王淑梅，周婷，謝淑華，黃艷霞，陳宏義

(江西省南昌市第九醫(yī)院感染科，南昌 330002)

瘧疾是一種嚴(yán)重危害人類健康和阻礙社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的人獸共患寄生蟲病。2013年全球97個(gè)國家和地區(qū)約33億人口受瘧疾威脅，根據(jù)WHO建議，我國制定出要在2020年全國消除瘧疾的政策。南昌地區(qū)是我國歷史瘧疾高發(fā)區(qū)之一，經(jīng)過多年積極防治，2012年起已無本地感染病例，但輸入性病例呈上升趨勢，在全省瘧疾疫情分布仍居前列[1，2]。作者對南昌地區(qū)97例輸入性瘧疾流行病學(xué)及臨床特征進(jìn)行分析，為制訂南昌地區(qū)瘧疾防治對策和瘧疾消除提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 資料來源 收集我院傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)中2010年1月至2017年12月上報(bào)的瘧疾病例信息及歸檔病例等資料。

1．2 方法 運(yùn)用Microsoft Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，并對病例的蟲種、感染地、人群分布、地區(qū)分布、既往史、時(shí)間分布等流行病學(xué)特征及臨床特點(diǎn)、就診過程進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2．1 疫情概況 97例輸入性瘧疾，死亡1例（1.03%）。實(shí)驗(yàn)室確診病例81例（83.51%），其中間日瘧 20例（24.69%），惡性瘧疾病 34例（41.98%），惡性瘧間日瘧混合感染8例（9.88%），卵形瘧1例（1.23%）， 未分型18例 （22.22%）；14例臨床診斷病例，2例疑似病例，未檢出瘧原蟲。

2．2 流行特征

2.2.1 季節(jié)分布 各月均有瘧疾病例分布，無明顯季節(jié)特征，1-12 月病例數(shù)分別為 12、8、7、6、12、9、11、5、7、8、8、4 例，1、5 月和 7 月病例數(shù)相對較多。

2.2.2 人群分布 97例輸入性瘧疾病例中，男性92例，占94.85%；女性5例，占5.15%。病例主要集中在20-50歲，年齡最小2歲，最大68歲。病例最多的年齡組為41歲-組，36例（37.11%），其次為31歲-組，25例（25.77%），21歲-組 20例，（20.62%），3個(gè)年齡組病例占總病例數(shù)的83.51%。病例職業(yè)居前是：農(nóng)民 61例 （62.89%），工人 20例（20.62%），兩者累計(jì)占83.51%，均為隨勞務(wù)公司出國務(wù)工，商務(wù)、旅游和探親也有報(bào)告。

2.2.3 輸入地調(diào)查 97例輸人性病例中有94例的感染地在非洲，占全部病例的96.91%；3例感染地在亞洲，占3.09%。

2.3 臨床特點(diǎn)

2.3.1 臨床表現(xiàn)及體征 97例患者均有發(fā)熱，絕大多數(shù)有畏寒寒戰(zhàn)、頭痛等癥狀，詳見表1。

2.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：14例（14.43%）紅細(xì)胞及血紅蛋白降低，其中8例輕度貧血，3例中度貧血，3例重度貧血，血紅蛋白最低為48g/L；13例（13.40%）白細(xì)胞降低，8 例（8.25%）升高；11例血小板（11.34%）降低，最低 11×109/L。尿常規(guī)：尿蛋白陽性18例（18.56%），尿潛血8例（8.25%）。血清生化檢查：35 例（36.08%）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高，以AST升高為主，最高為387U/L；總膽紅素升高 49例（62.03%），最高 268.4mmol/L；20 例（20.62%）血肌酐、尿素氮升高，血肌酐最高為795μmmol/L、尿素氮最高為52.68mmol/L。

表1 臨床表現(xiàn)及體征

2.3.3 影像學(xué)檢查 彩超顯示34例（35.05%）脾腫大，4例（4.12%）肝腫大。 15例（16.46%）胸部 DR片或CT片異常，其中肺部炎癥8例，胸腔微量積液7例。

2.3.4 并發(fā)癥及診斷情況 并發(fā)腦型瘧7例（7.22%），黑尿熱 2例（2.06%），嚴(yán)重肝損 13例（13.40%），急性腎衰2例。就診當(dāng)日診斷為瘧疾的病例有 20例（20.62%）；1-9d內(nèi)診斷的 61例（62.89%）；大部分病例在就診10d內(nèi)診斷為瘧疾（83.51%）。

2.3.5 治療及轉(zhuǎn)歸 所有確診瘧疾患者均使用蒿甲醚注射劑型，首劑160mg，肌注，以后每天80mg，連用5d。33例（34.02%）在治療1d后體溫正常，20例（20.62%）在治療2d后體溫正常，最長體溫正常的時(shí)間為7d。重癥患者，同時(shí)給予對癥和支持治療，15d后再進(jìn)行1個(gè)療程的以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥的口服劑型（以下簡稱ACT）鞏固性治療。治愈94例（96.91%），2例病例拒絕在我院治療，死亡1例（1.03%）。其中有3例惡性瘧及1例惡性瘧間日瘧混合感染患者出院后不到1月出現(xiàn)再燃，2次入院給予2個(gè)療程ACT治療后痊愈；1例間日瘧出院2個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，也給予2個(gè)療程ACT治療后痊愈。未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)二代病例。

