鄧瀟 ，陶玉玲 ，熊隆

(1、江西省婦幼保健院體檢中心；2、江西省婦幼保健院婦?？疲?、新建區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科)

德國科學(xué)家Hausen博士因發(fā)現(xiàn)HPV是導(dǎo)致宮頸癌的病因，獲得了2008年諾貝爾生理學(xué)/醫(yī)學(xué)獎[1]。宮頸癌在中國女性生殖道惡性腫瘤中居第一位，是嚴(yán)重威脅婦女健康的疾病[2]。隨著子宮頸癌篩查工作的普及，宮頸癌前病變得到了早期診斷和合理有效的早期干預(yù)。2015年美國癌癥協(xié)會發(fā)表的癌癥篩查指南綜述中，推薦HPV檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查(co-testing)作為宮頸癌篩查首選方法[3]。目前，高危型HPV的持續(xù)感染能導(dǎo)致宮頸癌前病變及宮頸癌已達成了普遍共識，然而，對于高危型HPV載量水平與宮頸病變間的關(guān)系尚存在爭議。為探討高危型HPV載量水平和宮頸癌前病變的相關(guān)性，我們對300例單純高危型HPV陽性女性，進行為期2年的前瞻性研究，對隨訪的資料進行總結(jié)、分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2013年4月在我院婦科門診及體檢中心行宮頸癌聯(lián)合篩查，其中細(xì)胞學(xué)檢查未見異常而高危型HPV-DNA陽性 （陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變）的女性300例為研究組，以同期在我院體檢中心及門診行宮頸癌聯(lián)合篩查，宮頸細(xì)胞學(xué)和高危型HPVDNA均無異常的女性100例為對照組，兩組年齡范圍均為21-65歲，研究組平均年齡 （38.09±11.92）歲，對照組平均年齡（36.69±11.10）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)包括：有性行為史；篩查時未懷孕；無宮頸上皮內(nèi)瘤變、子宮頸癌和子宮切除史。根據(jù)初始高危HPV病毒載量水平對研究組進行分組，分為低載量組（1-9.99pg/ml）、中載量組(10-99.99pg/ml)、高載量組(100-999.99pg/ml)、極高載量組(≥1000pg/ml)。研究組每組75例。全部進行為期2年的隨訪，隨訪每年1次，隨訪內(nèi)容包括宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，高危型HPV-DNA檢測及陰道鏡檢查。隨訪過程中，加強對研究組的健康指導(dǎo)，如健康的生活方式，拒絕不潔性行為，使用安全套等，但未采用任何藥物進行抗HPV治療。

1.2 HPV-DNA檢測 充分暴露宮頸陰道部，用棉球輕輕蘸去過多的黏液；用HPV取樣器尖端置入子宮頸口，順時針方向旋轉(zhuǎn)至少6-8周，以保證收集足夠量的宮頸管內(nèi)脫落細(xì)胞；取樣后將取樣器立即放入HPV保存瓶中。采用第二代雜交捕獲實驗 (HC2)對宮頸脫落細(xì)胞行HPV-DNA半定量檢測。該方法可一次性檢測出13種已確認(rèn)的致癌基因型高危HPV-DNA。判讀及評估標(biāo)準(zhǔn)：以每份樣本的檢測值相對發(fā)光單位 (relative luminous unit，RLU)與專用試劑盒中HPV DNA陽性對照臨界值(cut off，CO)的比值(RLU/CO)表示子宮頸組織細(xì)胞HPV DNA的載量，如RLU/CO≥1.0，則表示每毫升標(biāo)本中HPV DNA的含量≥1.0pg，結(jié)果為陽性；反之，結(jié)果為陰性。

1.3 液基細(xì)胞學(xué)檢查 在月經(jīng)干凈至少3d，并且3天內(nèi)無性生活及陰道用藥者，行宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查。采用美國CYTYC公司生產(chǎn)的新柏式液基細(xì)胞學(xué)檢測系統(tǒng)，由?？萍?xì)胞病理醫(yī)生鏡檢，報告采用2001年修訂的TBS報告系統(tǒng)。

