郭禎，熊麗，鄧?yán)?/p>

(江西省南昌市第三醫(yī)院，南昌 330000)

乳頭內(nèi)陷是一種臨床常見的女性乳房畸形，多為先天畸形，發(fā)生率約 2%，也可因外傷、炎癥、腫瘤以及手術(shù)造成[1，2]，其外形不良，常導(dǎo)致哺乳困難，同時還會造成局部感染性、腫瘤性疾病[3，4]。乳頭內(nèi)陷矯正方法頗多，效果也各有優(yōu)劣，對于輕中度乳頭內(nèi)陷，可通過持續(xù)牽引等非手術(shù)療法糾正，重度乳頭內(nèi)陷畸形明顯，非手術(shù)矯正往往無效，手術(shù)治療可使內(nèi)陷外形獲得矯正，但在治療過程中可能出現(xiàn)乳頭導(dǎo)管損傷導(dǎo)致術(shù)后哺乳困難的問題[5]。我院近年來對擬懷孕的重度先天性乳頭內(nèi)陷患者實施了染色指引法聯(lián)合雙重荷包縫合乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)，并隨訪觀察術(shù)后乳頭形態(tài)及哺乳功能，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究經(jīng)我院倫理道德委員會審核批準(zhǔn)，并獲得患者及家屬的同意，均簽訂知情同意書。研究對象為正常及Ⅲ型(重度)乳頭內(nèi)陷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴根據(jù)Han和Hong的療法分度[6]，為重度乳頭內(nèi)陷者；⑵患者有強烈愿望改善乳頭外觀或恢復(fù)哺乳功能者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有乳腺癌，需行手術(shù)切除者；⑵依從性較差不能堅持隨訪的患者。選取2014年1月至2016年1月期間30例在我院就診的重度乳頭內(nèi)陷患者作為研究對象，觀察組納入15例重度乳頭內(nèi)陷且有手術(shù)意愿的孕前育齡患者采用染色指引法聯(lián)合雙重荷包縫合治療，對照組納入重度乳頭內(nèi)陷但無手術(shù)意愿的孕前育齡患者15例，不予手術(shù)處理；兩組患者婚育情況、年齡、乳頭內(nèi)陷情況及內(nèi)陷程度等一般情況比較無明顯差異（P＞0.05），可進(jìn)行對比分析。具體數(shù)據(jù)見表1。

1．2 分組處理方法 觀察組納入15例重度乳頭內(nèi)陷且有手術(shù)意愿的孕前育齡患者采用染色指引法聯(lián)合雙重荷包縫合治療，對照組納入重度乳頭內(nèi)陷但無手術(shù)意愿的孕前育齡患者15例，不予手術(shù)處理.術(shù)后觀察隨訪，將各組術(shù)后乳頭直徑、乳頭高度、哺乳率、哺乳時間、乳腺炎的發(fā)生情況納入統(tǒng)計。

表1 患者一般情況比較

1．3 手術(shù)方法 術(shù)前定位患者取仰臥位，采用乳管鏡設(shè)備，細(xì)針插入乳腺導(dǎo)管，注入美藍(lán)染色，盡可能染色多根導(dǎo)管。采取乳頭橫行冠狀切口，從中央橫切乳頭，切口向兩側(cè)適度延長至乳暈部位。沿設(shè)計線切開乳暈皮膚達(dá)皮下組織，在乳頭下方及乳暈基底部位，可清晰看到多條染色導(dǎo)管。提拉乳頭部位組織，觀察主要牽拉部位，在直視下采用銳、鈍性剝離相結(jié)合的方法，對影響乳頭伸展的導(dǎo)管及周邊組織進(jìn)行充分松解，切斷牽拉乳頭的異常平滑肌和纖維結(jié)締組織條索，必要時切斷攣縮明顯的1-2根染色導(dǎo)管，徹底解除導(dǎo)致乳頭內(nèi)陷的牽拉，術(shù)中注意盡可能保護乳腺輸乳管。用4-0絲線在距乳頭大約1.0-1.5cm處，做荷包縫合，收緊乳暈外周組織。需附加組織瓣填充的患者于乳頭旁乳暈部位，設(shè)計2個蒂在乳頭根部的小三角組織瓣，分別位于兩側(cè)切緣，頂點不超過乳暈外緣，蒂寬和長比例不超過1∶2。去表皮后將2個復(fù)合組織瓣從導(dǎo)管間隙穿出對接縫合，形成橋狀皮瓣，或者轉(zhuǎn)移乳頭基底腺體符合組織瓣填充乳頭下凹陷。然后用1-0絲線在距乳頭根部處做荷包縫合，收緊乳頭基底部，以形成自然的乳頭乳暈形態(tài)。