3 討論

南昌地區(qū)在歷史上曾是以中華按蚊為主要傳瘧媒介的瘧疾高發(fā)地區(qū)。經(jīng)過幾十年的不懈努力，瘧疾發(fā)病率逐年下降。1997年以來，整個(gè)江西省瘧疾發(fā)病率控制在0.2/10萬以內(nèi)，病例呈散發(fā)、偶有聚集性疫情，2012年后未有本地感染病例報(bào)告[1-3]，按WHO消除瘧疾的標(biāo)準(zhǔn)，南昌地區(qū)瘧疾防控工作已經(jīng)進(jìn)入消除階段。輸入性瘧疾已成為當(dāng)前消除瘧疾的主要問題，我省傳瘧媒介及引起傳播的環(huán)境并未發(fā)生根本改變，存在發(fā)生繼發(fā)感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。而南昌地區(qū)的青山湖區(qū)是位于全省瘧疾傳播風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)前10位的縣（市、區(qū)）[4]。本土瘧疾以間日瘧為主，而輸入性瘧疾以惡性瘧為主[5-7]。我院收治的81例實(shí)驗(yàn)室輸入性瘧疾病例，均經(jīng)過省級瘧疾診斷參比實(shí)驗(yàn)室復(fù)核及分型，為了保證分型的準(zhǔn)確與及時(shí)，2012年開始每個(gè)樣本均同時(shí)采用涂片鏡檢、巢式PCR 2種方法檢測，保證了瘧疾診斷的準(zhǔn)確性。其中惡性瘧42例（42/81），占51.85%。

本組患者以男性青壯年（94.85%）為主；病例主要集中在 20～40歲，占83.51%；94例（96.91%）患者均有到非洲等高瘧區(qū)務(wù)工、探親等流行病史，3例有至東南亞國家旅游史。其主要原因是南昌地區(qū)勞務(wù)輸出地主要是非洲安哥拉、喀麥隆、埃塞俄比亞、坦桑尼亞、赤道幾內(nèi)亞等國。病例呈全年分布，1、5月和7月病例數(shù)相對較多，但無明顯季節(jié)性變化特征，這主要是由于輸入性瘧疾疫源地多在非洲，東南亞等熱帶地區(qū)，一年四季均可為疫區(qū)。且1月、7月為我國的春節(jié)及暑期，務(wù)工人員大量回國導(dǎo)致輸入性病例增多，這些流行特征與其他省市報(bào)道一致[5-7]。與瘧疾控制階段的流行特征大有差異[8，9]。

97例病例均有發(fā)熱，絕大多數(shù)（92.78%）有畏寒寒戰(zhàn)，但周期性發(fā)熱、汗出緩解不明顯，考慮與大多數(shù)病例為惡性瘧，癥狀發(fā)作不規(guī)律有關(guān)，這也就導(dǎo)致在基層醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)欠缺容易誤診。尤其有些重癥病例出現(xiàn)肝損腎損更容易誤診[10]。

本組研究病例大部分（83.51%）在發(fā)病10d內(nèi)確診為瘧疾。病例從發(fā)病到確診時(shí)間的長短主要取決于感染瘧原蟲的種類、前驅(qū)癥狀的嚴(yán)重程度、患者的意識以及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件等。我院為三甲傳染病?？漆t(yī)院，對輸入性瘧疾診治經(jīng)驗(yàn)豐富，患者就診詢問流行病學(xué)史史，得知來自非洲或東南亞這些疫區(qū)時(shí)均會給予厚、薄血膜檢測瘧原蟲，所以確診時(shí)間短，誤診基本都是在基層醫(yī)院。

按照《消除瘧疾技術(shù)方案（2011年版）》規(guī)范治療，其中間日瘧采取氯喹伯氨喹八日療法，無效時(shí)用以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥的口服劑型 （以下簡稱ACT）進(jìn)行治療。惡性瘧采用ACT進(jìn)行治療。我院治療瘧疾基本采用蒿甲醚注射劑治療，患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間很短，絕大多數(shù)（54.64%）在治療的2d內(nèi)體溫正常，這與青蒿素類藥物起效快，作用強(qiáng)有關(guān)[11，12]。重癥病例在抗瘧治療的基礎(chǔ)上采取對癥支持治療，根據(jù)病情給予護(hù)肝、護(hù)腎、輸血、血液透析等綜合治療，94例（96.91%）治愈。出現(xiàn)1例死亡病例，主要是在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院未及時(shí)診斷及使用抗瘧藥物治療，患者至我院就診時(shí)已是意識障礙，表現(xiàn)為腦型瘧癥狀，直接入住ICU，經(jīng)過強(qiáng)有力的抗瘧治療、呼吸機(jī)輔助呼吸、CRRT治療仍舊搶救失敗，最后死于并發(fā)癥。惡性瘧潛伏期短，進(jìn)展快，容易發(fā)生重癥危及生命，所以早期診斷、早期治療及對癥處理至關(guān)重要[13，14]。

消除瘧疾是一項(xiàng)長期工作，需采取綜合性的防制策略。加強(qiáng)對基層臨床醫(yī)生尤其是內(nèi)科和感染科醫(yī)生及檢驗(yàn)人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)輸入病例監(jiān)測、提高早期診治率，能有效提高治愈率，改善預(yù)后。

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