李良 孫悅 孫全偉

冠心病以冠狀動脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，可引發(fā)血管腔狹窄或閉塞及心肌缺血，發(fā)生無癥狀心肌缺血、心肌梗死、心絞痛、缺血性心力衰竭、猝死等，嚴重影響患者日常生活甚至危及生命[1]。隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)改變，近些年冠心病發(fā)病率呈上升趨勢，其作為心肌缺血常見主要病因，可明顯減少心臟血液灌流量，引起心臟缺血缺氧及心肌能量代謝異常，進而無法支持心臟正常工作。心肌缺血是多種急性心血管事件的危險因素。目前核素心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)是冠心病心肌缺血診斷的金標準，雖診斷準確率較高，但存在輻射大、費用高等弊端，難以在臨床上推廣運用[2]。動態(tài)心電圖(dynamic electro-cardiogram，DCG)在心血管疾病診斷方面具有無創(chuàng)、經(jīng)濟適用等特點[3]。冠狀動脈CT血管成像(coronary CT angiography，CCTA)作為診斷冠心病的無創(chuàng)手段之一，具有無創(chuàng)、操作簡單、診斷靈敏性高等優(yōu)勢[4]。本研究將CCTA與DCG聯(lián)合應(yīng)用于冠心病心肌缺血的診斷中，分析臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2017年12月膠州市人民醫(yī)院收治的286例疑似冠心病心肌缺血患者。入院時患者主訴有胸痛、心悸、呼吸急促、心前區(qū)疼痛、乏力、惡心嘔吐等癥狀，且存在肥胖、高血壓、血脂異常、過量飲酒、吸煙等多種危險因素。排除合并心肌病、瓣膜病、先天性心臟病等其他因素引起的心功能障礙者；不穩(wěn)定型心絞痛、竇房結(jié)病、急性心肌梗死者；合并支氣管哮喘、痙攣、狹窄等肺部疾病者；合并惡性腫瘤、肝腎功能嚴重不全者。其中男172例，女114例；年齡41～76歲，平均(61.03±10.84)歲；合并高血壓137例，高脂血癥81例，糖尿病32例；存在吸煙史137例。所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 檢查方法

所有患者均在入院2周內(nèi)接受MPI、CCTA、DCG檢查。

1.2.1CCTA檢查 監(jiān)測心率，當(dāng)心率≥70次/min時，服用50～100 mg倍他樂克，使心率≤70次/min，采用飛利浦Brilliance 64層螺旋CT機對患者實施掃描，設(shè)置掃描參數(shù)如下：管電壓120 kV，管電流800 mAs，螺距0.5 mm，層厚0.625 mm，機架轉(zhuǎn)速0.5 s/圈。以5 ml/s的速度注入60～80 ml碘造影劑。從氣管隆突處掃描至心臟膈面。心肌缺血判定標準：用原始數(shù)據(jù)在心臟收縮末期、舒張末期進行左心室短軸、水平長軸、垂直方向圖像重建，若收縮末期感興趣區(qū)域CT值>周邊正常心肌增強CT值，且舒張期無變化，則判讀為心肌缺血。

1.2.2DCG檢查 檢查前禁止服用β-受體阻滯劑、洋地黃等影響檢查結(jié)果的藥物，佩戴DCG檢測系統(tǒng)(北京美高儀軟件公司，MGY-H12)，其間避免出汗、劇烈運動等干擾儀器檢測。判定心肌缺血標準：ST段降低≥0.1 mV，持續(xù)時間≥1 min，2次間隔時間≥1 min。

1.3 觀察指標

(1)MPI、CCTA、DCG檢查結(jié)果。(2)CCTA、DCG單一與聯(lián)合診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MPI診斷結(jié)果

