顏金花，溫燕華，呂小斌，唐小鳳，李萍，鄔國和

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院血液科，南昌 330008)

原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌 （carcinoma of unknown primary，CUP）是一類經(jīng)活檢病理學(xué)檢查，組織學(xué)上確診為轉(zhuǎn)移癌，但經(jīng)過詳細(xì)檢查和評估仍找不到原發(fā)解剖部位的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。由于病灶較小，部位隱匿或位于黏膜下等原因而不易發(fā)現(xiàn)，臨床上大約有15%的癌癥是由于轉(zhuǎn)移病灶的癥狀而被發(fā)現(xiàn)，通過臨床、影像和病理診斷可以明確一部分轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)病灶，但仍有1/3的轉(zhuǎn)移癌原發(fā)病灶無法明確，被稱為真正意義上的CUP[1]。據(jù)國內(nèi)外研究報(bào)道，CUP約占人類所有新發(fā)癌癥的3%～5%，是人類第7～8位常見的惡性腫瘤，也是第4位常見的致死性癌癥[2，3]。與原發(fā)灶明確的腫瘤不同，CUP的自然病程具有早期轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移方式不可預(yù)知、侵襲性較強(qiáng)的特點(diǎn)[4]。目前臨床上CUP的治療仍然以經(jīng)驗(yàn)性化療聯(lián)合對癥支持治療為主，患者預(yù)后普遍較差，中位生存期僅9個(gè)月[5]。因此，如果能夠明確腫瘤的原發(fā)部位或者基因?qū)W特性，將有助于臨床醫(yī)生制定針對性的治療方案，從而提高此類患者的生存期及改善其生存質(zhì)量。現(xiàn)將我院新近發(fā)現(xiàn)的1例CUP患者報(bào)告如下，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高對CUP診斷及治療的認(rèn)識。

1 病例資料

患者，男，46歲。因反復(fù)腰背部骨骼疼痛10月余為主訴于2016年7月20日入院?；颊呷朐呵?0個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉等，于2015年10月在外院（省內(nèi)大型三甲綜合性醫(yī)院）住院診治。2015年10月14日該院腰椎MRI平掃提示：腰骶椎及所示胸椎椎體及附件骨質(zhì)信號異常改變，考慮多發(fā)性骨髓瘤或轉(zhuǎn)移可能，淋巴造血系統(tǒng)疾病不能除外。2015年10月14日胸腹部CT示：雙肺實(shí)質(zhì)未見明顯異常；雙腎結(jié)石；胸骨、頸胸腰椎、雙側(cè)肱骨、肩胛骨及多根肋骨呈彌漫多發(fā)斑片狀密度減低影，穿鑿樣改變，考慮惡性病變。2015年10月19日骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析報(bào)告示：正常骨髓象，未見原始及幼稚細(xì)胞比例增加，未見轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。2015年10月28日超聲示：雙側(cè)耳前、耳后、頜下、頦下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩未見明顯異常淋巴結(jié)回聲；雙側(cè)甲狀腺未見明顯異常；雙腎結(jié)石；前列腺增生；肝臟、膽囊、脾臟、胰腺、右腎、雙輸尿管、膀胱未見明顯異常。2015年11月3日在該院行腰椎第4棘突病灶骨活檢，病理結(jié)果提示：鏡下骨小梁間見大量增生的纖維組織，其間彌漫散在上皮樣細(xì)胞，形狀不規(guī)則，胞漿豐富嗜酸，核卵圓形；免疫組化示：ALK(-)、CK（3+）、CD34(-)、CD56(-)、CR(-)、EMA(-)、Ki-67(1%+)、MBP(-)、NF(-)、SMA(-)、S100(-)、vim(-)、CD68(-)、Des(-)、CK7(+)、CK20(-)、Villin(-)、CD56(-)、TTF-1(-)、CK5/6(3+)、CKH(3+)、P63(散 在+)、LCA(-)；考慮轉(zhuǎn)移性低分化鱗狀細(xì)胞癌可能性大。2015年11月13日該院PET-CT診斷報(bào)告提示：脊柱、骨盆及雙側(cè)肩胛骨、肱股骨頭廣泛性蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，代謝增高；雙腎結(jié)石。診斷：⑴骨轉(zhuǎn)移癌（原發(fā)灶不明）；⑵先天性胸鎖乳突肌性斜頸；⑶雙腎結(jié)石。住院期間給予雙氯芬酸鈉緩釋片、鹽酸曲馬多緩釋片對癥止痛治療后出院。出院后腰背疼痛仍反復(fù)發(fā)作并進(jìn)行性加重。為進(jìn)一步診治于2016年7月20日入我院。既往體健，家族史無特殊。入院查體：消瘦體型，痛苦面容，頭部向右下側(cè)偏斜畸形，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸胸腰椎、雙側(cè)肩胛骨、肱骨、髂骨均有不同程度壓痛，右上肢活動受限。余查體未見明顯異常。2016年7月22日我院血常規(guī)：WBC 4.28×109/L，HGB 130g/L，PLT 134×109/L；HLA-B27-DNA陰性；血尿免疫固定蛋白電泳陰性；血沉：35mm/h；腫瘤標(biāo)志物：NSE 32.28ng/ml，CEA 8.86ng/ml，AFP、FER、CA199、CA125、TPSA、FPSA、CA153、CY211、CA724 無異常；血生化：肝腎功能、血糖血脂、電解質(zhì)均正常。2016年7月21日骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析報(bào)告示：轉(zhuǎn)移癌骨髓象（片中可見成堆轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞）。骨髓活檢病理示：骨髓有核細(xì)胞增生程度減低，骨髓間質(zhì)未見膠原纖維增生，可見一類異型細(xì)胞散在分布，可見腺樣結(jié)構(gòu)；免疫組化示：CK(+)、CD138 散在少(+)、vim 偶見(+)、背景深；CK5/6(-)、PSA(-)、TTF-1(-)、Villin(+)、CD38偶見(+)；考慮骨髓轉(zhuǎn)移性低分化腺癌。2016年7月20日我院顱腦、胸部、全腹部CT平掃示：頸椎、胸腰骶椎、雙側(cè)肋骨、肩胛骨、髂骨及股骨多發(fā)蟲蝕樣骨質(zhì)破壞。2016年7月29日我院鼻咽部MRI示：鼻咽部平掃未見明顯異常，雙側(cè)篩竇少許炎癥，顱底、寰樞椎及所示頸椎骨質(zhì)信號不均，并多發(fā)骨質(zhì)破壞區(qū)，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤可能性大。2016年7月29日胸部增強(qiáng)CT示：⑴雙側(cè)肋骨、肩胛骨、胸骨及胸椎附件見多發(fā)蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移瘤；⑵兩肺多發(fā)感染，考慮間質(zhì)性肺炎，不排外轉(zhuǎn)移可能。胃鏡示：非萎縮性胃炎。腸鏡示：全大腸黏膜未見明顯異常。2016年7月21日即患者入院第2d采集了骨髓送檢全基因組測序，2016年12月3日報(bào)告的檢測結(jié)果顯示：該樣本檢測到PDGFRB基因變異，變異名為 NM_002609：C.1108C＞T(p.R370C)，突變頻率為 44.1%；該樣本還檢測到其它變異，臨床意義尚不明確。

