★ 董雄飛 鄭科研 王冬燕 宋海紅（.永年區(qū)中醫(yī)院 河北 邯鄲 05750；.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 濟(jì)南 500）

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論雜病論》147條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之” ?！督饏T要略》附方（三）：“柴胡桂姜湯方：治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效”。并附有用法：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。方藥組成：柴胡半斤，黃芩3兩，桂枝去皮3兩，天花粉4兩，干姜2兩，牡蠣2兩先煎，炙甘草2兩。后世醫(yī)家對(duì)本方證歸經(jīng)、病位、病機(jī)爭(zhēng)議博多，認(rèn)識(shí)不一。已故著名傷寒大家胡希恕把此方歸為半表半里虛寒證，屬厥陰病范圍，認(rèn)為本方病機(jī)為“側(cè)重于祛寒逐飲，溫下寒而清上熱”。臨床應(yīng)用以“抓主癥”為原則，南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌提出體質(zhì)辨證，認(rèn)為本方適用人群體格中等或偏瘦，表情淡漠，疲憊貌，易汗出，多失眠，易驚嚇，臍跳明顯，口干渴但飲水不解渴，腹瀉或大便不成形，上腹部按壓不適等”。筆者總結(jié)近5年關(guān)于柴胡桂枝干姜湯證的文獻(xiàn)和自己臨證體會(huì)，以方解、病位、病性、病機(jī)、典型病例介紹本方，以饗同道。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 方解 方中柴胡、黃芩用量與小柴胡劑量相同，故歷代醫(yī)家多認(rèn)為本方由小柴胡湯化載而來(lái)，具有和解少陽(yáng)，清解半表半里未盡之余邪，此觀點(diǎn)已成為共識(shí)，栝樓根即天花粉，配伍牡蠣，見于《傷寒雜病論》中瓜蔞牡蠣散，栝樓根味甘微苦微寒，清熱生津止渴，牡蠣質(zhì)重味咸寒，軟堅(jiān)散結(jié)，清熱安神，（煅）收斂固澀。本方于瓜蔞牡蠣散相比，瓜蔞倍于牡蠣，增加了生津止渴的作用，劉震營(yíng)等［1］認(rèn)為兩藥配伍滋陰瀉火、斂汗生津、化痰散結(jié)。仝小林［2］中用瓜蔞牡蠣散治愈盜汗醫(yī)案，患者表現(xiàn)陰虛熱盛，而夜間多汗，牡蠣30～60g，甚者120g，天花粉60g，1月后，汗出正常，說明瓜蔞牡蠣散治療熱性汗出有明顯效果，符合本方條文但頭汗出。對(duì)于桂枝干姜的配伍劉渡舟［3］認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證肝脾同治，寒熱并用，清肝膽之熱的同時(shí)又溫脾胃之寒。徐維濃等［4］認(rèn)為桂枝、干姜配伍針對(duì)太陰脾寒，桂枝既可解表又可以溫中補(bǔ)陽(yáng)，干姜為太陰脾經(jīng)虛寒之要藥，符合劉老觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為桂枝、干姜溫陽(yáng)化飲，為溫化痰飲之要藥，如病痰飲者當(dāng)溫藥和之，苓桂術(shù)甘湯主之，小青龍湯中的姜辛味。桂枝甘草配伍辛甘化陽(yáng)，見于《傷寒雜病論》桂枝甘草湯“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。宋金著名醫(yī)家成無(wú)己結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，從五味合化角度分析《傷寒雜病論》的方藥，明確提出“辛甘化陽(yáng)、酸甘化陰”，開啟五味合化配伍的先河［5］。余森豪等［6］認(rèn)為張仲景治病重視扶養(yǎng)病家自身陽(yáng)氣，體現(xiàn)在藥物上的配伍上，如桂枝甘草湯中桂枝、甘草配伍溫通陽(yáng)氣。甘草干姜湯中甘草、干姜配伍溫中止嘔等，諸如此類，不再一一贅述。

