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早卵泡期超長(zhǎng)方案鮮胚移植策略及臨床妊娠結(jié)局分析

2018-05-18 08:49田莉峰吳興武蘇瓊李游許定飛伍瓊芳
江西醫(yī)藥 2018年4期
關(guān)鍵詞:卵裂囊胚胚胎

田莉峰,吳興武,蘇瓊,李游,許定飛,伍瓊芳

(江西省婦幼保健院輔助生殖中心,南昌 330006)

輔助生殖技術(shù)的終極目標(biāo)是讓每一對(duì)不孕不育夫婦獲得一個(gè)健康的孩子。如何在不降低妊娠率的情況下有效避免多胎妊娠,降低孕期母嬰并發(fā)癥,一直是輔助生殖領(lǐng)域近年來(lái)研究的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。大量研究發(fā)現(xiàn)囊胚期胚胎具有更好的發(fā)育潛能,移植囊胚期胚胎可以提高胚胎種植率。隨著實(shí)驗(yàn)室設(shè)備及技術(shù)的提高和培養(yǎng)條件的完善,囊胚形成率越來(lái)越高。單囊胚移植將成為生殖專家和不孕患者的最佳選擇。但目前較多研究集中在單囊胚移植和卵裂期胚胎移植的臨床妊娠結(jié)局,對(duì)進(jìn)一步的母嬰安全性及產(chǎn)科結(jié)局研究較少。本研究通過(guò)比較單卵裂期胚胎移植、單囊胚移植及雙卵裂期胚胎移植組間實(shí)驗(yàn)室、臨床妊娠結(jié)局及產(chǎn)科安全性,探討選擇性單囊胚移植的應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本中心2015年1月-2016年6月行體外受精/卵細(xì)胞內(nèi)單精子顯微注射-胚胎移植 (IVF/ICSI-ET)治療的早卵泡期超長(zhǎng)方案患者。行單卵裂期胚胎移植患者為SET組,單囊胚移植患者為SBT組,行雙卵裂期胚胎移植患者為DET組。納入標(biāo)準(zhǔn):不孕年限≥1年;第一次行IVF/ICSI-ET助孕治療;至少具備以下一種IVF/ICSIET助孕指征,即輸卵管因素、男方因素、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥。排除標(biāo)準(zhǔn):具有以下子宮異常的患者,即子宮畸形(單角子宮、雙角子宮、雙子宮、縱膈子宮)、黏膜下子宮肌瘤及宮腔粘連;輸卵管積水;患者或者其丈夫染色體核型異常者;有ART禁忌癥或妊娠禁忌癥的患者,如未控制的糖尿病、未明確診斷的肝腎功能異常、深靜脈血栓史、肺栓塞史、腦血管意外史、未控制的高血壓、心臟病、可疑宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌或既往病史以及未明確診斷的陰道流血?;颊叻蚱揠p方均理解并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 早卵泡期超長(zhǎng)方案:在患者月經(jīng)來(lái)潮第2-3d肌肉注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a)(注射用醋酸亮丙瑞林微球3.75mg/支,上海麗珠制藥有限公司)3.75mg 1支,28-30d后行B超及內(nèi)分泌檢查,若垂體完全降調(diào)節(jié)(子宮內(nèi)膜厚度≤5mm,血清 FSH<5mIU/ml,黃體生成素 LH<5mIU/ml,E2<50pg/ml),開(kāi)始給予Gn 75-300IU/d啟動(dòng)超排卵周期,5d后B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)大小,并監(jiān)測(cè)血清激素水平,根據(jù)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育速度調(diào)整Gn用量,直至HCG注射日止。當(dāng)至少有1個(gè)卵泡直徑≥19mm或2個(gè)卵泡直徑≥18mm時(shí)于當(dāng)晚給予HCG(艾澤250μg/支,默克雪蘭諾公司,德國(guó))250μg皮下注射,36h后在陰道B超引導(dǎo)下取卵,卵母細(xì)胞在體外培養(yǎng)3-6h后進(jìn)行常規(guī)體外受精或單精子胞漿內(nèi)注射,精液處理及受精采用我中心常規(guī)方案。