患者整個(gè)病程中，均未能明確原發(fā)病灶，根據(jù)我院骨髓病理結(jié)果，提示低分化腺癌，分別于2016年8月3日、2016年8月25、2016年9月20日給予奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱 （希羅達(dá)）化療3個(gè)療程，療效不佳。2016年12月3日全基因組測序結(jié)果回報(bào)，即刻電話通知患者結(jié)果，并建議患者購買使用靶向藥物治療，因藥物昂貴，該患者因經(jīng)濟(jì)原因未能使用該藥治療，于2017年4月8日在家中去世。

2 討論

在現(xiàn)有腫瘤診療體系中，明確腫瘤原發(fā)位點(diǎn)仍是進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)。目前對于CUP患者的治療，通常采用廣譜化療藥物經(jīng)驗(yàn)性化療。由于經(jīng)驗(yàn)性化療缺乏針對性，故化療效果欠佳，預(yù)后差，并且副作用較大，患者生存質(zhì)量明顯下降[6，7]。明確腫瘤的原發(fā)部位，選擇有針對性的治療方案，有助于提高療效，延長患者生存時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，具有重要的臨床意義。大部分的CUP在腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移后，原發(fā)灶仍然很小，無法通過現(xiàn)有技術(shù)檢測，有時(shí)尸檢也未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶；或者轉(zhuǎn)移后，自身免疫系統(tǒng)消除了原發(fā)灶；或者因?yàn)橹暗氖中g(shù)無意中切除了原發(fā)灶，未進(jìn)行組織學(xué)檢查[8，9]。目前臨床用于CUP的方法主要有臨床評估、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查。

