辛續(xù)偉　柳浩然　吳海權(quán)　徐利民

摘要 目的：探討藥物和神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合治療重型顱腦損傷患者吞咽障礙的療效。方法：收治有吞咽障礙的重型顱腦損傷患者，采用神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及改善腦循環(huán)治療，觀察治療效果。結(jié)果：總有效率91.66%。結(jié)論：藥物和神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合治療重型顱腦損傷患者吞咽障礙的療效顯著。

關(guān)鍵詞 神經(jīng)康復(fù)；吞咽障礙；吞咽言語(yǔ)診治儀

重度顱腦損傷患者吞咽障礙很常見(jiàn)，進(jìn)食困難及嗆咳易導(dǎo)致誤吸引起吸入性肺炎，甚至窒息，嚴(yán)重影響了患者的生存、生活質(zhì)量。自我科成立神經(jīng)康復(fù)中心以來(lái)，2010年4月-2016年9月收治患有吞咽障礙的重型顱腦損傷患者48例，予神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及改善腦循環(huán)治療，收到了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年4月-2016年9月收治重型顱腦損傷術(shù)后患有吞咽障礙的患者48例，男30例，女18例，年齡18～69歲。其中大面積腦挫裂傷16例，后顱窩硬膜下血腫10例，后顱窩硬膜外血腫6例，后顱窩骨折伴血腫6例，后顱窩血腫伴對(duì)沖傷8例，腦內(nèi)血腫2例，48例患者均經(jīng)手術(shù)治療，神志清醒，GCS評(píng)分10分以上，病程2～12周。

治療方法：術(shù)后常規(guī)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和改善腦循環(huán)藥物，在此基礎(chǔ)上采用針灸配合手法和吞咽語(yǔ)言診治儀治療，15d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。在治療前、治療后各觀察1次，評(píng)定其吞咽障礙程度。針灸治療方法按部位分頭針、項(xiàng)針和局部取穴。①頭針可刺激大腦皮層，改善皮層的血液循環(huán)；②項(xiàng)針主要可使椎一基底動(dòng)脈的血供得到改善，進(jìn)而使腦干的血液供應(yīng)得到改善；③局部取穴可刺激后組顱神經(jīng)，使興奮上傳皮層，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。3種針刺法療法整體與局部相結(jié)合，具有調(diào)整人體機(jī)能的特點(diǎn)。我們采用頭針、項(xiàng)針、局部取穴綜合方法進(jìn)行治療。選取的穴位主要有廉泉、旁廉泉、崇骨、風(fēng)府、百勞、人迎、翳風(fēng)、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、舌三針等。針廉泉時(shí)取患者低枕仰臥位，于舌骨上緣正中后舌根方向刺入約1.2寸；針翳風(fēng)用28號(hào)2.5毫針向咽部斜刺，進(jìn)針2寸，使麻脹感傳至咽部；針內(nèi)關(guān)選用28號(hào)2寸毫針向肘部斜刺，進(jìn)針1.5寸，麻脹感傳至肘部；取頭針按皮層功能區(qū)分區(qū)行針。其中肝陽(yáng)偏亢可配加太沖、行間、期門(mén)；痰多而稀可配加豐隆、足三里、商丘、脾俞；瘀血阻滯可配加血海、膈俞；痰火擾心可配通里、神門(mén)；陰虛者可配加太溪、三陰交等。1次，d，留針30min。金津、玉液點(diǎn)刺放血，出血量約2～3mL。

