馬迪

摘要 胎盤(pán)植入為產(chǎn)科的危重癥之一，可導(dǎo)致休克、嚴(yán)重出血、繼發(fā)感染、子宮穿孔等并發(fā)癥，對(duì)患者生命構(gòu)成威脅。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，目前臨床對(duì)胎盤(pán)植入的診治有了進(jìn)一步的提高，降低了患者的子宮切除率及病死率。胎盤(pán)植入發(fā)病率雖相對(duì)較低，但必須加強(qiáng)其診治工作，從而確保產(chǎn)婦安全。

關(guān)鍵詞 胎盤(pán)植入；危險(xiǎn)因素；診治

胎盤(pán)植入的發(fā)生是由于子宮底蛻膜未得到良好的發(fā)育，或子宮內(nèi)膜受到了創(chuàng)傷導(dǎo)致其產(chǎn)生缺陷等，使胎盤(pán)從底蛻膜中穿透，進(jìn)入到子宮肌層中，變?yōu)橹踩胄蕴ケP(pán)，胎盤(pán)發(fā)生剝離不全，最終引發(fā)產(chǎn)后出血，對(duì)產(chǎn)婦的健康造成影響，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致產(chǎn)婦的生命受到威脅?，F(xiàn)就近年來(lái)胎盤(pán)植入的診斷及治療研究結(jié)果進(jìn)行綜述。

胎盤(pán)植入的診斷研究進(jìn)展

胎盤(pán)植入的高危因素：導(dǎo)致胎盤(pán)植入發(fā)生的高危因素包括：①剖宮產(chǎn)史：有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)接受剖宮產(chǎn)次數(shù)不斷增加時(shí)，發(fā)生胎盤(pán)植入的概率也將提升。②孕婦年齡在35歲及以上。③前置胎盤(pán)：有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)存在中央型前置胎盤(pán)的產(chǎn)婦，其發(fā)生胎盤(pán)植入的概率6.54%。④人工流產(chǎn)次數(shù)在2次及以上。⑤分娩次數(shù)在2次及以上。

臨床診斷：若胎兒娩出體外的時(shí)間超過(guò)30min后，胎盤(pán)仍停留在體內(nèi)，用手對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行剝離時(shí)無(wú)法探及疏松剝離面或者是無(wú)法進(jìn)行有效剝離，則產(chǎn)婦可能存在胎盤(pán)植入。產(chǎn)婦在接受剖宮產(chǎn)時(shí)，如果在將子宮壁切開(kāi)前，可見(jiàn)產(chǎn)婦子宮的下段處存在局限性怒張血管，同時(shí)存在前置胎盤(pán)著床，著床的位置在上次剖宮產(chǎn)的切口處，則產(chǎn)婦很有很能存在胎盤(pán)植入。

輔助檢查：①宮腔鏡檢查：采用可使宮腔得以膨脹的介質(zhì)，對(duì)宮腔進(jìn)行擴(kuò)張，之后將光導(dǎo)玻璃纖維窺鏡插入宮腔中，對(duì)宮頸內(nèi)的情況以及宮頸管的情況進(jìn)行觀察，包括病灶的體積、病灶所處的位置、病灶組織的質(zhì)地以及色澤等，從而對(duì)產(chǎn)婦是否發(fā)生胎盤(pán)植入進(jìn)行有效觀察。這種檢查方式也是診斷胎盤(pán)植入最為直觀的方法。②MR/診斷：通過(guò)開(kāi)展MR/檢查，顯示胎盤(pán)的厚度增加，同時(shí)增加不均勻；胎盤(pán)發(fā)生植入的部分，其子宮壁的厚度會(huì)明顯的減小，局部位置的胎盤(pán)以及子宮壁無(wú)法進(jìn)行有效的區(qū)分，可將子宮壁穿透，對(duì)子宮附近的鄰近器官造成侵襲；同時(shí)MR/檢查顯示T1W1呈現(xiàn)為高信號(hào)，T2W1則與T1W1不同，呈現(xiàn)為低信號(hào)，同時(shí)存在血腫影或者是出血影。采用MRI對(duì)胎盤(pán)植入進(jìn)行診斷的敏感度為78.57%。③彩色多普勒超聲診斷：彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示胎盤(pán)植入產(chǎn)婦的胎盤(pán)存在內(nèi)漩渦，胎盤(pán)發(fā)生附著的位置子宮肌層厚度明顯減小，胎盤(pán)間隙存在不同程度的消失，且胎盤(pán)的厚度明顯增加。④AFP檢查：AFP檢測(cè)結(jié)果升高，通常情況下為正常的2～5倍。⑤病理檢查：病理檢查可發(fā)現(xiàn)受到被入侵的肌層位置，平滑肌組織厚度減小，部分肌纖維發(fā)生退行性變或者是玻璃樣變，肌層纖維組織明顯增加，存在炎細(xì)胞浸潤(rùn)現(xiàn)象，胎盤(pán)絨毛無(wú)異常表現(xiàn)。

