王瑩，熊志強，李若誠

(江西省九江市中醫(yī)院，九江 332000)

下肢靜脈曲張是周圍血管病科室常見疾病，患者需要快捷、價廉、少痛且能兼顧美觀的治療方案。我科2017年1月至2018年1月完成207例（患肢）下肢靜脈曲張日間微創(chuàng)治療，根據(jù)患者的病情分別選用了泡沫硬化劑注射、硬化劑聯(lián)合腔內(nèi)激光等治療方式?，F(xiàn)總結(jié)日間治療方案，并與同期普外科實施的傳統(tǒng)手術(shù)（高位結(jié)扎加多點抽剝）進行對比，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院周圍血管科2017年1月至2018年11月收治134例下肢靜脈曲張患者，年齡21-82歲。其中男59例，女75例；單肢患者61例，雙肢患者73例；左下肢129例，右下肢78例（共207條患肢）；日間治療方案每次治療僅能1條患肢，共完成了207例日間靜脈曲張治療。其中泡沫硬化劑注射196例（患肢），激光聯(lián)合泡沫硬化劑11例（患肢）。同期普通外科傳統(tǒng)手術(shù)組共收治21名患者，年齡41-60歲，單肢患者8例，雙肢患者13例。完成手術(shù)21臺，治療34條患肢：其中左下肢21例，右下肢13例。所有患者入院后完善下肢靜脈彩超和順行造影檢查，排除髂靜脈受壓和深靜脈血栓的患者。對患者下肢曲張靜脈進行標記、并拍照留存。日間手術(shù)組需排除卵圓孔未閉、硬化劑過敏和不能下地行走的患者。

1.2 治療方法 下肢靜脈曲張日間微創(chuàng)治療方案分為泡沫硬化劑注射法或腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑注射。泡沫硬化劑注射法：患者在治療床上取平臥位或俯臥位，將患肢墊高至15-20度；從近到遠、從主至側(cè)、先粗后細、先大隱后小隱的順序，在超聲的引導(dǎo)對曲張靜脈多點穿刺、分別注射泡沫硬化劑，每點0.5-3ml，每條腿每個療程（單次治療或多次注射給予）的推薦最大液體硬化劑用量為10ml。超聲監(jiān)測大隱靜脈主干及側(cè)枝淺靜脈無遺漏后，包扎患肢。曲張靜脈主干<4mm者，選用1%聚桂醇；曲張靜脈主干4-6mm者，選用3%聚多卡醇。腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑注射：患者在治療床上取平臥位或俯臥位，將患肢墊高至15-20度；膝上5cm附近，2%利多卡因局麻后，超聲定位下穿刺大隱靜脈，經(jīng)導(dǎo)絲植入5F動脈鞘，經(jīng)鞘置入880nm激光光纖，固定在距隱股靜脈瓣連接處2cm左右。B超定位下18號穿刺針，沿大隱靜脈走行，向其周圍注入濃度為0.1%的腫脹液(生理鹽水500ml+2%利多卡因25ml+腎上腺素0.5ml+碳酸氫鈉5ml)，北京龍慧珩醫(yī)療科技發(fā)展有限公司半導(dǎo)體激光治療機，選擇12-14W連續(xù)模式，發(fā)射頻率1.0s，將光纖及導(dǎo)管沿大隱靜脈以每秒10mm速度緩慢退出，沿途術(shù)者以手壓迫大靜脈，感受溫度，排空血液，促進血管閉合。膝下段大隱靜脈及分支根據(jù)曲張靜脈內(nèi)徑，選用不同濃度的泡沫硬化劑注射，方法同泡沫硬化劑注射；傳統(tǒng)手術(shù)組：高位結(jié)扎加多點剝脫：采用腰麻或硬膜外麻醉，在腹股溝下方沿皮紋做1個長2cm的切口，游離大隱靜脈主干，離斷并結(jié)扎所遇屬支，后行大隱靜脈主干高位結(jié)扎。于膝下5-8cm處大隱靜脈主干做一長約1.0cm的橫切口，鈍性分離出大隱靜脈后鉗夾切斷，遠心端縫扎，近心端置入靜脈剝脫器至大腿根部，勻速抽出大隱靜脈主干后行大隱靜脈走行壓迫止血，依次縫合兩切口。對大隱靜脈分支靜脈行點狀剝脫。最后行彈力繃帶加壓包扎整個患肢。傳統(tǒng)手術(shù)組可同時處理2條患肢。