取卵當(dāng)日給予黃體酮針劑60mg/d進(jìn)行黃體支持。單、雙卵裂期胚胎移植組于受精后第3d分別選擇最優(yōu)質(zhì)的1、2枚胚胎在腹部B超引導(dǎo)下進(jìn)行移植,根據(jù)卵裂球大小、均勻與否及無(wú)核碎片量的多少進(jìn)行胚胎質(zhì)量評(píng)級(jí),將胚胎分為4級(jí)。將D3為7-9細(xì)胞數(shù)的Ⅰ、Ⅱ級(jí)胚胎評(píng)為優(yōu)質(zhì)胚胎。選擇性單囊胚移植組患者在受精后第5d選擇3期以上囊胚1枚進(jìn)行移植,如無(wú)3期以上囊胚,培養(yǎng)至第6d,如無(wú)4期以上囊胚,放棄移植。根據(jù)Gardner囊胚分級(jí)法對(duì)形成的囊胚進(jìn)行分級(jí)。將D5-6囊胚分級(jí)≥3級(jí),且其內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(inner cell mass,ICM)為 A或 B級(jí)定為優(yōu)質(zhì)囊胚。若獲卵超過(guò)15枚患者需在移植當(dāng)日行陰道超聲檢查,若卵巢直徑≥7cm或自覺(jué)腹脹、胃脹者考慮移植后有中-重度OHSS發(fā)生可能行全胚冷凍,脫落出組。移植后改用黃體酮陰道緩釋凝膠8%(雪諾酮90mg/支,默克雪蘭諾公司,德國(guó))每天1支及地屈孕酮片(達(dá)芙通10mg/片,荷蘭蘇威制藥公司)早晚各1片,囊胚移植后10d或卵裂期胚胎移植后12d查血HCG確定是否生化妊娠,移植后1個(gè)月行B超檢查,見(jiàn)胚芽及心搏診斷為臨床妊娠,并同時(shí)確定孕囊數(shù),黃體支持從取卵日開(kāi)始維持至孕10周。隨訪分娩時(shí)產(chǎn)婦孕周、新生兒出生體重、孕期并發(fā)癥及新生兒合并癥等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察各組患者的一般臨床情況及各項(xiàng)對(duì)比指標(biāo),包括年齡,不孕年限,月經(jīng)周期第2-5d基礎(chǔ)激素水平,HCG日血清E2、P水平及內(nèi)膜厚度,Gn天數(shù),Gn總量,獲卵數(shù),臨床妊娠率,早期流產(chǎn)率,晚期流產(chǎn)率、多胎妊娠率,宮外孕率,剖宮產(chǎn)率,早產(chǎn)率,中重度OHSS發(fā)生率,抱嬰率,母親分娩孕周,新生兒出生體重,孕期母親并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)包分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)或率(%)表示,多組間均數(shù)的比較采用方差分析,如果有差異(P<0.05),則進(jìn)行多組間的兩兩比較,統(tǒng)計(jì)方法用q檢驗(yàn)。多組間率的比較采用行*列表卡方檢驗(yàn);如果有差異進(jìn)一步的做兩兩比較,先做分割再用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況比較 3組患者的年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2水平及AFC方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 見(jiàn)表 1。

表1 患者基本情況比較

組別周期數(shù)(例)年齡(歲)BMI(kg/m2)不孕年限(年)FSH(U/L)E2(pg/ml)AFC SET組240 30.73±5.15 21.89±2.81 5.50±3.93 7.57±2.94 34.94±19.14 12.83±4.97 SBT組 DET組473 29.80±4.38 21.14±2.72 4.52±3.13 6.39±1.78 36.35±17.73 14.08±5.41 3942 30.25±4.58 21.89±2.96 4.64±3.39 6.68±2.33 42.54±18.35 13.49±4.93