胎盤(pán)植入的治療研究進(jìn)展

藥物保守治療：①采用甲氨蝶呤進(jìn)行治療：有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤的用藥方法包括全身用藥和局部用藥。全身用藥即采用甲氨蝶呤按照每千克體重1mg的劑量進(jìn)行用藥，之后為患者開(kāi)展血BHCG以及血流大小檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果確定是否繼續(xù)用藥。20mg/d，治療5～7d。局部用藥即在為患者開(kāi)展剖宮產(chǎn)時(shí)，按照每千克體重1mg的劑量進(jìn)行給藥，用藥僅1次。采用B超進(jìn)行引導(dǎo)，甲氨蝶呤75mg+0.9%氯化鈉注射液20mL進(jìn)行多部位注射用藥。②采用米非司酮進(jìn)行治療：有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，采用米非司酮進(jìn)行治療時(shí)，劑量50mg，用藥間隔12h，總共進(jìn)行3次治療后，將劑量改為25mg，用藥間隔12h或24h，共進(jìn)行7d治療，然后根據(jù)B超復(fù)診情況對(duì)用藥劑量和時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。有學(xué)者通過(guò)將米非司酮和甲氨蝶呤兩種藥物進(jìn)行聯(lián)合使用，取得了顯著的治療效果，提示兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可對(duì)胎盤(pán)植入進(jìn)行有效治療。也有學(xué)者選取胎盤(pán)植入的患者2例，對(duì)其采用甲氨蝶呤進(jìn)行胎盤(pán)局部注射，并采用米司非酮進(jìn)行口服用藥，同時(shí)采用中藥生化湯進(jìn)行保守治療，最終取得了不錯(cuò)的治療效果。③采用氟尿嘧啶進(jìn)行治療：氟尿嘧啶屬于抗代謝類(lèi)抗腫瘤藥，可對(duì)胸腺嘧啶核苷合成酶起到有效的抑制作用，對(duì)核酸的合成起到干擾作用。采用氟尿嘧啶治療胎盤(pán)植入，可促使患者體內(nèi)的胎盤(pán)絨毛發(fā)生壞死以及脫落。用法用量：250～300mg/次，2次/周，1個(gè)療程共用藥500～600mg。④采用天花粉進(jìn)行治療：天花粉注射液治療胎盤(pán)植入的藥理作用為：藥物成分可對(duì)絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞進(jìn)行選擇性直接損傷，從而使得絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)生廣泛的變性，然后發(fā)生死亡，纖維沉著，絨毛血流阻斷，接著發(fā)生脫落或是被機(jī)體吸收。在采用天花粉進(jìn)行治療前，需要對(duì)患者進(jìn)行皮試，結(jié)果呈陰性后，用剩余的皮試液進(jìn)行肌內(nèi)試探注射，并觀察2h，如患者的心率、血壓無(wú)異常，則可采用天花粉針進(jìn)行注射治療，劑量1.2m。

保守性手術(shù)治療：若患者的胎盤(pán)植入面積較小，子宮具有良好的收縮表現(xiàn)，子宮壁較厚，出血不多，可以采用保守性手術(shù)治療。若患者的胎盤(pán)植入部位與子宮切口較為接近，同時(shí)不具有較大的植入面積，則可以為患者開(kāi)展局部病灶切除術(shù)進(jìn)行治療。若患者的胎盤(pán)植入面積較大，出血面較廣，則可以為患者采用宮腔紗條填塞，子宮壓迫縫合術(shù)進(jìn)行治療。有學(xué)者報(bào)道，對(duì)胎盤(pán)植入可采用宮腔鏡電切術(shù)進(jìn)行治療，取得了不錯(cuò)的治療效果。保守性手術(shù)治療主要是為藥物治療提供時(shí)間，故術(shù)后應(yīng)做好藥物治療工作。

手術(shù)治療：對(duì)胎盤(pán)植入采取手術(shù)治療的首選方法為子宮切除術(shù)。該種治療方法主要應(yīng)用于胎盤(pán)植入較廣，子宮不具備良好的收縮表現(xiàn)，子宮壁厚度較小，以及出血量較大的患者。如果患者年齡較小，有對(duì)宮頸進(jìn)行保留的意愿，則可為其開(kāi)展次全子宮切除術(shù)。但如果患者的胎盤(pán)植入位置發(fā)生在原切口處，則必須為患者及時(shí)進(jìn)行全子宮切除術(shù)。

總結(jié)

若產(chǎn)婦存在胎盤(pán)植入高危因素，則要做好有效的應(yīng)急準(zhǔn)備工作。在對(duì)治療方法進(jìn)行選擇時(shí)，需根據(jù)患者的年齡和需求，以及病情具體情況來(lái)確定。發(fā)生胎盤(pán)植入后，對(duì)子宮進(jìn)行保留是有可能的，但應(yīng)做好隨訪(fǎng)和病情監(jiān)測(cè)工作，如病情危急則應(yīng)及時(shí)對(duì)子宮進(jìn)行切除，從而使患者的生命得到挽救。endprint