丁佳媛

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053）

指導：劉紹能

消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍，各種原因造成深達黏膜肌層的局限性破損，臨床以上腹部慢性、周期性、節(jié)律性疼痛為主，可伴有反酸燒心、噯氣、惡心嘔吐等，嚴重者可伴有嘔血、黑便，出現(xiàn)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變等并發(fā)癥。根據(jù)其臨床癥狀，中醫(yī)常按“胃痛”“吐酸”“胃痞”“嘔吐”“吐血”“便血”等進行辨證治療。劉紹能教授是中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院消化科主任，主任醫(yī)師，從醫(yī)30余年，在診治消化疾病方面有較豐富的臨床經(jīng)驗，他認為胃鏡檢查是中醫(yī)望診的延伸，提出按瘡瘍論治消化性潰瘍，臨床多獲良效。筆者跟師學習，收益匪淺，現(xiàn)總結(jié)劉師之經(jīng)驗如下，以饗同道。

1 基于瘡瘍理論類比論治消化性潰瘍

1.1 消化性潰瘍臨床特征與瘡瘍類似 基于胃鏡檢查是中醫(yī)望診的延伸之認識，鏡下見胃黏膜潰瘍深達肌層，表面有黃白苔，其狀類似于外科的瘡瘍。瘡瘍包括所有的腫瘍和潰瘍，創(chuàng)傷出現(xiàn)感染以后，就形成了瘡瘍。中國古代醫(yī)家有“瘡者創(chuàng)也，瘍者傷也”的解釋，一般“傷”在皮膚，稱為“瘍”；“創(chuàng)”在肌肉深處，稱為“瘡”。劉師采取中醫(yī)取象比類的方法，延伸外科瘡瘍之理論，提出“內(nèi)瘍”理論，認為黏膜層屬于表皮，屬于“傷”和“瘍”；平滑肌屬于“創(chuàng)”和“瘡”。

瘡瘍的臨床表現(xiàn)以紅、腫、熱、痛為典型特征，而消化性潰瘍鏡下所見潰瘍深達肌層，周圍黏膜紅腫、糜爛、出血，臨床可見上腹部慢性、周期性、節(jié)律性疼痛，具有紅、腫、熱、痛的特點。瘡瘍經(jīng)歷初期、成癰期、潰膿期，最后腐去肉生，形成疤痕，而消化性潰瘍分為活動期、愈合期及疤痕期，其愈合過程與外科瘡瘍類似?？梢?，兩者在臨床特征及病理分期上相似。

1.2 消化性潰瘍發(fā)病機制與瘡瘍類似 《內(nèi)經(jīng)》云：“膏粱之變，足生大疔。榮氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！贝颂帢s氣即胃氣也。李東垣提出“元氣不足，營氣逆行”，蓋胃氣調(diào)和，則榮衛(wèi)之氣皆順流而無逆于肉理爾。其認為“瘡瘍者，火之屬，須分內(nèi)外以治其本”。同時確立了托里、疏通、行營衛(wèi)三種主要治療方法，重視瘡瘍與脾胃元氣之間的關(guān)系。古代醫(yī)家多認為瘡瘍的致病因素包括外感、內(nèi)傷兩大類，歸其發(fā)病原因，多由臟腑失和，元氣不足，感受外來邪毒所致。且正邪交爭決定了瘡瘍的發(fā)展及預后，若人體氣旺血充，元氣充盛，可拒邪于外，使邪毒無法鴟張，腫勢局限，膿未化而得以消散；或瘡瘍潰后，正氣充足，托毒外出，使膿腐去而新肉生。反之，正氣虧虛，邪氣壅盛，熱盛肉腐而成膿，漸至后期，元氣不足，生化乏源，無以托瘡生肌，而使瘡瘍難以愈合?，F(xiàn)代醫(yī)學對消化性潰瘍的認識可概括為“無酸則無潰瘍”，“無幽門螺旋桿菌感染則無潰瘍復發(fā)”，“好的黏膜屏障則無潰瘍形成”，對應(yīng)的中醫(yī)認識則為“無毒則無潰瘍”，“肉不腐則瘍難成”，“脾胃正氣充足則無潰瘍的發(fā)生”。二者在疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后方面如出一轍。