1.4 陰道鏡檢查 標(biāo)本取材均在陰道鏡指引下進行，如有異常，自異常區(qū)域多點取材或?qū)m頸管搔刮術(shù)。宮頸組織病理學(xué)診斷分為：正常或炎癥；宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變(CIN)，按輕、中、重分為3級：CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，CINⅠ稱為宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變，因CINⅡ、CINⅢ(含原位癌)的臨床處理相似，兩者合稱宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(以下簡稱CINⅡ+)。組織病理學(xué)診斷為CINⅠ以上者（含CINⅠ）定義為組織學(xué)陽性，組織病理學(xué)診斷為慢性宮頸炎或正常定義為組織學(xué)陰性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，對高危HPV載量水平與宮頸病變的相關(guān)性采用spearman相關(guān)分析，等級相關(guān)系數(shù)以rs表示，對各組間率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HPV轉(zhuǎn)歸情況 經(jīng)兩年的隨訪，低載量組累積65例病毒清除，10例病毒持續(xù)存在；中載量組累積59例病毒清除，16例病毒持續(xù)存在；高載量組累積59例病毒清除，16例病毒持續(xù)存在；極高載量組累積56例清除，19例病毒持續(xù)存在；高危型HPV累積清除率79.67%。

2.2 宮頸病變發(fā)病情況 經(jīng)兩年的隨訪，對照組有4例CINⅠ發(fā)生，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)這4例均有低危型HPV感染；低載量組累積發(fā)現(xiàn)4例CINⅠ，3例CINⅡ+；中載量組累積發(fā)現(xiàn)6例CINⅠ，8例CINⅡ+；高載量組累積發(fā)現(xiàn)9例CINⅠ，7例CINⅡ+；極高載量組累積發(fā)現(xiàn)15例CINⅠ，9例CINⅡ+；研究組總計2年內(nèi)累積發(fā)現(xiàn)34例CINⅠ，25例CINⅡ+，這59例宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者均為高危HPV持續(xù)感染。經(jīng)spearman相關(guān)分析，在研究組內(nèi)，各載量組間的初始高危HPV載量水平與宮頸病變程度間不存在正相關(guān)關(guān)系 (rs=0.106，P＞0.05)。見表 1。

表1 各載量組的宮頸病變發(fā)病情況

2.3 對照組和研究組的組織學(xué)陽性率比較 經(jīng)兩年隨訪，對照組有4例CINⅠ發(fā)生，組織學(xué)陽性率是4.0%（4/100）；研究組有31例CINⅠ發(fā)生，26例CINⅡ+發(fā)生，組織學(xué)陽性率是19.0%（57/300），經(jīng)統(tǒng)計分析，研究組（HPV陽性組）的組織學(xué)陽性率高于對照組的組織學(xué)陽性率，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.057，P＜0.05）。 見表 2。

表2 對照組和研究組的組織學(xué)陽性率比較

2.4 各組宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的發(fā)病率比較 低載量組CINⅡ+的累積發(fā)病率是5.33%(4/75)，中載量組CINⅡ+的累積發(fā)病率為10.67%（8/75），高載量組CINⅡ+的累積發(fā)病率是9.33%（7/75），極高載量組CINⅡ+的累積發(fā)病率是9.33%（7/75）。經(jīng)統(tǒng)計分析，各組間的CINⅡ+發(fā)病率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.5 不同年齡組高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的發(fā)病率比較 兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.719，P＜0.05）。見表3。