1.2 病位 柴胡桂枝干姜湯證病位之爭(zhēng)由來(lái)已久，歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)不一，以劉渡舟為代表的提出膽熱脾寒，如徐維濃等［7］認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯加減變化而來(lái)，具有“往來(lái)寒熱”“胸脅苦滿”“心煩”乃少陽(yáng)病小柴胡湯證，同時(shí)伴有“下利”太陰病主證，屬于少陽(yáng)太陰合并。李利榮［8］認(rèn)同王春生觀點(diǎn)：“柴胡桂枝干姜湯用于肝郁膽熱，脾虛有寒之證，方中干姜甘草健脾陽(yáng)，以方測(cè)證，必有大便溏薄癥候，并同意柴胡桂枝干姜湯乃小柴胡湯之類方?！焙析H鵬［9］認(rèn)為本方病位在少陽(yáng)太陰合并，乃少陽(yáng)邪熱與太陰寒濕，寒熱濕滯腸道，用于治療潰瘍性結(jié)腸炎取得滿意效果。以胡希恕為代表的提出柴胡桂枝干姜湯病位在半表半里陰證，歸六經(jīng)中的厥陰病范疇。馮世綸等［10］和鮑艷舉［11］繼承胡老學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為本方與小柴胡湯病位同屬半表半里，但小柴胡湯屬于半表半里陽(yáng)證，即少陽(yáng)病，而柴胡桂枝干姜湯屬于半表半里陰證，與厥陰病提綱符合。筆者更傾向于胡老的學(xué)術(shù)思想，兩者都屬于半表半里病，但小柴胡湯屬于陽(yáng)熱證，而柴胡桂枝湯屬于但寒不熱或寒多微熱證，陰證本無(wú)熱，但半表半里陰證不同于少陰證和太陰證，邪氣沒有直接直接出路，故容易寒邪郁久化熱，而出現(xiàn)但寒不熱或寒多微熱證。

1.3 病性 依據(jù)柴胡桂枝干姜湯證方藥組成可見柴胡、黃芩、天花粉、牡蠣藥味同屬寒性藥，桂枝、甘草、干姜藥味同屬熱性藥，藥物組成屬于寒熱并用。黃宇新等［12］抓住“口苦、便溏”兩者主癥，認(rèn)為口苦屬少陽(yáng)病提綱之一，而便溏屬于太陰虛寒，總體屬于上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜，柴胡桂枝干姜湯扶正去屑，和解陰陽(yáng)，直入少陽(yáng)、太陰并以少陽(yáng)為樞機(jī)，使邪從陰出陽(yáng)，少陽(yáng)氣和，太陰生津功能恢復(fù)，和解膽熱脾寒飲邪。丁紅平［13］認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯屬于上熱下寒，其臨證所見癥狀繁多，但不外乎寒熱兩端，并總結(jié)出上熱證見：口苦，晨起明顯，口干欲飲，咽干，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，耳鳴，失眠多夢(mèng)，心煩，但頭汗出，上半身燥熱等，下寒可見：納差，疲倦，脘腹、腰部冷痛，進(jìn)食生冷食物后加重，關(guān)節(jié)痛，手足厥冷，頸背腰部冷痛，或下半身畏寒等。筆者臨證也根據(jù)上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜為主要原則，下寒可以是大便不成形也可以是大便偏干，但必須有下寒的癥狀，如下肢怕冷，或胃脘部不適，平時(shí)怕吃生冷東西，無(wú)論何種疾病，只要符合柴胡桂枝干姜湯證均可取得滿意效果，可以根據(jù)病情合方，如下肢浮腫伴血虛者何用當(dāng)歸芍藥散，有瘀血證的合并桂枝茯苓丸（湯）。