2 基于瘡瘍理論認識消化性潰瘍的病因病機

2.1 脾氣虛是發(fā)病之本 脾居于中焦而主運化，為整個飲食代謝過程的中心環(huán)節(jié)，是維持人體正常生命活動的重要生理機能，脾為“后天之本”。脾氣充盛，精、氣、血、津液得以正常運化，正氣充足，則足以抵抗外邪侵襲，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”。反之，“邪之所湊，其氣必虛”，脾氣不健，氣血虛弱，正氣虧虛，無以抗邪，則容易生病。結(jié)合瘡瘍理論，如《類證治裁》曰：“潰瘍主治，膿將成而根盤散漫者，氣虛不能束血緊附也……口不斂，肌不生者，脾氣虛也?！币嗫梢哉J識到，脾氣虛乃發(fā)病之本。涉及臨床時，可以發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍癥狀多有上腹部疼痛隱隱，多由飲食勞倦誘發(fā)及加重，可伴有納食減少、疲倦乏力、舌淡脈細等癥，病程遷延難愈，符合虛證之象。且即使胃鏡下觀察發(fā)現(xiàn)潰瘍已經(jīng)愈合，胃痛等臨床癥狀消失，但反應(yīng)脾虛的舌苔脈象仍然存在，這成為潰瘍?nèi)菀追磸桶l(fā)作的潛在原因。此外，劉師在多年門診臨床工作中發(fā)現(xiàn)，潰瘍病患者多有機體免疫功能低下，通過使用健脾益氣藥物治療后，其脾虛癥狀有所改善，同時免疫功能也有相應(yīng)提高，潰瘍復發(fā)減少。

2.2 邪毒蘊結(jié)是發(fā)病的損害因素 西醫(yī)認為消化性潰瘍的發(fā)生與損害因素過強有關(guān)，如胃酸過多就會發(fā)生潰瘍。從中醫(yī)角度出發(fā)，消化性潰瘍的發(fā)生也存在損害因素，如熱毒、濕毒、食毒、酸毒、瘀毒等。機體常在脾氣虧虛的基礎(chǔ)上，感受邪毒損傷而成潰瘍。由于飲食起居無節(jié)，導致食積、濕滯、酸漬，結(jié)聚于內(nèi)，日久蘊而化熱，產(chǎn)生熱毒，形成“熱盛肉腐，肉腐成膿”的病理改變。諸多損害因素相互夾雜，阻滯于經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，不通則痛；瘀血不去，新血不生，氣血虧虛，無以托毒外出，新肌不生，瘡口難斂，則潰瘍難以愈合。

2.3 絡(luò)阻血瘀貫穿始終 《類證治裁》言瘡瘍“總因氣血凝結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻滯而成”，說明瘡瘍乃局部氣血凝滯而成。劉師認為消化性潰瘍亦具有瘡瘍之特性，其病程與瘀血密切相關(guān)。消化性潰瘍遷延難愈，容易復發(fā)，其結(jié)果是“久痛入絡(luò)”，正如葉天士所言：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝聚瘀?！鼻覞儾∫子诤喜⒊鲅瑵儾【?，反復出血，亦可導致氣血虧虛，氣虛不攝則血溢致瘀；氣虛運血無力則血脈瘀滯；血虛不充脈道，血脈澀滯亦可導致瘀血。此外，潰瘍病可因郁致病，病成之后復而影響肝之疏泄功能，導致氣機不暢而形成瘀血。因此，絡(luò)阻血瘀是貫穿始終的病理因素。瘀血的存在，常引起諸多病理變化，如瘀阻血溢，則導致出血；“瘀血在此，傷榮氣則惡寒”則出現(xiàn)因瘀致寒，患者出現(xiàn)胃寒的癥狀；瘀蘊發(fā)熱，則出現(xiàn)發(fā)熱及胃熱燒心的癥狀。這些病理變化使得病情更為復雜，治療更為棘手。

