許定飛，伍瓊芳

(江西省婦幼保健院生殖中心，南昌 330006)

隨著體外受精-胚胎移植(in vitro fertilizationembryo transfer，IVF-ET)技術(shù)的不斷發(fā)展以及門診促排卵患者的增加，超促排卵治療導(dǎo)致的卵巢過度刺激和卵巢扭轉(zhuǎn)的患者不斷增多。取卵后、IVFET術(shù)后及妊娠后發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的文獻(xiàn)報道比較多見，在取卵術(shù)前出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)的病例報道較少。本院于2017年10月對1例取卵術(shù)前卵巢扭轉(zhuǎn)的患者進(jìn)行取卵后行手術(shù)處理，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報道如下。

1 病例資料

患者，女，27歲，因男方因素來本生殖中心行卵泡漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植-（intracytoplasmic sperm injection transfer ICSI-ET）助孕治療，基礎(chǔ)內(nèi)分 泌 為 FSH4.56mIU/ml，LH6.14mIU/ml，E284.36pg/ml，雙側(cè)竇卵泡個數(shù)分別為10個，AMH7.76 mIU/ml BMI19.53kg/m2采用GnRH-a早卵泡期長方案降調(diào)節(jié)，于月經(jīng)第二天給予醋酸亮丙瑞林3.75mg皮下注射，36d后給予果納芬100IU促排卵9d后因卵泡偏多改為87.5IU繼續(xù)促排兩天后給予艾澤 HCG4000u扳機，HCG日雌激素 7245pg/ml，大于1.4cm卵泡個數(shù)右側(cè)為12個，左側(cè)為8個，取卵日晨6：00患者上廁所時突發(fā)下腹脹痛，癥狀可忍受，8：00到醫(yī)院訴腹痛難忍，絞痛性質(zhì)，考慮卵巢扭轉(zhuǎn)，遂急診取卵手術(shù)，右側(cè)卵泡液呈暗紅色，左側(cè)卵泡液清亮，取卵時陣發(fā)性右下腹劇痛，右側(cè)獲卵18枚，左側(cè)獲卵10枚，取卵術(shù)后腹痛加劇，彩超提示左卵巢 56×46×35mm 右卵巢 95×86×46mm，雙側(cè)卵巢血流可顯示，收入院擬行手術(shù)治療。初步診斷：取卵術(shù)后，卵巢扭轉(zhuǎn)？卵巢過度刺激綜合征？患者家屬拒絕手術(shù)探查，要求先觀察，患者疼痛未緩解于16：00點完善術(shù)前檢查行全麻下腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見左側(cè)卵巢增大約5cm×5cm×5cm，表面見多個卵泡及小孔，1小孔有滲血，右側(cè)卵巢增大約9cm×8cm×7cm，表面呈紫色，扭轉(zhuǎn)一周，盆腔約100ml淡紅色血水，將右卵巢復(fù)位后觀察10min未見卵巢變紅，考慮卵巢扭轉(zhuǎn)壞死，切除右側(cè)卵巢，左側(cè)附件正常。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無腹痛出血，于術(shù)后3d出院。患者總共有22枚卵子行ICSI，2PN受精18枚，冷凍D3胚4枚均為8cⅡ級胚胎，D5囊胚1枚，D6囊胚2枚。

2 討論

2.1 卵巢扭轉(zhuǎn)的病因及發(fā)病率 醫(yī)源性的卵巢扭轉(zhuǎn)多由于藥物超促排卵治療多個卵泡發(fā)育及術(shù)后黃體支持形成黃體囊腫，使卵巢體積增大，特別是妊娠后子宮增大，致使卵巢位置改變，當(dāng)體位突然改變、充盈的膀胱突然排空、腸管蠕動活躍等誘因出現(xiàn)時，卵巢極易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。卵巢過度刺激和妊娠是本病發(fā)病的危險因素。據(jù)報道，體外受精-胚胎移植后卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生率達(dá)0.1%，以妊娠12周內(nèi)多見[1]。卵巢扭轉(zhuǎn)以右側(cè)多見，可能與右側(cè)盆腔空虛、盲腸有回盲瓣蠕動較急劇有關(guān)[2]。

2.2 卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生的不同時期及治療方式 在IVF-ET治療周期中，卵巢扭轉(zhuǎn)一般發(fā)生在取卵后數(shù)天或數(shù)周，以妊娠后多見，且常發(fā)生于妊娠12周內(nèi)，發(fā)生在取卵前的較少報道。臨床表現(xiàn)為體位改變后突發(fā)一側(cè)下腹痛，常伴有惡心、嘔吐甚至休克。影像學(xué)檢查如果卵巢1支動脈不通或2支動脈不完全阻塞時，卵巢可缺血，但仍有動脈血供，不易壞死，此時CDFI可檢測到少許血流信號；當(dāng)卵巢動脈血供完全中斷時，卵巢則缺血壞死，卵巢靜脈更易于被扭轉(zhuǎn)擠壓，血流消失，此時CDFI檢測不到血流信號[3]。因此，中心靜脈血流消失為急性嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)的特征[4]。

卵巢扭轉(zhuǎn)對于生育年齡婦女來說是一個嚴(yán)重的并發(fā)癥，面臨著身體傷害和生育力的受損。大部分文獻(xiàn)認(rèn)為卵巢扭轉(zhuǎn)一旦確診應(yīng)急診行腹腔鏡手術(shù)治療，以免長時間的扭轉(zhuǎn)造成卵巢血運障礙，使組織發(fā)生不可逆的壞死，喪失卵巢，手術(shù)中根據(jù)扭轉(zhuǎn)輸卵管卵巢的血液供應(yīng)狀況決定是否切除，最大限度地保存患者的生育功能。對于妊娠婦女術(shù)中要盡量縮短手術(shù)時間，減少對妊娠子宮的刺激，術(shù)中術(shù)后要用抑制子宮收縮的藥物，并加強黃體支持，以免引起流產(chǎn)。也有學(xué)者主張首選保守處理，讓患者臥床休息、改變體位，觀察患者病情變化，有學(xué)者報道時間窗為6h，若無好轉(zhuǎn)，盡快手術(shù)治療[2]。此外有作者報道行腹腔鏡下卵巢濾泡囊腫抽吸術(shù)，使卵巢體積減小，自然復(fù)位[5]。本例患者在取卵前發(fā)生扭轉(zhuǎn)，從患者安全和生育需求考慮選擇急診取卵，在有限的時間內(nèi)獲得了卵子并成功得到胚胎，為患者后期妊娠提供了保障，取卵后卵巢體積減小，濾泡囊腫減少，有利于緩解卵巢的張力和缺血的狀態(tài)，取卵術(shù)后患者疼痛不能緩解，CDF1顯示卵巢血流可顯示，如果能夠及時行腹腔鏡手術(shù)下卵巢復(fù)位，患側(cè)卵巢有可能保留，因此早期及時診治對保留卵巢有重要意義。

2.3 預(yù)防 卵巢過度刺激是本病的首要病因，因此應(yīng)從源頭上控制Gn用量，減少卵巢刺激，控制獲卵數(shù)，另外對于卵巢過度刺激(OHSS)的患者可以考慮全胚冷凍有助于降低卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率，同時應(yīng)當(dāng)加強對接受IVF-ET治療的患者的宣教，移植前充分告知說明超促排卵后新鮮周期移植有可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥術(shù)后須臥床休息，避免急劇改變體位的動作，翻身時動作要緩慢，注意腹痛變化，及時就醫(yī)。

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