劉亞芳，劉繼軒，董欣潔，陳曉帥，倪勁松

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部病理科，吉林 長(zhǎng)春130021)

胰腺實(shí)性-假乳頭瘤(solid pseudopapillary neoplasm，SPN)占全部胰腺腫瘤的1%，主要發(fā)生于20～40歲女性，臨床表現(xiàn)主要為瘤體增大和壓迫腹部引起不適、惡心、嘔吐及腹痛，盡管5%～15%的患者在腫瘤完全切除后仍可發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但是大部分腫瘤轉(zhuǎn)移患者仍可長(zhǎng)期無(wú)病存活，因此胰腺SPN被認(rèn)為是低度惡性腫瘤[1-2]，Tang等[3]報(bào)道了2例臨床上具有侵襲性的發(fā)生于胰腺的SPN，該2例患者均在腫瘤首次發(fā)現(xiàn)后的2個(gè)月內(nèi)死于該腫瘤。發(fā)生于胰腺的SPN已屬少見(jiàn)腫瘤，發(fā)生于胰腺外者則更為少見(jiàn)，目前有胰腺SPN發(fā)生于腸系膜[4]、腹膜后[5]、肝臟[6]、卵巢[7]及大網(wǎng)膜[8]的報(bào)道，回顧1990年以來(lái)的文獻(xiàn)顯示：共4例SPN發(fā)生于大網(wǎng)膜的報(bào)道，這4例患者胰腺中均無(wú)腫瘤，其中2例腫瘤周圍可見(jiàn)異位的胰腺組織，另外2例不詳[8]。本例患者為術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的大網(wǎng)膜腫瘤，其形態(tài)表現(xiàn)及免疫組織化學(xué)染色結(jié)果提示為胰腺SPN，周圍未見(jiàn)異位胰腺組織，腹部超聲和CT檢查結(jié)果可排除胰腺腫瘤轉(zhuǎn)移，診斷為大網(wǎng)膜原發(fā)胰腺SPN。發(fā)生于大網(wǎng)膜的胰腺SPN，周圍未見(jiàn)明確異位胰腺組織尚未見(jiàn)報(bào)道。本文作者通過(guò)對(duì)該患者臨床資料和病理特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，探討發(fā)生于大網(wǎng)膜的胰腺SPN的診斷思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女性，43歲，因腹部包塊20 d于本院就診，婦科彩超提示多發(fā)性子宮肌瘤，腹部超聲未見(jiàn)明顯異常，無(wú)明顯不適，于2014年6月28日行子宮次全切術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜有1個(gè)1.5 cm×1.0 cm的腫物，行子宮及網(wǎng)膜腫物切除術(shù)。

1.2 大體檢查 次全切子宮標(biāo)本，體積：10.0 cm×7.0 cm×5.5 cm，肌壁厚2.5 cm，肌壁間見(jiàn)灰白結(jié)節(jié)3枚，直徑0.3～3.5 cm，切面灰白、質(zhì)韌，編織狀，內(nèi)膜尚光滑，厚0.3 cm(診斷為子宮多發(fā)性平滑肌瘤),分泌期子宮內(nèi)膜。大網(wǎng)膜腫物，灰褐近圓形腫物1個(gè)，體積:1.2 cm×1.0 cm×0.6 cm，腫物邊界尚清，部分包膜，邊緣附脂肪，切面灰白、質(zhì)略硬。

1.3 大網(wǎng)膜腫瘤的顯微鏡下表現(xiàn) 子宮為多發(fā)性平滑肌瘤；大網(wǎng)膜腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀，或假乳頭狀排列，細(xì)胞形態(tài)較一致，中等大小，胞質(zhì)嗜酸或透明呈空泡狀，少部分完全透明，細(xì)胞核呈卵圓形，可見(jiàn)核溝及小核仁，核分裂相罕見(jiàn)，局灶區(qū)可見(jiàn)“室管膜樣”的菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，部分區(qū)可見(jiàn)“血湖”結(jié)構(gòu)，并可見(jiàn)“透明小體”。間質(zhì)可見(jiàn)透明變性和黏液樣變。見(jiàn)圖1(封三)。