術(shù)后用20ml注射器做成固定架進(jìn)行牽引[7，8]，于乳頭根部兩側(cè)各穿出1號絲線1根，牽拉乳頭引入矯正器內(nèi)，2根1號絲線于矯正器上縫合固定。矯正器底盤與皮膚接觸處墊放凡士林油紗及敷料覆蓋，牽引時間為4周。注意觀察乳頭血運，定期換藥，避免感染。在4周后乳頭自然凸出，無明顯回縮力量時拆除鋼絲及外固定支架，并隨訪2年，主要隨訪內(nèi)容為乳頭內(nèi)陷有無復(fù)發(fā)。對隨訪期間生育的患者，還包括術(shù)后哺乳率、哺乳時間、乳腺炎發(fā)生率等。對照組隨訪期限同為2年，隨訪內(nèi)容主要為哺乳情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以表示，比較采用 t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組15例患者均耐受性良好，日常生活稍有不便，無一例中斷治療，均于術(shù)后4周左右拆除乳頭矯正支架，乳頭血運及感覺均良好，雙側(cè)基本對稱，形態(tài)自然。2例牽引絲線穿出皮膚部位發(fā)紅，給予換藥后好轉(zhuǎn)，無其他并發(fā)癥。后續(xù)隨訪期間有8.70%（2/23）的患者出現(xiàn)不同程度的復(fù)發(fā)。對照組乳頭內(nèi)陷于隨訪期間均無好轉(zhuǎn)。

2.1 兩組患者治療前后乳頭高度變化情況 兩組患者治療后觀察組患者乳頭高度明顯高于對照組（P<0.05）。見表 2。

表2 兩組患者治療前后乳頭高度變化情況（

表2 兩組患者治療前后乳頭高度變化情況（

注：1P<0.05，與治療前相比。

組別 n 乳頭直徑（mm） 乳頭高度（mm）觀察組對照組P值23 22治療前 治療后 治療前 治療后6.29±1.12 6.33±1.20 0.9870 11.36±0.971 6.33±1.20 0.000 2.08±0.61 2.18±0.13 0.573 6.13±0.801 2.18±0.13 0.000

2.2 兩組在隨訪期間的生產(chǎn)及哺乳情況 見表3。在3組患者中，觀察組與對照組的哺乳率差異有統(tǒng) 計 學(xué) 意 義 （80.0%vs 27.27%，χ2=5.838，P=0.030）。觀察組與對照組的哺乳時長差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；觀察組與對照組的乳腺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（4.35%vs 18.18%，χ2=4.499，P＝0.047）。

表3 兩組在隨訪期間的生產(chǎn)及哺乳情況

3 討論

乳頭內(nèi)陷的矯正手術(shù)最早始于1879年，由FA Kehrer首創(chuàng)乳暈多瓣法進(jìn)行矯正。1974年RG Schwager提出乳頭中胚層發(fā)育障礙是導(dǎo)致先天性乳頭內(nèi)陷的主要原因，表現(xiàn)為乳頭基底支撐組織缺乏，乳腺管周圍的平滑肌和纖維結(jié)締組織短縮，不能夠?qū)⑷轭^托出。這一觀點改變了乳頭內(nèi)陷矯正手術(shù)的理念，乳頭下支撐組織的填充成為新的手術(shù)內(nèi)容，使其手術(shù)治療進(jìn)入了一個全新的階段。隨后出現(xiàn)的I Pitanguy（1978年）的“乳腺組織瓣法”、NI Flsahy（1976 年）的“乳暈三角形真皮瓣”以及Lee等和國內(nèi)邢新等的“去表皮乳暈三角瓣支撐法”等，均是基于上述理論的改進(jìn)。但對于重度乳頭內(nèi)陷患者，難以設(shè)計大面積的乳暈皮瓣填充乳頭基底，且部分患者同時伴有乳頭形態(tài)發(fā)育不良，填充后乳頭外形不理想，同時大部分術(shù)式會切斷導(dǎo)管，影響術(shù)后哺乳功能。因此最主要的問題仍然是矯正的同時保護哺乳功能。