1.4 病機(jī) 歷代醫(yī)家對(duì)柴胡桂枝干姜湯證的病機(jī)認(rèn)識(shí)博多，概括為少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)，或兼表證，或兼太陰虛寒，或兼?zhèn)?，或兼氣化失常等。馬永劍［14］認(rèn)同丁象宸的觀點(diǎn)，認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯無(wú)水飲停滯，而有津液損傷。并從4方面闡述：（1）條文敘述分析：如“渴而不嘔”是針對(duì)“渴而嘔”而言，“渴而嘔”說明水飲內(nèi)停，如五苓散，而柴胡桂枝干姜湯為“渴而不嘔”說明沒有水飲內(nèi)停，而是津液損傷。（2）從藥物的組成與劑量分析：如柴胡半斤、瓜蔞根四兩、黃芩三兩配合桂枝、干姜共為疏泄少陽(yáng)、清熱生津散結(jié)之功。（3）從小柴胡湯加減分析：如“渴者，去半夏，加人參、栝樓根”說明郁熱傷津，“心下悸，小便不利者，去黃芩加茯苓四兩”說明水飲停聚，三焦決瀆失調(diào)。（4）結(jié)合仲師用藥規(guī)律：仲師治療水飲內(nèi)停之小便不利皆用茯苓，如五苓散、真武湯、豬苓湯等以茯苓利水滲濕。石立鵬等［15］認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯和解少陽(yáng)樞機(jī)，外散風(fēng)寒而內(nèi)溫陳寒治予和解少陽(yáng)，溫消痰飲，對(duì)于痹證有淤血的合桂枝茯苓丸，痰飲證明顯者合五苓散也取得了明顯的效果。筆者傾向于少陽(yáng)病兼飲邪內(nèi)結(jié)，飲邪有有形與無(wú)形，有輕重之分，桂枝、干姜、炙甘草配伍辛甘化陽(yáng)，溫運(yùn)痰飲，結(jié)合“胸脅滿微結(jié)”癥屬于痰飲輕癥。

2 典型病例

筆者臨證應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯以口干或口苦，大便不成形，失眠或不失眠為主癥。個(gè)人認(rèn)為單獨(dú)應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯的機(jī)會(huì)不多，并根據(jù)實(shí)際情況合方，筆者更偏向胡老的觀點(diǎn)。胡老臨證提出幾個(gè)合方，如血虛浮腫合當(dāng)歸芍藥散，腹脹滿飲食不好合半夏厚樸湯，小便不利，大便溏，小腹脹合五苓散，浮腫或有汗合防己黃芪湯，肝區(qū)疼痛或左側(cè)少腹痛合桂枝茯苓丸，肝區(qū)疼痛不明顯或胸痛合旋覆花湯，頭痛、頭暈，吐涎沫合吳茱萸湯。近來(lái)連用此方治療母子二人，療效確切，現(xiàn)描述如下。

2.1 病例1 患者杜某，女，67歲，因頭部不適伴行走傾斜感2年于2017年6月10日我院住院治療，患者自述2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭部不適，伴行走傾斜感，無(wú)言語(yǔ)謇澀、無(wú)肢體麻木，無(wú)頭痛、頭暈，多出門診中藥補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、痛經(jīng)活絡(luò)等治療，未見明顯療效。查體：BP 125/70mmHg，下肢浮腫，四肢肌力、肌張力可，生反射正常存在，病理反射未引出，閉目站立試驗(yàn)陽(yáng)性。既往慢性腎小球腎炎10余年，未系統(tǒng)治療，食道癌2年余，上級(jí)醫(yī)院保守治療。輔助檢查：頭顱MRI示：兩側(cè)額葉皮下層、右側(cè)側(cè)腦室前角旁多發(fā)缺血灶3右側(cè)顳頂葉皮下異物。邀余會(huì)診，刻下見：自覺頭部不適，行走時(shí)傾斜感，出汗，以上半身出現(xiàn)明顯，口干，夜間睡醒時(shí)明顯，飲水后可緩解，下肢浮腫，睡眠差，小便可，大便不成形，1～2次/d，小便可，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弦。方選柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散合小柴胡湯加減，處方如下：柴胡12g、黃芩12g、天花粉20g、牡蠣30g、桂枝10g、干姜10g、炙甘草6g、當(dāng)歸10g、赤芍10g、川芎10g、茯苓30g、白術(shù)10g、豬苓10g、黨參10g、清半夏10g、生姜三片（自備）、大棗5個(gè)（自備），7劑日一劑，水煎服。2017年6月18日復(fù)診：口干、睡眠差、大便不成形好轉(zhuǎn)，余癥未見好轉(zhuǎn)，見效守方，上方14水煎日一劑，出院。2017年7月2日門診復(fù)查，頭部不適好轉(zhuǎn)，行走傾斜感好轉(zhuǎn)，口干明顯好轉(zhuǎn)，睡眠可，大便成形，舌質(zhì)暗紅，脈同前，柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸，處方如下：柴胡12g、黃芩12g、天花粉20g、牡蠣30g、桂枝10g、干姜10g、炙甘草6g、當(dāng)歸10g、赤芍10g、川芎10g、茯苓30g、白術(shù)10g、豬苓10g、牡丹皮10g、桃仁10g、生姜三片（自備）、大棗5個(gè)（自備），7劑日一劑，水煎服。2017年7月9日門診復(fù)查，患者自述頭部不適明顯好轉(zhuǎn)，行走傾斜感明顯好轉(zhuǎn)，下肢浮腫明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)口干，眠可，大便可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦。

