★ 徐道富 鐘永超（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

2017年我國(guó)全面推開城市公立醫(yī)院綜合改革，全面取消藥品加成，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等是本次醫(yī)改的主要思路。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院是區(qū)域內(nèi)中醫(yī)醫(yī)療、科研創(chuàng)新以及人才培養(yǎng)中心，是中醫(yī)事業(yè)的基本盤，也是公立中醫(yī)醫(yī)院綜合改革的風(fēng)向標(biāo)。在醫(yī)改新政背景下，三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院需要正確認(rèn)識(shí)和把握醫(yī)改新政下面臨的新挑戰(zhàn)、新機(jī)遇，及時(shí)調(diào)整和轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)營(yíng)策略和發(fā)展方向，積極探索新的發(fā)展思路。

1 挑戰(zhàn)分析

1.1 全面取消藥品加成政策影響醫(yī)院預(yù)期效益 長(zhǎng)期以來(lái)，藥品加成收益是中醫(yī)醫(yī)院獲得經(jīng)營(yíng)補(bǔ)償?shù)闹匾獊?lái)源。與綜合性醫(yī)院不同，中醫(yī)醫(yī)院普遍存在藥品比偏高特點(diǎn)，全面取消藥品加成后，中醫(yī)醫(yī)院受到了更為明顯的沖擊，也增大了醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)行壓力。例如，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系調(diào)整是本次醫(yī)改新政的“重頭戲”，雖然各地價(jià)格調(diào)整方案不盡相同，但主要都涉及診查、治療、護(hù)理和手術(shù)四個(gè)方面，調(diào)價(jià)幅度最高的是高難度手術(shù)以及圍手術(shù)期醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。由于手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目占比偏低，而中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整幅度普遍不高，中醫(yī)醫(yī)院在價(jià)格調(diào)整政策中受益并不明顯，難以抵消藥品零差率政策帶來(lái)的影響。

1.2 分級(jí)診療制度增加醫(yī)療業(yè)務(wù)下行風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)改新政大力推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)，放寬和鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)準(zhǔn)入，大力完善覆蓋城鄉(xiāng)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立中醫(yī)館、國(guó)醫(yī)堂等綜合服務(wù)區(qū)，鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦中醫(yī)?？漆t(yī)院，鼓勵(lì)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)舉辦中醫(yī)坐堂醫(yī)診所，鼓勵(lì)有資質(zhì)的中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員特別是名老中醫(yī)開辦中醫(yī)診所，進(jìn)一步加快了三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院病人的分流。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院作為本地區(qū)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，業(yè)務(wù)輻射面廣、影響力大，但也存在部分三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)不明顯，中醫(yī)藥人才匱乏，中醫(yī)西化以及沒(méi)有核心競(jìng)爭(zhēng)力等問(wèn)題?？梢灶A(yù)見(jiàn)的是，隨著醫(yī)改不斷推進(jìn)和分級(jí)診療制度的實(shí)施，三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的常見(jiàn)病、多發(fā)病患者將加快向基層醫(yī)院和社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)分流，業(yè)務(wù)下行風(fēng)險(xiǎn)將不斷增加。

1.3 醫(yī)保制度改革給醫(yī)院管理帶來(lái)新挑戰(zhàn) 隨著覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系的建立，醫(yī)保收入已經(jīng)成為三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院主要業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院傳統(tǒng)服務(wù)模式和管理機(jī)制面臨新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方介入醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，形成醫(yī)院、患者、醫(yī)保部門三者之間相互影響、相互制約的關(guān)系，導(dǎo)致了供求關(guān)系中醫(yī)院的主導(dǎo)地位被削弱，醫(yī)院將面臨患者的自主選擇、醫(yī)療質(zhì)量的提高和費(fèi)用控制以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)的嚴(yán)密監(jiān)督。例如，醫(yī)保制度對(duì)保障病種、用藥范圍，以及診療項(xiàng)目、特殊檢查治療項(xiàng)目的給付范圍、給付標(biāo)準(zhǔn)等作了明確的規(guī)定，超額費(fèi)用醫(yī)保管理部門可以拒付甚至對(duì)其罰款。由于中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)了大量老年病、慢性病、康復(fù)病患者，平均住院天數(shù)長(zhǎng)，重復(fù)入院率高，執(zhí)行的是與綜合醫(yī)院一樣的醫(yī)?？己藰?biāo)準(zhǔn)，這就對(duì)中醫(yī)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及降費(fèi)控費(fèi)等方面提出了更高要求。