2.2 患者促排卵臨床特征比較 3組患者在HCG日內(nèi)膜厚度、孕酮水平、E2水平、Gn天數(shù)、Gn總量、獲卵數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 患者臨床結(jié)局的比較 3組在男女出生性別比、宮外孕率、中重度OHSS發(fā)生率、第二個(gè)新生兒出生體重方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。3組在種植率、臨床妊娠率、抱嬰率方面,組間兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。其中SBT組種植率最高(64.9%),而DET組臨床妊娠率 (70.47%)及抱嬰率(61.01%)最高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 SET組早期流產(chǎn)率(17.76%)顯著高于SBT組(7.97%)及DET組(6.84%)。SBT組晚期流產(chǎn)率(2.59%)顯著低于 SET組(5.61%)、DET組(4.64%)。DET組多胎妊娠率(46.89%)、剖宮產(chǎn)率(74.59%)、早產(chǎn)率(20.67%)顯著高于 SET組 (3.74%,68.92%,4.67%)及SBT組(3.32%,57.36%,7.61%)。DET組孕周(37.64±2.49)、第一個(gè)新生兒出生體重(2.93±0.64)、極低/低體重兒率(30.05%)顯著低于 SET 組(38.53±1.46,3.32±0.45,2.56%)及 SBT 組(38.60±1.75,3.27±0.51,7.09%)。 DET 組孕期并發(fā)癥發(fā)生率(9.04%)顯著高于 SET組(4.67%),以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表 3。

3 討論

輔助生殖技術(shù)給不孕患者帶來(lái)孕育的希望,但同時(shí)多胎妊娠和分娩也給患者帶來(lái)負(fù)擔(dān)和痛苦。預(yù)防和治療多胎妊娠顯得尤為重要,目前預(yù)防多胎妊娠的措施有減少移植胚胎的數(shù)量,選擇性減胎術(shù)等策略。無(wú)疑,從源頭控制的單胚胎移植是優(yōu)選策略,但是單胚胎移植是否會(huì)引起妊娠率降低是大家十分關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題。

Baruffi等[1]的一項(xiàng)薈萃分析顯現(xiàn),單胚移植(SET)和雙胚移植(DET)的繼續(xù)妊娠率分別是28.3%和44.5%(P<0.05),活產(chǎn)率分別是28.4%和42.5%(P<0.05),單胚移植降低了鮮胚移植的繼續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率。新鮮移植周期雙胚移植的繼續(xù)妊娠率是單胚移植的1.64-2.60倍,活產(chǎn)率是單胚移植的1.44-2.42倍??梢?jiàn),單胚胎移植還是會(huì)降低妊娠率。但是單胚胎移植包括單卵裂期胚胎移植和單囊胚移植,隨著胚胎培養(yǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展及胚胎挑選經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富,選擇性單囊胚移植可以作為一個(gè)既降低多胎風(fēng)險(xiǎn)又保證妊娠率的理想移植策略。

本中心數(shù)據(jù)顯示:SBT組種植率(64.9%)顯著高于SET組 (42.92%)及DET組 (52.64%),這與Criniti等[2]、Styer等[3]、Khalaf等[4]的研究結(jié)果一致。DET組臨床妊娠率(70.47%)高于SBT組(63.64%)及SET組(44.58%),這與鄒麗等[5]的研究結(jié)果一致,故在常規(guī)IVF/ICSI治療中,臨床專家一般多選擇卵裂期胚胎進(jìn)行移植。而且延長(zhǎng)胚胎體外培養(yǎng)時(shí)間將增加胚胎淘汰的風(fēng)險(xiǎn),囊胚培養(yǎng)也是一個(gè)胚胎篩選的過(guò)程,在這個(gè)過(guò)程中,發(fā)育潛能差及染色體異常的胚胎不能順利發(fā)育至囊胚階段,只有質(zhì)量好的胚胎才能發(fā)育至囊胚期[6]。所以囊胚移植不可一概而論,也需要根據(jù)患者情況來(lái)做個(gè)體化選擇。SBT組宮外孕率(0)有低于SET組(3.74%)及DET組(1.62%)的趨勢(shì)。囊胚期胚胎宮外孕率低的原因是在生理狀態(tài)下,4-8細(xì)胞的卵裂期胚胎處于輸卵管中,而囊胚期胚胎才遷移至子宮腔內(nèi)著床,所以移植囊胚期胚胎更符合生理的自然環(huán)境,并提高胚胎種植率,降低宮外孕發(fā)生率。