286例患者中，MPI共診斷出176例心肌缺血，包括189個心肌灌注異常區(qū)域，其中可逆行灌注減少區(qū)域167個，固定性灌注缺損區(qū)域22個。

2.2 CCTA檢查結(jié)果

286例患者，CCTA檢查共發(fā)現(xiàn)183例心肌缺血，包括218個收縮期心肌灌注異常區(qū)域，其中可逆行灌注填充127個，部分可逆行灌注填充62個，固定性灌注缺損29個。

2.3 DCG檢查結(jié)果

286例患者，DCG檢查共發(fā)現(xiàn)152例心肌缺血，包括ST段水平型壓低109例、下斜型壓低29例、上斜型壓低14例。

2.4 DCG聯(lián)合CCTA診斷結(jié)果

以MPI診斷結(jié)果作為參照，CCTA診斷出心肌缺血148例，DCG診斷出心肌缺血126例，CCTA+DCG診斷出心肌缺血168例。見表1。

表1 DCG聯(lián)合CCTA診斷結(jié)果(n)

2.5 DCG聯(lián)合CCTA診斷結(jié)果

CCTA+DCG聯(lián)合診斷特異度與CCTA、DCG單一診斷對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；CCTA+DCG聯(lián)合診斷敏感度、準確度高于CCTA和DCG(P<0.05)。見表2。

表2 DCG聯(lián)合CCTA診斷結(jié)果(%)

3 討論

目前，MPI因能一站式獲取心肌灌注功能學(xué)信息及冠狀動脈解剖學(xué)成像信息，被共認為是診斷冠心病心肌缺血的金標準。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，MPI檢查時對患者有一定輻射，且檢查費用較高，難以在臨床上推廣開[5]。因此，尋求其他費用低，對患者影響小，且診斷準確率高的檢查手段具有重要意義。

DCG可長時間記錄人體在活動及安靜時心臟的心電變化，具有操作簡單、無創(chuàng)等優(yōu)勢，可發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖難以發(fā)現(xiàn)的無癥狀性心肌缺血、短暫性心肌缺血等，從而降低因無主觀感受而被遺漏或忽視的無癥狀心肌缺血的危險性[6-7]。本研究結(jié)果顯示，DCG診斷冠心病心肌缺血敏感度為71.59%，特異度為76.36%。DCG在診斷無癥狀心肌缺血方面有常規(guī)心電圖無法比擬的優(yōu)勢，可及時準確地發(fā)現(xiàn)隱匿較深的病情變化，但DCG診斷期間容易受周圍電子儀器及患者活動狀態(tài)影響，從而影響診斷的準確性。臨床為進一步提高冠心病心肌缺血診斷的準確性，常與其他檢查手段聯(lián)合。CCTA是一種無創(chuàng)式冠狀動脈血管造影檢查技術(shù)，可清晰完整地顯示冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)，準確評判冠狀動脈是否存在狹窄及狹窄所在部位、范圍及嚴重程度等。劉建花等[8]研究表明，冠心病患者心肌缺血和冠狀動脈狹窄情況并非一一對應(yīng)的關(guān)系，并指出部分冠心病患者雖然存在心肌缺血，但未見冠狀動脈狹窄發(fā)生，認為心肌缺血可能與冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊、血管側(cè)支循環(huán)、血管緊張度等其他因素有關(guān)。本研究將CCTA、DCG聯(lián)合應(yīng)用于冠心病心肌缺血患者的診斷中，結(jié)果顯示CCTA+DCG聯(lián)合診斷敏感度、準確度高于CCTA、DCG單一診斷(P<0.05)，提示CCTA與DCG聯(lián)合可提高冠心病心肌缺血患者診斷的敏感度及準確度。分析原因認為CCTA、DCG可從不同角度出發(fā)，提供冠狀動脈狹窄及心肌缺血方面信息，兩者聯(lián)合可起到協(xié)同作用，且均屬于無創(chuàng)檢查，更易被患者接受。

綜上，CCTA與DCG聯(lián)合可提高冠心病心肌缺血患者診斷的敏感度及準確度，具有較高臨床應(yīng)用價值，值得推廣。