李 雷，王春萌，顏 冬，李寧寧，朱憲春

(1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

1 牙支持式前方牽引裝置

牙支持式的前方牽引治療方法對(duì)上頜骨施加的矯形力是通過(guò)牙齒和硬腭等組織間接地作用于上頜骨，是最傳統(tǒng)也是現(xiàn)階段臨床最常用的上頜前方牽引的治療方法。大多數(shù)臨床醫(yī)師了解該方法的適用情況和優(yōu)缺點(diǎn)，因此本文僅對(duì)此進(jìn)行簡(jiǎn)單總結(jié)。

牙支持式前方牽引方法一般為口內(nèi)裝置配合前方牽引面具同時(shí)使用，常用的口內(nèi)裝置主要包括：①鑄造式固定裝置；②帶環(huán)式固定裝置，包括帶環(huán)-唇腭弓式固定裝置、帶環(huán)-腭側(cè)基托/擴(kuò)弓器式固定裝置；③基托式粘接裝置；④基托式活動(dòng)裝置；⑤固定矯治器主弓絲上前方牽引。

傳統(tǒng)的牙支持式的治療方法對(duì)于乳牙列和混合牙列早期伴有上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類錯(cuò)患者療效較好[3-4]；對(duì)于處于混合牙列晚期或恒牙列早期患者，牙支持式前方牽引裝置在牽引上頜骨矢狀方向生長(zhǎng)的同時(shí)，產(chǎn)生更多不利的牙性效應(yīng)[5-7]，這些牙性效應(yīng)包括上頜磨牙的近中移動(dòng)和伸長(zhǎng)及上頜切牙的唇傾等，導(dǎo)致上頜牙弓長(zhǎng)度減小及面下高度增加等問(wèn)題，對(duì)于上頜尖牙萌出空間不足以及長(zhǎng)面型患者的治療不利，同時(shí)，過(guò)于唇傾的上頜切牙也不利于面部美觀。

2 骨支持式前方牽引裝置

骨支持式的前方牽引治療方法對(duì)上頜骨施加的矯形力是通過(guò)種植支抗(鈦釘或鈦板式種植體)直接作用于上頜骨，并不會(huì)像牙支持式前方牽引一樣產(chǎn)生多余的牙性效應(yīng)，且更不易復(fù)發(fā)，是一種比較理想的牽引上頜骨向前、促進(jìn)上頜發(fā)育的前方牽引裝置，其對(duì)于混合牙列晚期或恒牙列早期上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類患者療效較好[8-10]。但這些治療方式在應(yīng)用前通常需要進(jìn)行創(chuàng)傷性手術(shù)[11]。根據(jù)上頜牽引位點(diǎn)的不同，骨支持式前方牽引的牽引方式不同，主要包括上頜牽引位點(diǎn)在上頜骨前部、配合面具治療的方式和上頜牽引位點(diǎn)在上頜后部、配合下頜前部的種植體進(jìn)行Ⅲ類牽引的治療方式。

2.1 上頜牽引位點(diǎn)在前牙區(qū)的治療方式

當(dāng)上頜牽引位點(diǎn)在前牙區(qū)時(shí)，種植體可放置于上頜骨前部、后部或腭部[12]

2.1.1 上頜骨前部植入種植體輔助上頜前方牽引治療 種植體的植入部位通常為梨狀孔兩側(cè)的尖牙與側(cè)切牙牙根之間。Lee等[13]通過(guò)三維有限元模擬分析發(fā)現(xiàn)：當(dāng)牽引位置在尖牙區(qū)，微鈦板種植體植入部位在鼻旁骨壁時(shí)，上頜骨的下部前移量較多,且能夠最大限度地減少上頜骨的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)；周彥恒等[14]對(duì)2例以上頜后縮為主的骨性Ⅲ類患者,在上頜唇側(cè)側(cè)切牙和尖牙間植入微型鈦板種植體進(jìn)行上頜前方牽引治療的結(jié)果顯示：在前方牽引治療后，2例患者的SNA角、ANB角、Wits值、NA/PA角、上頜基骨長(zhǎng)度和骨性側(cè)貌突度明顯增大;反覆蓋減小;而U1/SN和U1/PP在治療前后無(wú)明顯變化，其認(rèn)為采用鈦板種植體作為支抗行前方牽引上頜骨能有效促進(jìn)上頜骨的向前生長(zhǎng),上前牙唇傾度增加很小,體現(xiàn)出穩(wěn)定可靠的骨性支抗效果。但上頜骨前部骨皮質(zhì)較薄，且固位釘植入方向與牽引方向一致，種植體植入該部位后穩(wěn)定性存在隱患。