表3 不同年齡組間高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的發(fā)病率比較

3 討論

3.1 HPV的轉(zhuǎn)歸 HPV是一組雙股DNA病毒，目前確定的HPV型別約有110余種，其中約20種與腫瘤相關(guān)。依據(jù)HPV型別與癌發(fā)生危險性的高低分為低危型HPV與高危型HPV。研究表明，持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒感染最終導(dǎo)致了宮頸癌的發(fā)生[4]。當(dāng)機體感染HPV，病毒基因可整合到宮頸細(xì)胞，或被機體免疫系統(tǒng)識別并加以清除，或感染持續(xù)存在，發(fā)生細(xì)胞增生，異型性變，發(fā)展為CIN及宮頸癌。有研究表明，高危型HPV的持續(xù)性感染發(fā)生宮頸癌及CIN的相對危險度達250[5]。目前，針對高危型HPV持續(xù)感染的轉(zhuǎn)陰治療主要有手術(shù)治療、物理治療、藥物治療等[6]。手術(shù)治療主要是針對宮頸高級別病變，通過切除病灶的方法來清除病毒。物理治療主要針對宮頸低級別病變，亦是利用物理手段損毀宮頸表層上皮組織，去除病灶的同時清除病灶中感染的HPV。而藥物治療目前主要是通過調(diào)節(jié)局部免疫來對抗病毒感染，傳統(tǒng)中藥在治療持續(xù)高危HPV感染方面也有一定的效果。袁飛燕等[7]研究表明，保婦康栓治療宮頸高危型人乳頭狀病毒持續(xù)感染的臨床效果較佳，不良反應(yīng)發(fā)生率低。此外，治療性的疫苗也在臨床研發(fā)當(dāng)中。但是，藥物治療也存在很大的個體差異性，因此本研究在設(shè)計之初，就決定不使用藥物干預(yù)，通過健康教育合理調(diào)整感染者的生活方式。王鳳文等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對液基細(xì)胞學(xué)正常HPV陽性的女性進行隨訪，隨訪至24個月，HR-HPV的消退率達到73.30%，這與我們的研究結(jié)果類似。本研究顯示，經(jīng)過2年的時間，高危型HPV的累積清除率達78.67%，因此我們認(rèn)為，大部分HPV感染者都是一過性感染，不采用藥物干預(yù)，也可以自我清除，只有少部分發(fā)展成為持續(xù)感染。

3.2 HPV感染與宮頸病變的發(fā)生 目前，對于HPV病毒載量水平與宮頸癌前病變間的關(guān)系尚存在著爭議，趙方輝等[9]認(rèn)為子宮頸高危HPV病毒載量與子宮頸癌及癌前病變級別、CIN 2+患病率高度相關(guān)；而楊亮亮等[10]則認(rèn)為高危型HPV病毒負(fù)荷量與宮頸病變程度的關(guān)系不明顯。本研究采用TCT和HPV-DNA聯(lián)合檢測的方法篩查出單純HPV感染人群，對其進行隨訪、觀察，以了解初始高危型HPV載量對宮頸病變發(fā)生的影響。我們的研究結(jié)果顯示初始高危HPV載量水平和后續(xù)的宮頸病變發(fā)生的等級無明顯相關(guān)性，且宮頸高級別病變的發(fā)病率在各載量組間無明顯差異。分析原因，我們認(rèn)為患者的HPV載量水平與取樣時的宮頸細(xì)胞量以及患者的免疫狀態(tài)相關(guān)，一旦患者體內(nèi)的HPV被清除，就不易發(fā)生宮頸病變。同時宮頸病變的發(fā)生與HPV的持續(xù)感染狀態(tài)有關(guān)，一旦HPV感染發(fā)展成持續(xù)感染，就容易演變?yōu)閷m頸病變。本研究顯示，研究組和對照組的宮頸病變發(fā)病率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證明了高危型HPV的感染與宮頸病變的發(fā)生密切相關(guān)。我們的研究還顯示，35歲以上組的宮頸高級別病變發(fā)病率高于35歲以下組，兩者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與不同年齡段患者的免疫狀態(tài)有關(guān)，35歲以上組的免疫下降，對病毒的清除力減弱，導(dǎo)致HPV的持續(xù)感染者增多并最終導(dǎo)致了宮頸高級別病變的發(fā)病率高于35歲以下組。

總之，我們的研究發(fā)現(xiàn)初始高危型HPV病毒載量水平和宮頸病變的等級間無明顯相關(guān)，但HPV的持續(xù)感染和宮頸病變的發(fā)生密切相關(guān)，年齡因素影響了HPV感染者的免疫狀態(tài)及病情轉(zhuǎn)歸。因此，高危HPV持續(xù)感染的長期管理非常重要，同時本研究亦存在樣本數(shù)量偏小的問題，我們今后將在擴大樣本數(shù)量基礎(chǔ)上進行更大人群的研究。

參考文獻

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