1.4 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策加深醫(yī)院人才危機(jī) 中醫(yī)藥人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)，成長(zhǎng)成本相對(duì)較高。我國(guó)的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式雖然歷經(jīng)多年的發(fā)展和完善，但仍然存在中醫(yī)師承和院校教育結(jié)合不夠緊密，中醫(yī)臨床實(shí)踐與中醫(yī)藥理論教育不協(xié)調(diào)，中醫(yī)醫(yī)療需求與院校教育的有效供給不匹配等問(wèn)題［1］。鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施以后，將加深三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人才的流失，沖擊醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)，稀釋醫(yī)院品牌效應(yīng)。例如，一名三級(jí)醫(yī)院多年培養(yǎng)的名中醫(yī)，如果其申請(qǐng)到藥店去坐診或者自己開中醫(yī)館，按照政策，醫(yī)院不能阻止。他可以利用自己在醫(yī)院坐診時(shí)，把醫(yī)院病人招攬到自己中醫(yī)館去診治；在中醫(yī)館坐診時(shí)又可以大打廣告說(shuō)自己是某三級(jí)醫(yī)院的專家、名中醫(yī)。這些行為無(wú)形中利用了醫(yī)院的品牌，造成了病人流失。如果三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人才因醫(yī)院業(yè)務(wù)下降導(dǎo)致薪酬待遇降低、職業(yè)前景不明朗等情況，將加速人才的流失，更將給醫(yī)院人才管理帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。

2 發(fā)展策略

此次醫(yī)改新政充分發(fā)揮新發(fā)展理念的“指揮棒、紅綠燈”作用，倒逼醫(yī)院加快業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整，轉(zhuǎn)變過(guò)去依賴規(guī)模擴(kuò)張和藥品收入的發(fā)展模式。因此，三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院要從戰(zhàn)略層面，努力提高統(tǒng)籌貫徹新發(fā)展理念的能力和水平，通過(guò)轉(zhuǎn)變發(fā)展思路、經(jīng)營(yíng)策略、服務(wù)理念，增強(qiáng)自身發(fā)展方向與社會(huì)醫(yī)療需求的適應(yīng)性和匹配度，擴(kuò)大和優(yōu)化中醫(yī)藥服務(wù)供給。

2.1 健全現(xiàn)代醫(yī)院管理體系 隨著醫(yī)改新政的實(shí)施，三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)切實(shí)把精細(xì)化管理的理念、方法和內(nèi)涵引入到醫(yī)院實(shí)際的管理中，從優(yōu)化流程管理，從簡(jiǎn)化醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)和改善患者就診體驗(yàn)入手，通過(guò)對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有工作流程和規(guī)章制度的梳理，把數(shù)據(jù)信息、業(yè)務(wù)操作流程、審核流程、崗位設(shè)置、績(jī)效考評(píng)等涉及醫(yī)院管理方面的工作進(jìn)一步規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。建立和完善財(cái)務(wù)預(yù)算管理和全成本核算管理體系，加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中各項(xiàng)成本消耗以及投入產(chǎn)出的分析，及時(shí)了解各臨床科室真實(shí)經(jīng)營(yíng)狀況，不斷優(yōu)化資源配置，持續(xù)加大抗菌藥物、輔助用藥、醫(yī)用耗材等的管控力度，提高經(jīng)營(yíng)效益。

