萬朝敏 朱渝

(四川大學華西第二醫(yī)院兒科·出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

疫苗是兒童健康預防保健的核心，也是過去半個世紀公共衛(wèi)生領域取得的最突出的成就之一。新生兒破傷風的防疫使新生兒病死率下降90%。從2000年到2010年麻疹發(fā)病率和病死率均顯著下降，全球病死率降低了71%；WHO 進一步提出到2020 年遏制白喉、百日咳、乙肝、甲肝、乙腦和流腦等其他傳統(tǒng)傳染性疾病，使5歲以下兒童死亡率下降18%，估計將有2300萬兒童免于死亡[1]。

1 我國兒童疫苗免疫實施概況

我國從1978年開始實施兒童國家免疫規(guī)劃(National Immunization Program, NIP)[2]，第一階段( 1975-1992年)，卡介苗﹑百白破﹑麻疹和脊髓灰質炎疫苗首先納入NIP；第二階段( 1992～2007年) ，納入乙肝疫苗、白破疫苗；第三階段( 2007年至今)，甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻風腮疫苗也被納入，疫苗數(shù)增加到了15種。隨著擴大NIP的實施，中國疾病預防控制中心首次報告2005～2007年來源于中國免疫規(guī)劃監(jiān)測體系的結果[3]，顯示了我國大陸12月齡內兒童常規(guī)免疫報告接種率及估算接種率，估算接種率為78%～94%，乙肝疫苗的第一劑及時接種率為71%～86%。數(shù)據(jù)顯示接種率均呈現(xiàn)逐年上升趨勢，東、中、西部地區(qū)接種率差別不大，但對比統(tǒng)計局出生人口，有明顯的漏報(報告應接種人數(shù)與統(tǒng)計局出生人口之間缺口的比達23.70%～32.40%)。2012 年首次采用抽樣調查的方式研究全國1～2 歲兒童一類疫苗接種率，該研究[4]抽取了全國32 個縣、160 個鄉(xiāng)、480 個村的4681名兒童。結果顯示NIP前兩個階段納入的疫苗如卡介苗、百白破、麻疹、脊髓灰質炎病毒及乙肝疫苗的接種率均超過99%；而第三階段的疫苗如流腦疫苗、乙腦疫苗和甲肝疫苗接種率偏低。四川地區(qū)2012年百白破、卡介苗、麻疹、脊灰、乙肝、甲肝、流腦、乙腦疫苗的接種率達88.32%～98.12%。除流腦疫苗外，其他7項疫苗接種率均達90%以上，且沒有疫苗接種數(shù)據(jù)缺失的情況。

除兒童國家免疫規(guī)劃確定的15種疫苗外，由人們自費自愿受種的一些疫苗(稱為二類疫苗)，如:輪狀病毒疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、流感嗜血桿菌疫苗、狂犬病疫苗等的普及情況也非?？上?。對32 個縣1～2歲兒童接種第二類疫苗的抽樣調查[5]顯示4681 名兒童中，第二類疫苗接種率61.42%。東、中、西部地區(qū)兒童第二類疫苗的接種率依次減少，分別為82.51%、64.86%、43.18%。另一項東、中、西部3省( 江蘇、湖北和甘肅) 整群隨機抽樣調查[6]研究也顯示，0～3歲2160名兒童至少接種了1 種二類疫苗的接種率達49. 61%；中低收入組和中等收入組接種概率高于低收入組；東中部抽取省份湖北省和江蘇省接種概率遠高于西部甘肅省，城市接種明顯高于農村，同樣顯示二類疫苗接種地域差異明顯。

2 我國疫苗規(guī)劃效果

疫苗的最高價值在于保護了人的生命和身體健康，其經(jīng)濟價值等于未接種疫苗而發(fā)生的疾病治療花費以及健康或生命損失的價值[7]。從經(jīng)濟效益角度來看，疫苗免疫是最經(jīng)濟且行之有效的防病策略，既保障了人民的健康，同時又有效的降低了傳染病防治的衛(wèi)生預算和支出。從我國情況來看，隨著NIP的推廣，脊髓灰質炎、麻疹、百日咳和白喉以及破傷風的發(fā)病率均呈現(xiàn)逐年向下降的趨勢。發(fā)病率呈大幅度下降的趨勢的疾病有[8]麻疹(從1975年的277人/10萬下降到2013年的8人/10萬)，百日咳 (從1975年的196人/10萬下降至2013年的2人/10萬)，破傷風從 (從1997年的21.56 /10萬人下降至2013年的0.05 /10萬人)；白喉從1996年開始保持了17年零發(fā)病的記錄?？梢?，NIP的實施有效控制了脊髓灰質炎、麻疹、百日咳、白喉和破傷風在我國范圍的流行。我國5歲以下兒童HBsAg攜帶率[9]從1992年的9.67%持續(xù)下降至2006年的0.96%，2014更進一步下降為0.32%。NIP第三階段，乙腦和流腦的發(fā)病率[8]也出現(xiàn)大幅度下降，分別從2002 年的0.65人/10萬和0.19人/10萬下降至2013年0.16人/10萬和0.02人/10萬。