重度乳頭內(nèi)陷的手術(shù)目的應(yīng)該一是改善乳頭外形，二是盡量保留乳腺管的完整。對于已育或無哺乳要求的患者，可考慮徹底切斷乳腺管，這樣的病例有很多種手術(shù)方式可滿足要求。但對于有哺乳要求的患者，則需解除牽拉，填充缺損，保護乳腺導(dǎo)管，重塑乳頭形態(tài)。目前大部分術(shù)式可以達(dá)到糾正內(nèi)陷外形的目的，但保留乳腺管完整的目的卻不盡滿意，原因有二：其一，解除纖維索牽拉時肉眼難以識別纖維索與乳腺導(dǎo)管的界限，往往會損傷導(dǎo)管；其二，臨床經(jīng)常見到是發(fā)育不全的導(dǎo)管本身牽拉乳頭造成內(nèi)陷，只離斷導(dǎo)管周邊攣縮的纖維索不足以抬高乳頭。此時為徹底解除牽拉，必須有選擇的切斷發(fā)育不良的導(dǎo)管。針對以上因素，我們借助乳腺導(dǎo)管鏡，向多根導(dǎo)管注入美蘭染色，術(shù)中直視下分離導(dǎo)管周圍攣縮的纖維索，可最大可能地避免損傷導(dǎo)管，保護日后的泌乳功能；其次，若是離斷攣縮的導(dǎo)管周圍纖維索仍不足以改善乳頭的牽拉，即發(fā)育不全的導(dǎo)管本身牽拉乳頭造成內(nèi)陷時，可考慮在直視下切斷向下牽拉最明顯的1-2根導(dǎo)管，可明顯改善乳頭內(nèi)陷的狀況，實現(xiàn)改善形態(tài)與保護功能的統(tǒng)一。觀察組23例內(nèi)陷乳頭術(shù)后乳頭直徑、乳頭高度、哺乳率、哺乳時間、乳腺炎發(fā)生率均優(yōu)于對照組，在改善乳頭形態(tài)同時保護了泌乳功能。但切斷導(dǎo)管數(shù)目的上限是多少，即不影響哺乳功能的保留導(dǎo)管數(shù)目范圍我們不能得出結(jié)論，尚需更多的患者入組和設(shè)計更詳細(xì)的實驗內(nèi)容繼續(xù)探討，這也是本實驗的不足之處和努力方向。

雙重荷包縫合法最早見于2005年吳建明報道，可矯正重度乳頭內(nèi)陷。分離切斷纖維索后我們采用雙重荷包縫合法，下荷包封閉乳頭回縮通道，上荷包可重新形成乳頭形態(tài)。我們體會：如單采用雙重荷包縫合法，近期乳頭外形理想，半年后常出現(xiàn)不同程度回縮，考慮原因為：雖封閉了乳頭回縮通道，但基底支持組織缺乏改變不大。針對以上情況，對乳頭基底組織缺乏明顯的病例同時聯(lián)合乳暈轉(zhuǎn)移周邊復(fù)合組織瓣填充乳頭基底，一重荷包縫合后形成乳頭頸部，封閉了乳頭回陷的通道；二重荷包縫合通過向上推擠皮下或腺體組織，同時聯(lián)合復(fù)合組織瓣充分填充了乳頭回陷的空間，形成乳頭輕微隆起的組織基礎(chǔ)。雙重荷包縫合的間距及距離乳頭的遠(yuǎn)近，可根據(jù)健側(cè)乳頭做相應(yīng)調(diào)整，一重荷包縫合距離乳頭0.8～1.0cm，二重荷包縫合距離乳頭1.8～2.0cm。術(shù)后新乳頭挺拔，外形滿意。

持續(xù)牽引也是糾正乳頭內(nèi)陷的有效方法之一[9-11]。Zhou等[12]應(yīng)用小型豬進(jìn)行乳頭持續(xù)牽引實驗發(fā)現(xiàn)，受牽引的乳頭組織的毛細(xì)血管內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子及毛細(xì)血管密度增加，這可能是牽引治療乳頭內(nèi)陷的機制之一。但目前持續(xù)牽引只作為輕度乳頭內(nèi)陷的主要治療手段，對于重度乳頭內(nèi)陷患者只能作為術(shù)后的輔助治療，且大多學(xué)者認(rèn)為有效牽引時間為6個月左右，存在患者生活不便及感染的風(fēng)險[13，14]。觀察組術(shù)后采用自制牽引器目的在于形成理想的乳頭高度，使乳頭內(nèi)各層結(jié)構(gòu)在術(shù)后4周的牽引時間內(nèi)形成新的異位粘連，同時因為術(shù)中已進(jìn)行有效的解除牽拉及組織填充，避免了新形成的乳頭回縮，同時也免除了患者長時間持續(xù)牽引的痛苦。觀察組23例內(nèi)陷乳頭術(shù)后輔助牽引，隨訪2年，21例乳頭內(nèi)陷完全矯正，2例輕度回縮復(fù)發(fā)，療效滿意。

綜上所述，染色指引法聯(lián)合復(fù)合組織瓣填充雙荷包法糾正重度乳頭內(nèi)陷，術(shù)后乳頭形態(tài)良好，能改善哺乳功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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