2.1.2 上頜骨后部植入種植體輔助上頜前方牽引治療 種植體的植入部位通常為顴牙槽嵴處。Lee等[13]采用三維有限元研究顯示：若牽引位置均在尖牙區(qū)，當(dāng)微鈦板種植體的植入部位在顴牙槽嵴時(shí)，上頜骨中間部分前移較多，且對(duì)上頜骨周圍骨縫的作用比植入在鼻旁骨壁時(shí)強(qiáng)。Masahiro等[15]通過(guò)在上頜骨顴牙槽嵴處植入微鈦板種植體并配合前方牽引面具對(duì)1例處于快速生長(zhǎng)期的骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形患者進(jìn)行治療，治療后患者SNA角度由80.5°改善至86.0°，下頜和上頜切牙未出現(xiàn)傾斜，下頜平面角度與治療前保持一致，并于治療結(jié)束2年后隨訪發(fā)現(xiàn)：雖然由于患者下頜骨生長(zhǎng)，其SNB角度從84.5°增加到85.5°，但患者仍保持良好的面部美觀和頜骨穩(wěn)定性。

2.1.3 腭部植入種植體輔助上頜前方牽引治療 隨著種植支抗技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)，上頜骨性擴(kuò)弓器(maxillary skeletal expander,MSE)開(kāi)始應(yīng)用于臨床并得到了廣大正畸醫(yī)師的關(guān)注與認(rèn)可，這種方式容易操作，解剖結(jié)構(gòu)受損的風(fēng)險(xiǎn)很小，并且由于腭黏膜角化上皮的存在，使得植入物不易受到炎癥的影響，且此區(qū)域皮質(zhì)骨較厚，有利于保持微種植體的定性[16]。Ngan等[17]在治療上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類患者時(shí)，將上頜前方牽引治療與MSE結(jié)合發(fā)現(xiàn)：治療后患者上頜骨前移的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)方法，且未出現(xiàn)不利的牙性效應(yīng)，并且其中一部分患者隨著骨骼關(guān)系的改善，原本的因骨性Ⅲ類關(guān)系而導(dǎo)致的牙齒不利代償?shù)靡宰詣?dòng)糾正;治療期間上頜后牙的頰斜以及近中傾斜最小。但這種利用腭部種植體輔助上頜前方牽引治療的方式在治療過(guò)程中均配合了上頜的骨性擴(kuò)弓治療，這對(duì)于該類患者的影響尚待探討。

2.2 上頜牽引位點(diǎn)在磨牙區(qū)的治療方式

牽引位點(diǎn)在上頜后部的前方牽引方式，一般是通過(guò)同時(shí)在上頜骨雙側(cè)顴牙槽嵴區(qū)和下頜骨頦聯(lián)合兩側(cè)植入微鈦板種植體，利用不間斷的頜間Ⅲ類彈性牽引進(jìn)行上頜前方牽引治療。臨床研究[18]顯示：該治療方式與骨性支抗配合前方牽引面具的治療方式一樣，不會(huì)出現(xiàn)不利的牙性效應(yīng)，且與配合面具的治療方法比較，患者依從性更好。Elnagar等[19]分別利用微鈦板種植體配合頜間Ⅲ類牽引和微鈦板種植體配合面具的方式對(duì)處于混合牙列晚期和恒牙列早期上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類患者進(jìn)行上頜前方牽引治療，并對(duì)比2種治療方式的療效，發(fā)現(xiàn)利用2種方式治療后上頜骨均明顯向前移動(dòng)，軟組織側(cè)貌更加協(xié)調(diào)美觀，且上頜切牙相對(duì)于上頜骨均未出現(xiàn)唇傾，但配合頜間Ⅲ類牽引的方式較配合面具的牽引方式的治療時(shí)間更短。

在臨床上選擇不同的骨支持式前方牽引方式治療上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類患者時(shí)，應(yīng)首先對(duì)患者的垂直生長(zhǎng)型進(jìn)行判斷，因?yàn)樵跔恳嵌认嗤瑫r(shí)，不同上頜牽引位點(diǎn)的選擇對(duì)上頜骨的旋轉(zhuǎn)趨勢(shì)分別有不同的影響。羅晨等[20]采用三維有限元建模分析發(fā)現(xiàn)：在上頜骨的不同部位植入種植釘進(jìn)行方向?yàn)橄蚯跋路脚c平面夾角為30°的前方牽引治療時(shí)，上頜骨的旋轉(zhuǎn)趨勢(shì)不同。植入部位在前牙區(qū)時(shí)，上頜骨有整體的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)趨勢(shì)，這對(duì)治療有開(kāi)傾向的患者有利；植入部位在顴牙槽嵴時(shí)，上頜骨有整體的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，這對(duì)治療反覆較深的患者有利。