3 疫苗接種現(xiàn)存問題

我國疫苗免疫工程取得了令人矚目的成就，但與之相對應的是疫苗接種不良反應(Adverse events following immunization AEFI)引起了公眾的關注。縱觀歐美、日本等率先推廣免疫計劃的國家，都有AEFI片面報道引發(fā)公眾喪失疫苗免疫信心，導致疫苗接種率下降，然后相應疾病再次流行的一個過程[10]。其原因就是疫苗免疫作為政策性干預措施僅實施幾十年時間，公眾對疫苗免疫的了解尚不全面，因此信心沒有完全鞏固。而疫苗免疫實施后傳染病得到有效控制使得公眾對疾病的關注明顯下降，AEFI片面報道反而容易吸引公眾注意。從2010年，2015年兩次全國疑似AEFI病例報告[11-12]顯示，2010年以來的上升趨勢自2015年開始出現(xiàn)下降。從報告的AEFI類型來看，90%以上為一般反應，即發(fā)熱或局部紅腫硬結；嚴重AEFI占0.72%，129例死亡病例中，確認系AEFI的僅17例，其余均為偶發(fā)疾病。雖然AEFI較疫苗的效果相比如此輕微，而我國相應的報告監(jiān)測體系還在不斷加強，但單方面的疫苗接種不良反應報道不僅影響著公眾的認知度，甚至進一步影響到疫苗接種相關實施環(huán)節(jié)單位。一項對疫苗禁忌證研究[13]表明，我國現(xiàn)行使用的37份一類疫苗廠家說明書中均把發(fā)熱、嚴重慢性疾病、未控制的癲癇、腦部疾患及其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病列為接種禁忌證。有部分說明書將對抗菌素過敏以及過敏性疾病列為接種禁忌證。但上述表述均沒有一個詳細的執(zhí)行標準，使得基層兒童保健工作者在疫苗接種實踐中把握接種禁忌證標準不一。進而出現(xiàn)接種麻腮風等一類苗[14]時，至少5.8%的兒童具有1種禁忌證，導致3.6%的兒童未能完成常規(guī)免疫程序，為疾病的發(fā)生、流行遺留風險。

另一方面一些患有慢性病、特殊疾病的兒童，更容易獲得感染，或即便輕微的感染也會對這些脆弱的機體造成較為嚴重的打擊，對這些兒童更需要通過接種疫苗預防疾病，以降低其發(fā)病率及病死率，但由于缺乏專業(yè)的兒科醫(yī)師對這些兒童其做出評估和指導而使得這些兒童的預防接種無法實施。

目前已有國內多家專家團體開始關注特殊人群的疫苗接種，關注的重點是一些慢性疾病兒童。有相關領域專家結合國內外臨床證據(jù)與個人意見對例如慢性腎病兒童接種策略[15]，免疫相關性兒童疫苗接種[16]等專題進行綜述。有的組織了專家團隊，總結最新臨床證據(jù)，系統(tǒng)性的編寫了專家共識[17-18]。這些意見和共識無一例外，均對免疫缺陷病兒童，造血干細胞移植患兒，早產兒，大劑量丙種球蛋白使用患兒乃至罹患過敏性疾病患兒疫苗接種提供了詳細的推薦。并非我國傳統(tǒng)疫苗免疫操作中一刀切式的完全禁忌。但由于其文獻直接套用國外兒童疫苗免疫的指南和臨床證據(jù)，雖具有一定的指導作用，但在真實疫苗接種實踐中直接應用相應意見與共識具有一定風險。北京順義疾控除了組織專家論證基礎疾病兒童預防接種共識，還進一步對該地區(qū)基層接種部門進行培訓，同時開展對相應兒童家長的知情告知，并密切電話隨訪接種后不良反應[19]。上海復旦兒科也開展了特殊人群疫苗接種門診，解答受種患兒家長疑慮，減少相應醫(yī)患矛盾。北京、上海的這些探索為特殊群體疫苗接種解決之道提供了新思路，但毫無疑問需要更多的政府、個人投入，以及兒科臨床醫(yī)師、預防醫(yī)師、疫苗接種單位乃至上級行政部門等多學科多部門的協(xié)作。

4 疫苗免疫規(guī)劃的發(fā)展與展望

我國實施免疫規(guī)劃這項國策以來，取得的成績舉世矚目，但近三十多年舉國經(jīng)濟文化高速發(fā)展，也出現(xiàn)了特殊人群接種無門，預防接種部門風險居高不下等具體問題。這正是十九大報告指出的我國社會主要矛盾已經(jīng)轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。未來繼續(xù)推進和強化疫苗接種規(guī)劃這一策略是毫無疑問的。但要達成這一目標需要對疫苗接種不同類別不同需求的人群進行劃分，除了不斷完善基層預防保健體系外，盡快探索建立特殊需求群體的預防接種可行性方案。鼓勵更多兒科醫(yī)師參與這項工作中，暢通基層預防保健體系與特殊需求服務體系相互溝通轉診。

另一方面需要開展我國自己的疫苗免疫研究，包含特殊人群疫苗預防疾病的發(fā)病情況，預防接種與成本效益分析。這樣方可指導特殊群體疫苗免疫的政策制定。一篇系統(tǒng)評價對2015年之前發(fā)表的我國疫苗相關研究分析，顯示這些原始研究在成本效益結果論證上有諸多缺陷，包括未能適當評估疫苗成本，缺乏衛(wèi)生預防的獲益結果等[20]。因此逐步完善符合我國本國國情的疫苗證據(jù)是今后工作的方向。

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