1.4 大網(wǎng)膜腫瘤免疫組織化學(xué)染色結(jié)果 CK-pan(+),AACT(+),AAT(+),NSE(+),PR(+),Vimentin(+),CD10(核旁點(diǎn)狀+),CD56(+),β-Catenin(+),S-100(-),Syn(-),WT-1(-),α-inhibin(-),CA19-9(-),CEA(-),CK8(+),CK18(+),Galectin-3(-)。見(jiàn)圖2(封三)。

1.5 病理診斷和隨訪 該患者病理診斷為大網(wǎng)膜胰腺SPN。術(shù)后超聲和CT檢查未見(jiàn)胰腺及其他占位性病變，至今規(guī)律隨訪3年未見(jiàn)胰腺及其他部位有占位性病變，網(wǎng)膜無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討 論

胰腺SPN是由形態(tài)一致的上皮細(xì)胞構(gòu)成的低度惡性腫瘤[1]。1996年WHO 將其命名為胰腺SPN，在這之前曾使用的名稱包括：實(shí)性假乳頭狀腫瘤、實(shí)性-囊性腫瘤、乳頭狀-囊性腫瘤和實(shí)性及乳頭狀上皮性腫瘤等。胰腺SPN是十分少見(jiàn)的腫瘤，占全部胰腺腫瘤的1%，主要發(fā)生于20～40歲女性，主要癥狀是瘤體增大和壓迫腹部引起不適、惡心、嘔吐及腹痛。腫瘤標(biāo)志物正常。腫瘤主要發(fā)生于胰腺，可以發(fā)生于胰腺的任何部位，以胰尾部最多見(jiàn)，亦有個(gè)別發(fā)生于腹膜及腸系膜的報(bào)道[4-8]。腫瘤很少侵及鄰近結(jié)構(gòu)及發(fā)生轉(zhuǎn)移[9-10]。

胰腺SPN通常為巨大、圓形腫物，平均直徑為8.0～10.0 cm，多有包膜，與周圍組織界限清，多為單發(fā)，偶見(jiàn)多發(fā)。腫物切面呈分葉狀，實(shí)性區(qū)呈淡棕色或黃色，可見(jiàn)出血、壞死及充滿壞死的囊性區(qū)域。區(qū)域的種類在不同腫瘤中差異較大。偶有病例幾乎全部為出血及囊性變，腫瘤壁可有鈣化。胰腺SPN組織形態(tài)表現(xiàn)較具特征性，其生長(zhǎng)方式較為多樣，可表現(xiàn)為實(shí)性、假乳頭狀、出血、壞死及假囊狀區(qū)呈不同比例存在。實(shí)性區(qū)域由形態(tài)一致的黏附性差的腫瘤細(xì)胞組成，其間質(zhì)常有不同程度的透明變及黏液變，其內(nèi)可見(jiàn)薄壁的小血管。遠(yuǎn)離血管的腫瘤細(xì)胞可出現(xiàn)退變、甚至脫落，使得小血管周圍的細(xì)胞圍繞小血管形成所謂的假乳頭狀結(jié)構(gòu)。假乳頭狀區(qū)域可有血湖；透明變性的結(jié)締組織間質(zhì)內(nèi)可有灶性鈣化或骨化；雖然大多數(shù)腫瘤大體上與周圍組織界限清，可有纖維包膜，但在鏡下，局灶區(qū)可以見(jiàn)到小團(tuán)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)周圍組織。腫瘤細(xì)胞形態(tài)較一致，具有嗜酸性或是透明的空泡狀胞質(zhì)，部分腫瘤細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)到大小不等的淀粉酶消化后PAS陽(yáng)性的嗜酸性小球。腫瘤細(xì)胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，可有核溝或凹陷。有時(shí)可表現(xiàn)為奇異核。核分裂相罕見(jiàn)。發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細(xì)胞異型性相對(duì)明顯，核分裂相相對(duì)增多[3]。幾乎所有的胰腺SPN均可強(qiáng)表達(dá)AAT和AACT，這是該腫瘤的特征之一，腫瘤通常彌漫表達(dá)NSE、Vimentin及PR，而ER陰性，這可能與腫瘤主要發(fā)生于年輕女性有關(guān)，CD10及CD56呈陽(yáng)性表達(dá)，β-Catenin在胰腺SPN中表現(xiàn)為核或漿陽(yáng)性，而在胰腺非腫瘤細(xì)胞中為膜陽(yáng)性，這也是該腫瘤的特征之一，另外 30%～70%的SPN可有CK-pan陽(yáng)性表達(dá)，E-cadherin、CgA及胰腺外分泌酶等一般呈陰性表達(dá)[11-12]。