1.3 術(shù)后處理 日間手術(shù)組患者術(shù)后彈力繃帶偏心包扎患肢，外穿彈力襪，立即下地行走30min，無明顯不適后離院。3d后拆除繃帶，改穿靜脈曲張襪，建議穿戴3個月。30d復(fù)診時，對首次治療遺漏的少量曲張靜脈或新生的網(wǎng)狀靜脈進行2次硬化治療。傳統(tǒng)手術(shù)組患者術(shù)后彈力繃帶偏心包扎患肢，送入病房后，下肢氣壓治療30min×5d。鼓勵患者盡早下地行走。5d后拆線和繃帶。穿戴靜脈曲張襪3個月。3組患者均要求在術(shù)后30d、術(shù)后90d來院復(fù)診。復(fù)查下肢靜脈彩超，拍照片與術(shù)前對比。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效評價 ⑴治愈：無肉眼可見的曲張靜脈，癥狀消失或改善，彩超檢查無反流。⑵顯效：較小肉眼可見的曲張靜脈，癥狀消失或改善，彩超檢查少量反流。⑶無效：曲張靜脈無變化，癥狀無改善，彩超檢查反流明顯。

1.4.2 患者滿意度評分 非常滿意5分，基本滿意3分，不滿意1分；疼痛程度評分：未感覺明顯疼痛5分，疼痛可以忍受3分；疼痛無法忍受1分。

1.4.3 并發(fā)癥或不良事件的發(fā)生情況 皮膚燒灼傷，局部皮膚感覺異常，局部炎性腫塊，過敏反應(yīng)，深靜脈血栓形成，局部復(fù)發(fā)等。

1.4.4 治療時間、在院時間；治療費用；疤痕數(shù)量。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料比較采用兩獨立樣本比較的f檢驗，定性資料比較采用t檢驗。以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效及滿意度統(tǒng)計 有效率=治愈＋顯效。2組患者的有效率均達到100%。日間治療組的治愈率達到96.6%，傳統(tǒng)手術(shù)組治愈率達到94.1%。治愈率P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。日間方案組與傳統(tǒng)手術(shù)組在治愈率上無明顯差異。30d后復(fù)診時滿意度評分，日間治療方案滿意度評分為9.01±0.37，明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組。

2.2 并發(fā)癥或不良事件的發(fā)生情況 并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、深靜脈血栓形成、局部皮膚感覺異常、局部復(fù)發(fā)、深靜脈血栓等。不良反應(yīng)有：術(shù)后局部腫塊紅腫，周圍壓痛灼熱明顯；術(shù)中術(shù)后咳嗽胸悶等。單純泡沫硬化劑組患者在治療當晚可出現(xiàn)：皮膚灼熱，在硬化的血管處可觸及條索狀硬結(jié)，一周內(nèi)可有輕度壓痛，但無需止痛治療者，未硬化劑治療后，血管內(nèi)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的正常過程，不統(tǒng)計入不良反應(yīng)。2組患者中未出現(xiàn)并發(fā)癥和不良反應(yīng)者。

2.3 其他 日間治療組患者日間可以完成全部治療，半小時后可離院，無需住院；術(shù)后可立即下地行走，無需看護；不遺留疤痕。傳統(tǒng)手術(shù)組患者平均在住院時間 （7±5.23）d、 平均住院費用 （6821±738.11）元明顯長于日間手術(shù)組（日間組平均費用：5720±466.67）元。

3 討論

下肢靜脈曲張發(fā)病率高，早期可見下肢靜脈迂曲擴張、影響美觀。久病失治就會出現(xiàn)下肢腫素沉著，甚至引起潰瘍出血，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1，2]。大隱靜脈的高位結(jié)扎加多點剝脫術(shù)是下肢靜脈曲張治療的經(jīng)典方案[3]，但是因其創(chuàng)傷較大、疤痕多、治療時間長，患者多不愿接受這種手術(shù)方案。隨著生活水平的提高，大家對疾病的認識加深，對美的需求提高，更多的患者在早期就希望能得到治療，更希望治療過程快捷、無痛、少留疤痕。