2.2 打造中醫(yī)藥核心競(jìng)爭(zhēng)力 “分級(jí)診療”分流了部分常見(jiàn)病、慢性病患者，但也為三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)水平，開展重大疑難疾病、急危重癥臨床治療和科研攻關(guān)提供了空間。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院要適應(yīng)醫(yī)改形勢(shì)，在學(xué)科?？平ㄔO(shè)中繼承、發(fā)揚(yáng)和利用好中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合在重大疾病、疑難病方面研究和技術(shù)引進(jìn)，突出中醫(yī)重點(diǎn)?？坪蛢?yōu)勢(shì)病種的防治能力和核心特色，打造核心競(jìng)爭(zhēng)力。通過(guò)擴(kuò)大醫(yī)療技術(shù)儲(chǔ)備，提升中醫(yī)藥服務(wù)有效供給，填補(bǔ)收入結(jié)構(gòu)調(diào)整后騰出的空間，保證業(yè)務(wù)高質(zhì)量和穩(wěn)定增長(zhǎng)。

2.3 創(chuàng)新中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式 三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院大多是中醫(yī)藥高等院校的直屬或非直屬附屬醫(yī)院以及實(shí)習(xí)基地，承擔(dān)了中醫(yī)藥在校學(xué)生的臨床教學(xué)任務(wù)，是溝通中醫(yī)藥基礎(chǔ)教育和臨床實(shí)踐教育的主要橋梁。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注并落實(shí)好青年中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，探索制定青年人才職業(yè)生涯規(guī)劃，通過(guò)加大投入、績(jī)效傾斜等途徑，鼓勵(lì)青年中醫(yī)藥人才堅(jiān)持中醫(yī)經(jīng)典理論學(xué)習(xí)，強(qiáng)化中醫(yī)臨床思維。要主動(dòng)探索和開展中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新，根據(jù)中醫(yī)臨床人才成長(zhǎng)規(guī)律，強(qiáng)化師承工作制度建設(shè)，挖掘院校教育、中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)與師承教育的契合點(diǎn)，形成中醫(yī)基礎(chǔ)教育、繼續(xù)教育與師承教育相融合的人才培養(yǎng)模式，既保持與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育接軌、又能體現(xiàn)中醫(yī)藥自身特色，培養(yǎng)“鐵桿中醫(yī)”的人才隊(duì)伍。

2.4 拓寬中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域 樹立以“健康”為中心的服務(wù)理念，探索開展以“治未病”為核心，以慢病管理為重點(diǎn)，融健康文化、健康管理、康復(fù)養(yǎng)生為一體的中醫(yī)藥健康保障模式［2］，是三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院主動(dòng)應(yīng)對(duì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療需求轉(zhuǎn)變和醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，延伸業(yè)務(wù)鏈條的有效途徑。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)積極開展治未病技術(shù)研究，力爭(zhēng)在健康狀態(tài)中醫(yī)辨識(shí)評(píng)估、疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)警、健康干預(yù)等治未病核心環(huán)節(jié)的關(guān)鍵技術(shù)上取得突破。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院還應(yīng)把中醫(yī)藥服務(wù)向基層和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸，向健康養(yǎng)老、健康旅游等服務(wù)領(lǐng)域推進(jìn)，將中醫(yī)藥服務(wù)覆蓋人民群眾生命健康全周期。

2.5 主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保制度改革 三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保支付方式變化，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)，建立智能審核體系，運(yùn)用信息化手段對(duì)醫(yī)保病人診療行為和費(fèi)用開展全程監(jiān)控和智能審核，做到事前提醒、事中控制、事后審核，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療，降低醫(yī)療成本。要拓展醫(yī)保服務(wù)潛力，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等的有效銜接，挖掘新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)。

3 結(jié)語(yǔ)

中華民族偉大復(fù)興的中國(guó)夢(mèng)正引領(lǐng)中華文化的繁榮發(fā)展，帶動(dòng)中醫(yī)藥與中華文化同步振興，中醫(yī)藥振興發(fā)展正迎來(lái)了厚積薄發(fā)的大好機(jī)遇。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及面廣，影響大。我們要準(zhǔn)確把握自己所處的歷史方位，切實(shí)增強(qiáng)事業(yè)榮譽(yù)感和使命感，牢牢抓住發(fā)展新機(jī)遇，積極應(yīng)對(duì)、主動(dòng)融入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，堅(jiān)持走中醫(yī)藥特色的轉(zhuǎn)型發(fā)展道路，提升中醫(yī)藥綜合競(jìng)爭(zhēng)力和社會(huì)貢獻(xiàn)度，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。