組。崔明明[26]治療肝硬化腹水38例，在西醫(yī)常規(guī)治療及內(nèi)服消臌湯的基礎(chǔ)上用牛黃1 g，麝香0.2 g研末，蒜泥約10 g調(diào)敷于上臂三角肌的后緣手少陽三焦經(jīng)循行處，用甘遂2 g，大戟6 g研末，用生姜泥10 g調(diào)敷于神闕穴，用藥后腹脹3～7 d緩解22例，8～26 d緩解16例。上臂三角肌的后緣為手少陽三焦經(jīng)循行處，用牛黃、麝香、蒜泥調(diào)敷此處，可以疏通經(jīng)氣，祛除濕毒，調(diào)暢三焦水道，從而達到消除腹水的目的，神闕穴為諸脈匯聚之所，聯(lián)系五臟六腑，用利水峻藥（甘遂、大戟）適量研末，生姜泥調(diào)敷，以圖緩效而不傷正。王嵐等[27]將62例肝硬化腹水患者隨機分為治療組和對照組各31例，對照組采用常規(guī)的保肝利尿及補充白蛋白治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用自擬消脹利水方（當歸10 g，川芎6 g，枳殼10 g，厚樸10 g，木香10 g，桔梗10 g，大腹皮12 g，徐長卿10 g，馬鞭草10 g，莪術(shù)10 g，玄明粉6 g）外敷配合肝病治療儀，2次/d，30 min/次，治療1個月后，治療組ALT，TBIL均低于對照組，表明此法可活血行氣，利水消脹。

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