表2 患者促排卵情況比較

表2 患者促排卵情況比較

組別周期數(shù)(例)HCG日內(nèi)膜厚度(mm)HCG 日 P(ng/ml)HCG日E2(pg/ml)Gn天數(shù)(d)Gn總量(IU)獲卵數(shù)(n)SET組240 10.52±2.50 0.93±0.42 2404.84±1207.00 11.97±2.26 2392.63±1389.44 14.07±5.61 SBT組 DET組473 11.00±2.60 1.10±0.65 2615.91±1706.90 12.28±2.60 2164.19±991.29 16.56±6.05 3942 10.91±2.88 1.07±1.42 2565.57±1266.12 11.94±2.08 2230.71±1054.65 15.74±5.07

表3 患者臨床結(jié)局的比較

SBT組中重度OHSS發(fā)生率 (1.69%)較DET組(1.85%)有下降趨勢(shì),但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。囊胚培養(yǎng)需要5-6d的時(shí)間,比卵裂期胚胎多了2-3d,這給醫(yī)生及患者更多的時(shí)間觀察有無(wú)OHSS發(fā)生傾向,以便采取更有利于患者的臨床決策。OHSS分為早發(fā)型和晚發(fā)型兩種,早發(fā)型通常發(fā)生在應(yīng)用HCG后的3-7d內(nèi),與卵泡數(shù)和雌激素水平密切相關(guān),如果未妊娠,多在10d內(nèi)緩解,如果妊娠,病情可能會(huì)進(jìn)一步加重或者持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。晚發(fā)型多見(jiàn)于HCG應(yīng)用后的12-17d,與妊娠尤其是多胎妊娠相關(guān)[7]。由于早發(fā)型多見(jiàn)于HCG注射后3-7d,D5-D6 d囊胚移植時(shí)符合HCG注射第7d,此時(shí)如果患者無(wú)明顯不適,可以選擇移植囊胚,這部分患者在新鮮周期能夠移植,患者心理接受程度較好。

歐陽(yáng)冬香等[8]的研究顯示,單囊胚移植的多胎妊娠率顯著低于雙囊胚組和雙卵裂期胚胎移植組(0 VS 49.1%,42.9%)。我們的數(shù)據(jù)也顯示:DET組有更高的多胎率及剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率,孕婦分娩孕周也較SBT組短,新生兒出生體重降低,極低/低體重兒率、孕期并發(fā)癥發(fā)生率均明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些數(shù)據(jù)均顯示:多胎妊娠將帶給患者及家屬更大的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),母嬰健康無(wú)法得到保障。多胎妊娠帶來(lái)的母親并發(fā)癥包括:前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、妊娠期膽汁淤積綜合征、先兆子癇、剖宮產(chǎn)率增加等。多胎妊娠將增加胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限、早產(chǎn)、低出生體重等風(fēng)險(xiǎn)。早產(chǎn)將增加新生兒一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥,包括顱內(nèi)出血、呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥、黃疸和新生兒死亡率增加等。多胎出生將增加一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生,如先天性心臟病、腦性癱瘓、發(fā)育遲緩和學(xué)習(xí)障礙等[9]。囊胚階段不適合移植兩枚胚胎,單囊胚移植保證了妊娠率,明顯降低了多胎發(fā)生率,給母嬰安全帶來(lái)了保障。