下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療方式應(yīng)運而生：透光直視靜脈旋切術(shù)、靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)、靜脈腔內(nèi)射頻消融、血管內(nèi)硬化治療、電凝治療等治療方案。這些治療方案都能有效的閉合大隱靜脈主干，與大隱靜脈剝脫的效果類似；曲張靜脈團塊皮下連續(xù)縫扎、腔鏡交通支術(shù)結(jié)合其他非藥物治療，在處理靜脈團塊和潰瘍出血時療效明確。這些治療方案創(chuàng)口小，出血少，較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢。由于靜脈曲張的發(fā)病率高，哪怕是這類微創(chuàng)手術(shù)治療，整個過程約3-5d，患者住院時間和醫(yī)療費用相對高，給醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)帶來很大困難[4]。靜脈曲張日間治療方案的推廣可極大緩解了這一矛盾。

日間手術(shù)是指病人在一個工作日內(nèi)入院、手術(shù)和出院的一種手術(shù)模式，最早由英國兒科醫(yī)生James H.Nicoll提出[5]。在國際上，日間手術(shù)是一種較為通行的手術(shù)模式，通過日間手術(shù)開展的擇期手術(shù)的比例占歐美發(fā)達國家的60%以上[6]。其優(yōu)點是：縮短患者的就診時間；減少患者的就醫(yī)和看護費用；減少院內(nèi)感染的機會；有效緩解醫(yī)院床位不足的壓力；充分利用有限的醫(yī)療資源，緩解看病難、看病貴的難題，也提高了醫(yī)院的社會效益。

泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張是將化學(xué)藥物與空氣混合制成泡沫狀，通過點狀注射或腔內(nèi)注射等方式導(dǎo)入曲張靜脈內(nèi)部，人為讓靜脈管壁出現(xiàn)炎性癥狀，術(shù)后立即開始對治療血管壓迫，持續(xù)24-72h，讓血管內(nèi)壁肉芽組織也相繼纖維化，達到曲張靜脈閉合的效果。泡沫硬化劑治療因操作簡便、療效好、痛苦小、多不用住院、無需麻醉、治療費用低等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于治療毛細血管擴張，網(wǎng)狀靜脈擴張和直徑＜4mm的下肢淺靜脈曲張[7]。2014年下肢靜脈曲張專家共識認為：泡沫硬化劑注射療法可用于治療c1-c6級，5年以上的患者，臨床有效率超過80%[8]。泡沫硬化治療的主要適應(yīng)證有[9，10]：直徑＜6mm 的屬支曲張靜脈、小腿曲張靜脈、大隱靜脈抽剝術(shù)或激光治療術(shù)后復(fù)發(fā)的靜脈曲張網(wǎng)狀靜脈和蜘蛛狀靜脈等局部靜脈曲張、周圍靜脈曲張性潰瘍、大腿部粗大主干曲張靜脈并有交通支反流者。曲張靜脈直徑＞8mm者先行腔內(nèi)激光治療后再硬化治療、出于患者美容的需求且不影響功能者[11]。殷恒諱等專家應(yīng)用雙盲對照法對大隱靜脈主干進行硬化治療研究表明[12]，應(yīng)用濃度為3%的硬化劑具有更加明顯的效果。故日間治療方案將內(nèi)徑＜4mm的曲張靜脈選用1%聚桂醇；內(nèi)徑在4-6mm的曲張靜脈主干選用3%聚多卡醇；內(nèi)徑＞6mm的曲張靜脈主干選用腔內(nèi)激光閉合。

腔內(nèi)激光治療靜脈曲張是利用激光光能使靜脈內(nèi)血液局部氣化，使治療部位的靜脈腔內(nèi)皮細胞受到熱損傷，導(dǎo)致靜脈血管管壁纖維化，達到靜脈管腔閉塞的目的。其閉合大隱靜脈主干的效果與傳統(tǒng)手術(shù)相仿，較手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷性減小，手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間縮短[12]。但是熱能使用不當可引起皮膚灼傷、神經(jīng)損傷、形成局部炎性腫塊等并發(fā)癥[13]。所以本方案中，腔內(nèi)激光僅用在了內(nèi)徑＞6mm的大隱靜脈主干膝上部分，周邊用腫脹液隔離，治療時術(shù)者以手覆蓋在激光工作處，防止溫度過高，燙傷皮膚和損傷神經(jīng)。膝下部分，因曲張靜脈表淺，周圍神經(jīng)分布密集，為防止燙傷和隱神經(jīng)損傷，在日間手術(shù)方案中不使用腔內(nèi)激光，給予泡沫硬化劑注射。

下肢靜脈曲張日間治療方案適用人群為：無下肢深靜脈血栓、無髂靜脈壓迫、無硬化劑過敏、無卵圓孔未閉、術(shù)后能正常行走、心肺及凝血功能正常的下肢靜脈曲張患者。

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