按：小腦梗死多屬中醫(yī)的“中風(fēng)”范疇，病機(jī)多認(rèn)為肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢，如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，氣虛血瘀著補(bǔ)陽(yáng)還五湯，但該患者素體脾陽(yáng)虛，多處求醫(yī)治病而無(wú)效故肝氣郁結(jié)，日久化火，而出現(xiàn)上熱下寒，患者素有慢性腎炎故下肢輕度浮腫，故選用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散，黃煌老師認(rèn)為柴胡證的“往來(lái)寒熱”中的往來(lái)可以理解為病程遷延日久不愈，反復(fù)發(fā)作，故而方中加入清半夏、黨參組成小柴胡湯，當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，具有活血利水的功效。楊明月等［16］提出當(dāng)歸芍藥散對(duì)腎病電解質(zhì)紊亂的調(diào)節(jié)作用，認(rèn)為該方能很好的調(diào)節(jié)人體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，減少水腫的復(fù)發(fā)。三方合用切入病機(jī)，故固疾很快取得滿意效果，半月后復(fù)診傾斜感明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 病例2 患者張某，男，35歲，主因間斷腹痛半年于2017年8月1日我院門診就診?；颊哂善淠赣H杜某介紹而來(lái)，刻下癥見：間斷臍腹疼痛，每遇受風(fēng)或扇電扇時(shí)臍腹疼痛，平時(shí)無(wú)腹痛，大便不成形，1次/日，夜間醒來(lái)口干，上半身出汗，納差，小便可，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。證屬半表半里陰證，方選：柴胡桂枝干姜湯加減，處方：北柴胡12g、黃芩12g、天花粉20g、牡蠣30g、桂枝10g、干姜10g、炙甘草10g、白芍20g，5劑顆粒劑，開水沖服。2017年8月6日無(wú)腹痛，口干明顯好轉(zhuǎn)，出汗好轉(zhuǎn)，眠可，守方7劑愈。

按：《傷寒論》第279條“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之”，患者腹痛時(shí)作、大便不成形屬太陰病，上半身汗出、夜間醒來(lái)口干、大便不成形、眠差屬于上熱，總體屬于上熱下寒證，該患者應(yīng)為少陽(yáng)太陰合并，根據(jù)胡老理論歸為厥陰病范疇，故選用柴胡桂枝干姜湯合桂枝加芍藥湯加減，聶文彬［17］認(rèn)為桂枝加芍藥湯乃桂枝湯倍芍藥，白芍加倍取其酸斂，制約桂枝辛散之性，重在養(yǎng)陰合陽(yáng)?；颊?劑后明顯好轉(zhuǎn)，扇電扇后沒有明顯的腹痛，繼5劑愈。

3 總結(jié)

兩個(gè)病例體現(xiàn)了異病同治的思想，只要符合柴胡桂枝干姜湯證，無(wú)論西醫(yī)診斷為何病皆可加減應(yīng)用，柴胡桂枝干姜湯為上熱下寒證，上熱下寒臨床不難辨別，如上熱為口苦、口干等，下寒為大便稀、不成形、下肢怕冷等，并結(jié)合體質(zhì)、宿疾等靈活加減或合方，但也應(yīng)鑒別其他上熱下寒證，如烏梅丸、麻黃升麻湯、瀉心湯類方等。