但是,單囊胚移植策略是否適宜全面推廣?它有哪些適用人群?目前在歐洲及澳大利亞許多生殖中心,單胚胎移植已經(jīng)提倡并實(shí)施多年,近年來(lái)美國(guó)和日本也在積極推進(jìn)單胚胎移植策略。例如,瑞典政府為了降低多胎出生,法律限制大部分婦女只能單胚胎移植[10]。在芬蘭,雖然沒(méi)有成文的法律條例規(guī)定必須單胚胎移植,但是IVF中心對(duì)幾乎所有患者都推薦單胚胎移植策略[11]。雖然目前美國(guó)還沒(méi)有胚胎移植個(gè)數(shù)的規(guī)定,但是ASRM(American Society for Reproductive Medicine)和SART(Society for Assisted Reproductive Technology)對(duì)輔助生殖中心提供了移胚個(gè)數(shù)指南[12,13]。美國(guó)有的生殖中心執(zhí)行強(qiáng)制性單胚胎移植策略:所有年齡<38歲無(wú)鮮胚周期失敗史患者,有≥7個(gè)2PN受精卵,有≥1個(gè)好的或優(yōu)質(zhì)囊胚可供移植。他們單胚胎移植策略明顯降低了多胎率 (從35%降到3.4%),并使累積活產(chǎn)率(84%)維持穩(wěn)定[14]。但是花費(fèi)的時(shí)間和金錢可能會(huì)增加。我中心的數(shù)據(jù)顯示:同樣是移植單個(gè)胚胎,但是SET組的臨床妊娠率(44.58%)顯著低于SBT組(63.64%),這與Kawmura等[15]的研究結(jié)果一致。由于單囊胚移植在降低多胎妊娠、預(yù)防OHSS、維持較高的臨床妊娠率方面作用顯著,因此,我中心目前采用單囊胚移植策略,它的適用人群是:⑴患者年齡<38歲;⑵IVF預(yù)后良好;⑶疤痕子宮患者;⑷取卵≥15個(gè),HCG日雌激素偏高,體重指數(shù)小于20,有OHSS風(fēng)險(xiǎn)的患者,可以為她們多爭(zhēng)取48h的時(shí)間,認(rèn)真評(píng)估患者耐受性及后期情況后,可以選擇單囊胚移植,但不能排除遲發(fā)型OHSS風(fēng)險(xiǎn);⑸有至少4個(gè)以上D3優(yōu)胚。在移植前征得患者意見(jiàn)并簽署知情同意書(shū)。另外,加強(qiáng)患者宣教及勸導(dǎo),可以采用醫(yī)務(wù)人員講課,DVD視頻宣教,手冊(cè)宣教,醫(yī)護(hù)人員和患者一對(duì)一、面對(duì)面溝通等方法,加強(qiáng)患者對(duì)多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知,提高患者對(duì)單胚胎移植策略的接受程度。對(duì)于多胎妊娠患者,醫(yī)務(wù)工作者也要加強(qiáng)宣教,重視孕期母兒監(jiān)護(hù)和管理,降低母兒并發(fā)癥發(fā)生率,改善不良妊娠結(jié)局。

綜上所述,選擇性單囊胚移植可以明顯降低多胎率,并且不影響胚胎種植率,對(duì)于年輕,IVF結(jié)局預(yù)后良好,疤痕子宮或者有OHSS高風(fēng)險(xiǎn)的患者可以嘗試選擇性單囊胚移植。隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策的放開(kāi),單胎足月分娩的健康新生兒將是我國(guó)廣大育齡婦女及醫(yī)務(wù)工作者的最佳選擇。選擇性單囊胚移植策略在不久的將來(lái)會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用。

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