周兵，李小勇，彭洪

(江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院麻醉科，萍鄉(xiāng) 337055)

加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)由丹麥學(xué)者Kehlet等提出，旨在優(yōu)化圍手術(shù)期處理以降低手術(shù)后患者生理和心理應(yīng)激，達(dá)到加速康復(fù)目的。近年來(lái)，ERAS用于肝膽手術(shù)患者取得較滿意的效果[1]，而老年患者的生理功能逐漸下降，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性均下降，特別是腦功能下降明顯，因此麻醉深度監(jiān)測(cè)用于老年患者具有重要的意義。因此本研究將Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)用于接受ERAS的老年肝膽手術(shù)患者，以探討術(shù)中Narcotrend監(jiān)測(cè)對(duì)此類患者術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月-2018年3月間本院擬施行肝膽手術(shù)的ASAⅠ-Ⅱ級(jí)的老年 （年齡≥65歲）患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：麻醉分級(jí)ASAⅠ-Ⅱ級(jí)無(wú)嚴(yán)重肝腎心肺疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴高血壓3級(jí)；⑵肥胖鼾癥；⑶相關(guān)藥物過(guò)敏者或有藥物禁忌；⑷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑸不同意行ERAS；⑹空腹血糖≧10mmol。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。A組則根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，B組患者接受Narcotrend監(jiān)測(cè)，術(shù)中麻醉醫(yī)師根據(jù)NTI指導(dǎo)麻醉用藥。其中A組，男性12例，女性18例，平均年齡為（70.03±4.85）歲，平均體重指數(shù)為 22.18±1.51，ASAⅠ級(jí)8例，ASAⅡ級(jí)22例，其中行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)18例，膽總管切開取石術(shù)9例，肝部分切除術(shù)2例，肝內(nèi)異物取出術(shù)1例，手術(shù)時(shí)間平均為 （110.22±31.16）min；B 組男性 9例， 女性 21例，平均年齡（69.67±4.95）歲，平均體重指數(shù)為24.23±1.67，ASAⅠ級(jí)6例，ASAⅡ級(jí)24例，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)22例，膽總管切開取石術(shù)5例，肝部分切除術(shù)2例，手術(shù)時(shí)間平均為（120.17±37.36）min。兩組患者基本信息差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 A組患者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持。依次靜脈注射地塞米松5mg，依托咪酯 0.2mg/kg，舒芬太尼 0.5μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg，異丙酚1-1.5mg/kg誘導(dǎo)。待肌松完善后經(jīng)口明視下插入氣管導(dǎo)管。接歐美達(dá)麻醉機(jī)，調(diào)整麻醉機(jī)參數(shù)使呼氣末二氧化碳分壓在35-45mmHg。術(shù)中靜脈注射2mg順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨/半小時(shí)維持肌松，靜脈泵注瑞芬太尼0.08－0.1μg/kg*min鎮(zhèn)痛。術(shù)中靜脈泵注異丙酚和吸入七氟醚維持麻醉。

B組入室后按標(biāo)準(zhǔn)方法連接Narcotrend監(jiān)測(cè)儀并進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，患者使用藥物和麻醉方法與A組相同，但通過(guò)監(jiān)測(cè)麻醉趨勢(shì)指數(shù)（NTI）指導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)，待患者肌松完善且NTI低于56后經(jīng)口明視下插管，術(shù)中根據(jù)NTI數(shù)值指導(dǎo)維持用藥，使NTI維持在27-56之間。

兩組患者術(shù)中均根據(jù)患者尿量及出血量出血量指導(dǎo)補(bǔ)液，血壓低于基礎(chǔ)值的80%時(shí)使用去氧腎上腺素50-100μg，心率低于50次/min時(shí)給予阿托品0.3-0.5mg。通過(guò)調(diào)整室溫和使用加溫設(shè)備保持患者中心體溫不低于36度。兩組患者均于手術(shù)結(jié)束前30min靜脈予以舒芬太尼5-10μg，氟比洛芬酯50mg，昂丹司瓊4mg，手術(shù)結(jié)束前15min停吸入麻醉，縫皮前予0.375%羅哌卡因行局部切口浸潤(rùn)，手術(shù)結(jié)束時(shí)停異丙酚泵入。術(shù)后吸盡口咽部分泌物，適時(shí)給予新斯的明以拮抗殘余肌松作用。待患者達(dá)到拔管條件予以拔出氣管導(dǎo)管送PACU觀察，當(dāng)Steward達(dá)到4分時(shí)送返病房。

術(shù)后患者接受靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方為1.5μg/kg舒芬太尼+氟比洛芬酯100mg加生理鹽水至 100ml，背景劑量為 2ml/h，追加劑量為 2ml，鎖定時(shí)間為20min。監(jiān)測(cè)血壓1次/30min，維持48h。術(shù)后囑患者早期下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴患者蘇醒時(shí)間及在恢復(fù)室駐留時(shí)間；⑵PONV、POCD、譫妄、肺部感染的例數(shù)；⑶住院費(fèi)用和時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料例數(shù)表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間和復(fù)蘇室駐留時(shí)間比較 A組患者的蘇醒時(shí)間和復(fù)蘇室駐留時(shí)間均較B組更長(zhǎng)（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間和復(fù)蘇室駐留時(shí)間比較（min）

2.2 兩組患者PONV、肺部感染、POCD和譫妄例數(shù)比較 A組患者PONV及肺部感染發(fā)生率較B組更高（P＜0.05），而POCD和譫妄比較兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者出現(xiàn)PONV、肺部感染、POCD和譫妄例數(shù)比較（例）