SPN被認(rèn)為是低度惡性潛能的腫瘤[13]，但是15%的SPN可以發(fā)生轉(zhuǎn)移，如轉(zhuǎn)移至肝及卵巢等部位[14-15]，Tang等[3]認(rèn)為腫瘤的浸潤(rùn)性邊緣、核的不典型性、核分裂的增多和壞死的出現(xiàn)可能提示腫瘤的不良預(yù)后。SPN具有一定的形態(tài)表現(xiàn)及免疫組織化學(xué)特征，發(fā)生于胰腺的SPN一般不難做出診斷，但早在1990年就有胰腺SPN發(fā)生于腸系膜的報(bào)道[16]，之后有SPN發(fā)生腹膜后、大網(wǎng)膜、肝臟及卵巢的報(bào)道[4-8]，這些報(bào)道[4-5,16]顯示：在部分腫瘤內(nèi)或腫瘤邊緣可以見(jiàn)到異位的胰腺組織，因此推測(cè)該腫瘤起源于異位的胰腺組織，但部分腫瘤組織內(nèi)及其邊緣未見(jiàn)明確異位的胰腺組織[6,8]，因此認(rèn)為發(fā)生于胰腺外的胰腺SPN起源于異位的胰腺這一推測(cè)缺乏足夠的依據(jù)，Kosmahl等[17]的研究顯示：發(fā)生于腹膜后的胰腺SPN可能與胚胎形成過(guò)程中生殖嵴的位置有關(guān)，并且推測(cè)胰腺SPN可能起源于生殖脊相關(guān)細(xì)胞。發(fā)生于胰腺外的SPN應(yīng)與可發(fā)生于該部位的其他腫瘤相鑒別。

本例患者為中年女性，腫物位于大網(wǎng)膜，腫物內(nèi)及周邊未見(jiàn)胰腺成分，術(shù)前及術(shù)后超聲、CT均未發(fā)現(xiàn)胰腺有病變，可排除胰腺原發(fā)SPN轉(zhuǎn)移，但需與以下惡性腫瘤轉(zhuǎn)移相鑒別：①神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤轉(zhuǎn)移至網(wǎng)膜，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤一般排列成巢狀、帶狀及小梁狀，腫瘤細(xì)胞小，細(xì)胞形態(tài)較一致，排列緊密，Syn及CgA呈陽(yáng)性，Vimentin呈陰性，形態(tài)表現(xiàn)結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，本例患者可排除神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤轉(zhuǎn)移；②卵巢的性索間質(zhì)腫瘤轉(zhuǎn)移至網(wǎng)膜，如顆粒細(xì)胞瘤，細(xì)胞亦為橢圓形，可有核溝，支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤，支持細(xì)胞胞漿嗜酸，排列多樣，卵巢的性索間質(zhì)腫瘤α-inhibin陽(yáng)性，本例患者呈陰性；③卵巢漿液性癌轉(zhuǎn)移至卵巢，本例患者缺乏漿液性癌核的異型性和較多的核分裂相，卵巢漿液性癌CA19-9、 CEA及WT-1呈陽(yáng)性，而本例患者均為陰性，可鑒別。

綜上所述，SPN好發(fā)于年輕女性，腫瘤大多界限清楚，具有典型的形態(tài)及免疫組織化學(xué)特點(diǎn)，可發(fā)生于胰腺組織外。熟練掌握其臨床、病理及免疫組織化學(xué)染色特征是對(duì)其做出正確診斷及鑒別診斷的關(guān)鍵，SPN有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移潛能，因此對(duì)該腫瘤術(shù)后的定期復(fù)查十分必要。

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