3 上頜前方牽引配合擴(kuò)弓治療

有研究者[21]認(rèn)為：上頜骨發(fā)育不足不僅體現(xiàn)在矢狀向上，同時(shí)也體現(xiàn)在垂直向和水平向上,因此當(dāng)需要上頜骨橫向擴(kuò)展時(shí)，上頜擴(kuò)弓治療是必要的。Elnagar等[22]觀察經(jīng)骨支持式前方牽引治療的以及未經(jīng)治療的處于混合牙列晚期和恒牙列早期上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類患者的牙槽骨和牙弓寬度變化并進(jìn)行三維數(shù)字化模型對(duì)比評(píng)估發(fā)現(xiàn)：骨支持式前方牽引治療對(duì)于該年齡段患者的上頜骨的橫向發(fā)育并無(wú)影響，且患者存在的上頜骨橫向不調(diào)也并不會(huì)自發(fā)改善，因此在治療處于此年齡段的患有后牙反和上頜骨寬度不足的骨性Ⅲ類患者時(shí)，應(yīng)在上頜前方牽引治療的同時(shí)配合上頜擴(kuò)弓治療，以改善上頜骨橫向發(fā)育不足。

對(duì)于上頜擴(kuò)弓是否有利于前方牽引治療目前尚存在爭(zhēng)議。Cordasco等[23]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)：上頜快速擴(kuò)弓對(duì)前方牽引治療并無(wú)明顯促進(jìn)作用，與此相反，多數(shù)學(xué)者[24-25]認(rèn)為：上頜快速擴(kuò)弓治療的應(yīng)用可以松解和激活上頜骨周圍骨縫以利于牽引上頜骨向前。也有研究者[26-28]提出：上頜前方牽引治療時(shí)配合反復(fù)擴(kuò)縮弓法同樣有利于上頜骨周圍骨縫的松解，且相較于配合單純擴(kuò)弓法，能夠獲得更多的上頜前移量，這在一些正畸醫(yī)師的臨床病例中也得到了印證[29-31]。

上頜骨性擴(kuò)弓是一種新型的擴(kuò)弓方式，Moon等[32]認(rèn)為：在上頜前方牽引治療時(shí)配合上頜骨性擴(kuò)弓器能夠有效刺激上頜骨向前方的改建，其利用MSE配合面具對(duì)1例24歲上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類成人患者進(jìn)行上頜前方牽引治療，每側(cè)使用1 kg牽引力，結(jié)果顯示：包括上頜骨和顴骨在內(nèi)的結(jié)構(gòu)均有明顯的向前移動(dòng)，因?yàn)楫?dāng)成功應(yīng)用MSE時(shí)，上頜骨周圍的所有骨縫均會(huì)受到影響，當(dāng)重度牽引力施加到已經(jīng)松解的上頜復(fù)合體上時(shí)，可以使上頜骨向前運(yùn)動(dòng)，但該類型的運(yùn)動(dòng)比較緩慢，并且需要更重的力量。此外，這種擴(kuò)弓方式也可以避免在牙性擴(kuò)弓中可能導(dǎo)致的后牙牙根吸收或牙齦退縮[33-34]。

4 展 望

綜上所述，針對(duì)上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類患者，骨支持式的前方牽引治療可以獲得最大程度的骨性效應(yīng)，療程短，適用年齡廣，但較牙支持式的前方牽引治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。雖然上頜擴(kuò)弓治療是否對(duì)前方牽引治療有促進(jìn)作用尚無(wú)定論，但對(duì)于上頜橫向發(fā)育不足的骨性Ⅲ類患者，在前方牽引治療的同時(shí)還是應(yīng)該配合擴(kuò)弓治療。臨床治療中，正畸醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者年齡、配合度、口腔衛(wèi)生狀況、患者的垂直生長(zhǎng)型以及牙性代償?shù)惹闆r，合理選擇最佳的治療方式。雖然上頜前方牽引治療可以有效促進(jìn)上頜骨的發(fā)育，但目前對(duì)于如何控制下頜骨的過(guò)度發(fā)育尚無(wú)有效手段，這在一定程度上影響了治療的效果和穩(wěn)定性，如何在前方牽引治療的同時(shí)有效抑制下頜骨的過(guò)度發(fā)育尚有待進(jìn)一步研究。

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