2.3 兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 和B組比較，A組患者的住院時(shí)間更長(zhǎng)，住院費(fèi)用較高（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

3 討論

近年來(lái)，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)得到廣泛關(guān)注。丹麥Henrik Kelhet教授于1997年提出ERAS概念，其核心理念是減少創(chuàng)傷和應(yīng)激。主要是通過(guò)在圍術(shù)期各個(gè)階段采用多種措施，減少手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)。達(dá)到縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的目的[2]。隨著ERAS的逐步推廣，ERAS理念也廣泛用于肝膽手術(shù)患者的管理。有研究[3]發(fā)現(xiàn)將ERAS用于肝膽手術(shù)患者，可以減輕手術(shù)應(yīng)激、從而縮短住院天數(shù)，節(jié)約住院費(fèi)用。經(jīng)過(guò)大量臨床的觀察證實(shí)是有效[4]和安全的[5]，從而達(dá)到較為理想的結(jié)果[1]，

世界衛(wèi)生組織將老年人定義為年齡大于65歲的人群，老年患者麻醉的主要關(guān)注點(diǎn)在于大部分的器官儲(chǔ)備功能都有不同程度的下降，易導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，因此如何促進(jìn)老年患者術(shù)后的快速康復(fù)具有十分重要的意義。近年來(lái)，有研究[6]發(fā)現(xiàn)對(duì)老年肝部分切除術(shù)的圍術(shù)期采用ERAS管理，并結(jié)合小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓的通氣模式可降低肺部炎癥反應(yīng)，有利于患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)。同時(shí)，因?yàn)閾?dān)心全身麻醉下術(shù)中知曉的發(fā)生，在沒有麻醉深度監(jiān)測(cè)的條件下，麻醉醫(yī)師更偏向于加深麻醉，由于老年患者大腦功能退化的不一致性，個(gè)體差異非常大，因此術(shù)中難以根據(jù)生命體征準(zhǔn)確地判斷麻醉深度[7]。而有研究發(fā)現(xiàn)，老年患者在麻醉過(guò)程中，過(guò)深或過(guò)淺的麻醉都不利于患者的術(shù)中管理和術(shù)后恢復(fù)[8]，也可能導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能的改變[9，10]。

而Narcotrend監(jiān)測(cè)是通過(guò)采集被測(cè)者的腦電信號(hào)，經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析后得到相應(yīng)的數(shù)值，常用于全身麻醉深度的監(jiān)測(cè)。

本研究中通過(guò)對(duì)接受ERAS的老年肝膽手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)能進(jìn)一步地縮短其蘇醒時(shí)間和PACU駐留時(shí)間，這與李仁虎等的研究結(jié)果是一致的[11]。并且術(shù)后肺部感染和惡心嘔吐的發(fā)生率也有所下降，這可能與減少術(shù)中全身麻醉藥，縮短患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間有關(guān)[12]。雖然A組患者的POCD和譫妄的例數(shù)較B組為多，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本數(shù)偏少有關(guān)，需要進(jìn)行更大樣本的研究進(jìn)一步觀察。而本研究發(fā)現(xiàn)A組患者的住院時(shí)間和總住院費(fèi)用較B組為高，這與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是相關(guān)聯(lián)的。

參考文獻(xiàn)

[1]劉德鳳，曾新星，羅利民，等.加速康復(fù)外科理念在肝膽外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2016，32(36)：181-182.

[2]周淑珍，左明章.加速康復(fù)外科的麻醉管理進(jìn)展[J].北京醫(yī)學(xué)，2015，37(8)：722-723.

[3]胡姍，胡衍輝，李茜，等.術(shù)后快速康復(fù)綜合方案與單純?nèi)樵诟尾糠智谐颊咧械谋容^[J].江西醫(yī)藥，2016，51(8)：822-824.

[4]Hughes MJ，McNally S，Wigmore SJ.Enhanced recovery following liver surgery：a systematic review and meta-analysis[J].HPB(Oxford)，2014，16(8)：699-706.

[5]Qi S，Chen G，Cao P，et al.Safety and efficacy of enhanced recovery after surgery (ERAS)programs in patients undergoing hepatectomy：A prospective randomized controlled trial[J].J Clin Lab Anal，2018：e22434.

[6]李炳良.小潮氣量聯(lián)合呼末正壓通氣在老年肝部分切除術(shù)中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2017，52(3)：251-253.

[7]BischoffP，Rundshagen I，SchneiderG.Undesired awareness phenomena during general anesthesia：Evidence-based state of knowledge，current discussions and strategies for prevention and management[J].Anaesthesist，2015，64(10)：732-739.

[8]陶文輝，張慶.麻醉深度監(jiān)測(cè)儀Narcotrend在老年患者中的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37(11)：1450-1452.

[9]高珊.不同Narcotrend分級(jí)指導(dǎo)下全身麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[D].南方醫(yī)科大學(xué)，2014.

[10]康茵，鄧龍姣，趙國(guó)棟，等.Narcotrend監(jiān)測(cè)不同麻醉深度對(duì)老年腸癌患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響 [J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(8)：734-737.

[11]李仁虎，李家寬，鄭立東，等.Narcotrend監(jiān)測(cè)在老年患者全身麻醉中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(10)：968-970.

[12]趙偉新，宋慧鋼，李保林，等.患者術(shù)后肺部感染與麻醉的相關(guān)性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(7)：1579-1581.