近年來，隨著分子生物學(xué)和生物信息學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，基因分子檢測技術(shù)顯示出巨大的潛力和優(yōu)勢，并已逐漸應(yīng)用于原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌的臨床診斷。近年來的臨床研究顯示，基因分子檢測在CUP的診斷及治療方面具有重要的價(jià)值[10，11]。研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移灶腫瘤的基因表達(dá)譜與轉(zhuǎn)移部位組織的基因表達(dá)譜存在差異，而與其原發(fā)部位組織的基因表達(dá)譜更相似，因此提示腫瘤在其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移的過程中，始終保留其組織起源的基因表達(dá)特征。Talantov等通過RT-PCR測定10個(gè)組織特異性基因的表達(dá)，用于判斷原發(fā)位點(diǎn)是否來源于肺、乳腺、結(jié)腸、卵巢、胰腺和前列腺等部位。在260個(gè)已知原發(fā)位點(diǎn)的轉(zhuǎn)移癌中進(jìn)行檢測，準(zhǔn)確率為78%[12]。Pillai等采用生物芯片對218個(gè)腫瘤組織和90個(gè)正常組織樣品進(jìn)行分析，找出16063個(gè)目標(biāo)基因用于CUP的鑒別診斷；隨后在54例獨(dú)立樣本中進(jìn)行驗(yàn)證，判別的準(zhǔn)確率達(dá)到78%，其中8例轉(zhuǎn)移性腫瘤中有6例正確識別原發(fā)位點(diǎn)[13]。另一類腫瘤標(biāo)志物基于特異性的microRNA的表達(dá)，microRNA是一類在動植物基因組中廣泛存在的、長度大約為20-25個(gè)核苷酸的內(nèi)源性RNA。microRNA不僅在控制個(gè)體發(fā)育中對基因的表達(dá)調(diào)控起著非常精確的“開關(guān)作用”，而且在疾病發(fā)生中也扮演著重要的角色。Meiri等通過分析一組48個(gè)microRNA的表達(dá)水平，可以識別22種腫瘤的組織起源，準(zhǔn)確率達(dá)到89%[14]。

本病例樣本檢測到PDGFRB基因變異，變異命名為 NM_002609：c.1108C＞T(p.R370C)，突變頻率為44.1%；該變異在COSMIC（Catalogue Of Somatic Mutations In Cancer）數(shù)據(jù)庫中無收錄，目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，多種生物信息分析工具都提示該變異可能影響PDGFRB蛋白的結(jié)構(gòu)和功能。PDGFRB基因?yàn)檠“逖苌L因子受體β，其編碼蛋白為受體酪氨酸激酶家族成員，血小板衍生生長因子受體的激活可導(dǎo)致下游信號通路如TGF-β的持續(xù)活化，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移。目前有兩個(gè)靶向藥物-imatinib和masitinib，屬于ABL酪氨酸激酶抑制劑，是以ABL蛋白激酶的ATP結(jié)合位點(diǎn)為基礎(chǔ)而設(shè)計(jì)合成.它通過抑制BCR-ABL自身磷酸化和底物磷酸化，而抑制細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)凋亡[15]，針對KIT野生型、PDGFRB突變的晚期胃腸間質(zhì)瘤患者有效。目前對該基因突變研究較多的是血液系統(tǒng)惡性腫瘤，其中伴有PDGFRB基因重排的髓系腫瘤是一類特殊的髓系腫瘤，位于染色體5q31－33的PDGFRB基因與其他基因重排形成融合基因。常見的是 t（5；12）（q31－33；p12）染色體易位形成 ETV6－PDGFRB 融合基因[16]，有報(bào)道使用imatinib（伊馬替尼100mg/d）口服治療伴有PDGFRB基因重排的髓系腫瘤，取得了較好的療效[17]。Ma等對286例CUP患者的研究首次證明，舒尼替尼(酪氨酸激酶抑制劑)對于激酶插入?yún)^(qū)受體(KDR)陽性的患者，可以有效延長其生存期[18]。

臨床上原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌，常以血液學(xué)的改變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)，易引起誤診或漏診[19]。本例患者探索性采用全基因組測序法檢測到一個(gè)特異性的突變基因，針對該基因常見于胃腸道間質(zhì)瘤，而該患者骨髓病理也提示腺癌，故可重點(diǎn)排查胃腸道，如此找到原發(fā)病灶的可能性更大。另一方面，針對這個(gè)突變基因如患者有條件應(yīng)用靶向藥物imatinib和masitinib，或許可以取得意想不到的療效。本病例如患者有條件復(fù)查及使用靶向藥，能根據(jù)這個(gè)線索回溯，找到原發(fā)病灶，取得良好療效，則意義更為重大。

越來越多的研究表明個(gè)體化的靶向治療應(yīng)該針對腫瘤的基因組而不是腫瘤的組織起源，這就迫切需要深入地研究CUP的基因序列。如果新一代測序能成功應(yīng)用，將有利于新的分子靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)和針對特異突變的新藥研發(fā)，可能未來治療將直接基于腫瘤細(xì)胞內(nèi)基因組的異常而無論其原發(fā)灶是否明確。隨著分子生物學(xué)和基因組學(xué)的飛速發(fā)展，分子診斷可能成為CUP的治療基石，國外學(xué)者已經(jīng)開始使用新一代測序方法確定CUP的腫瘤激活突變，從而制訂個(gè)體化治療方案[20]。目前由于費(fèi)用昂貴，我國全基因組測序尚未在臨床推廣使用，但臨床醫(yī)生應(yīng)該想到有這樣一種檢測手段可供選擇用于CUP明確原發(fā)病灶，及通過靶向藥物有效治療這類患者。

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