手法治療：①頸部肌肉訓(xùn)練：患者取仰臥位，由醫(yī)師用手扶住患者枕部和下頜，使患者頭部跟隨口令向四個(gè)方向活動(dòng)。②呼吸訓(xùn)練：主要是腹式呼吸訓(xùn)練，使患者用鼻腔做深吸氣、鼓肚子，再通過(guò)口腔緩慢呼出氣體并回收腹部。③唇舌訓(xùn)練：包括主動(dòng)訓(xùn)練和被動(dòng)訓(xùn)練。主動(dòng)訓(xùn)練是指讓患者主動(dòng)做伸縮舌，舔上、下、左、右唇動(dòng)作。被動(dòng)訓(xùn)練指用冰棒刺激患者唇周，并用手輔助其唇部做縮、展運(yùn)動(dòng)，牽引患者舌頭，做各個(gè)方向的活動(dòng)。④門(mén)得爾松訓(xùn)練手法治療：讓患者用舌頭盡量頂住上腭部，暫停呼吸做吞咽動(dòng)作，期間醫(yī)師用手輔助其喉部上抬完成吞咽動(dòng)作。吞咽言語(yǔ)診治儀治療的使用方法：皮膚脫脂處理，兩個(gè)正電極分別放置于第7頸椎及環(huán)狀軟骨與頜下之間，固定。準(zhǔn)備工作完成后啟動(dòng)儀器診斷功能，分別采用方波脈沖刺激和三角形波脈沖刺激，得到數(shù)值A(chǔ)和數(shù)值B，使用公式α=B/A從而得到α值，從而判斷患者吞咽肌功能損傷情況。然后選擇T/R低頻刺激，刺激時(shí)間1s，休息時(shí)間3s，電流強(qiáng)度以患者表現(xiàn)吞咽動(dòng)作為最佳，患者主動(dòng)配合做吞咽動(dòng)作。單次治療每次30min，2次/d，每個(gè)療程連續(xù)治療15d。所有患者均治療2個(gè)療程。

療效評(píng)定：采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽障礙程度，先讓患者用湯匙喝幾口水，如正常則用30mL溫水，讓其“像平常一樣喝下”，觀察其飲水過(guò)程。Ⅰ級(jí)：1次喝完，無(wú)噎嗆；Ⅱ級(jí)：分2次以上喝完，無(wú)噎嗆；Ⅲ級(jí)：能1次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級(jí)：分2次以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ級(jí)：常常噎嗆，難以全部喝完。①治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí)；②有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅱ級(jí)；③無(wú)效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅲ級(jí)以上。治療有效率是洼田飲水試驗(yàn)的Ⅰ/Ⅱ級(jí)水平。

結(jié)果

治療前所有患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)均為Ⅲ級(jí)以上，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅴ級(jí)16例，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅳ級(jí)36例，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅲ級(jí)4例?；加型萄收系K的48例重型顱腦損傷患者經(jīng)過(guò)神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及改善腦循環(huán)治療，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí)28例（治愈），飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅱ級(jí)16例（有效），飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅲ級(jí)以上4例（無(wú)效），總有效率91.66%，見(jiàn)表1。

由表可見(jiàn)，治療前與治療后比較，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)患者吞咽障礙有顯著性差異，說(shuō)明患有吞咽障礙的重型顱腦損傷患者藥物和神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練治療相結(jié)合對(duì)提高患者吞咽功能有重大意義。

討論

在重型顱腦損傷患者中吞咽功能障礙是常見(jiàn)的并發(fā)癥，常見(jiàn)的危害有易導(dǎo)致誤吸，堵塞呼吸通道致窒息死亡；易引起肺部感染；進(jìn)食困難導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良等。因此通過(guò)改善患者的吞咽功能對(duì)于防治并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量有重大意義。藥物治療通常是給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及血管擴(kuò)張劑，改善腦血循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)受損的神經(jīng)恢復(fù)。我們的康復(fù)訓(xùn)練治療是采用針灸配合手法和吞咽語(yǔ)言診治儀結(jié)合治療。針灸是傳統(tǒng)治療手段，可以降低血液黏滯度，提高腦循環(huán)血液流量，減輕神經(jīng)細(xì)胞受損，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生和修復(fù)，從而使神經(jīng)系統(tǒng)的功能得以恢復(fù)。手法治療是通過(guò)加強(qiáng)吞咽肌群的活動(dòng)，提高肌群的力量，預(yù)防肌肉萎縮。吞咽言語(yǔ)診治儀是通過(guò)電流，對(duì)后組顱神經(jīng)等與吞咽功能有關(guān)的神經(jīng)刺激，緩解神經(jīng)細(xì)胞麻痹，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞復(fù)蘇，加強(qiáng)吞咽肌群運(yùn)動(dòng)，明顯改善和恢復(fù)吞咽功能。兩者相互配合，有促進(jìn)作用。所以基礎(chǔ)的藥物治療結(jié)合神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)于解決患者的吞咽障礙是行之有效的方法，療效滿意，不過(guò)治療過(guò)程中還需要患者及其家屬的全力配合，只有醫(yī)患雙方共同努力，才能取得理想的效果。endprint