2.4 波及肝、胃為病理之變 雖脾氣虛為消化性潰瘍的發(fā)病之本，但其亦與肝、胃密切相關(guān)?！捌⑴c胃以膜相連”，互為表里，脾失健運，可導致胃納不健，納運失職，則水谷精微輸布失常，阻滯于內(nèi)，日久郁而化熱；脾喜燥而惡濕，脾虛水濕不化，加之胃陽不振，則易導致濕困于脾，脾濕胃熱，濕熱互結(jié)。脾氣虧虛，氣血生化乏源，肝體、肝氣無以濡養(yǎng)，則疏泄失司，即為“土壅木郁”；肝失疏泄，氣機郁滯，導致脾失健運，久則正氣虧虛，難以抗邪。由此觀之，消化性潰瘍發(fā)病之本因于脾氣虧虛，或由肝、脾相互影響，使脾氣更虛；加之邪毒蘊結(jié)，生濕化熱，損傷于胃，氣滯血瘀，熱盛肉腐而成潰瘍。其病位在胃，與肝脾密切相關(guān)，病性多為虛實夾雜，本虛而標實，久病難愈，易于復發(fā)。

3 基于瘡瘍理論提出消化性潰瘍的治療方法

3.1 健脾益氣 脾胃正氣與潰瘍的發(fā)生、愈合及復發(fā)有關(guān)，健脾益氣為治療潰瘍病的基本原則?！夺t(yī)學入門》中言：“瘡口不斂，由于肌肉不生，肌肉不生由于腐肉不去，腐肉不去由于脾胃不壯，氣血不旺，必以補托為主?！眲熃∑⒁鏆獬Ｓ命S芪、白術(shù)、甘草等藥。其中黃芪既可補氣健脾，升舉陽氣，又可以托瘡生肌，是治療潰瘍病的主要藥物。如《本經(jīng)》曰其“主癰疽、久敗瘡，排膿止痛”；《醫(yī)學啟源》：“善治脾胃虛弱，瘡瘍血脈不行，內(nèi)托陰證瘡瘍”；《本草備要》：“生血，生肌，排膿內(nèi)托，瘡癰圣藥”。在方劑的選擇上，可采用補中益氣湯、四君子湯等加減，健脾益氣，升舉陽氣，以達到恢復脾胃納運、升降的功能。

劉師應(yīng)用健脾益氣治療消化性潰瘍的經(jīng)驗有：（1）健脾益氣治療貫穿于整個治療過程中，消化性潰瘍的本質(zhì)是脾虛，即使在邪毒較明顯的活動期，亦要使用健脾益氣藥，但用量宜小，同時配合解毒祛邪之藥。（2）用藥以脾胃能運化為原則，不宜礙于已虛之脾胃功能，慎用滋膩藥物。（3）注意顧護脾胃功能，可與理脾胃之氣藥合用，如枳殼、陳皮、木香，酌加助消化藥如神曲、雞內(nèi)金、麥芽等。（4）在健脾的基礎(chǔ)上又應(yīng)兼顧調(diào)肝，實證可用柴胡、香附疏肝理氣，虛證可用香櫞、佛手柔肝疏肝，或用白芍、當歸養(yǎng)血柔肝。

3.2 解毒祛邪 劉師認為邪毒蘊結(jié)是消化性潰瘍的重要損傷因素，導致潰瘍形成的邪毒主要有熱、濕、食、瘀、酸毒，治療上強調(diào)去除損害因素，同時要調(diào)理相關(guān)臟腑的功能，尤其是要兼顧調(diào)理胃、肝功能，有利于對損害因素的治療。胃熱用蒲公英、連翹祛除熱毒；濕阻中焦用蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、白豆蔻去除濕毒；濕熱蘊結(jié)中焦可用蒲公英、黃連、黃芩、白花蛇舌草等清熱燥濕；消化不良者可用焦三仙、雞內(nèi)金消食和胃。

3.3 活血化瘀 由于絡(luò)阻血瘀貫穿潰瘍病始終，臨床采用活血化瘀藥物，不僅可以通過改善血液循環(huán)，使氣血暢達，促進潰瘍的收口愈合；又可直接作用于病灶，化瘀散結(jié)，祛除瘀毒，從而減輕瘀血的病理影響，防治合并出血等并發(fā)癥，降低潰瘍的復發(fā)。

劉師在治療中應(yīng)用活血化瘀藥的經(jīng)驗有：（1）活血化瘀應(yīng)貫穿于潰瘍治療的全過程，并依辨證選藥。涼血活血用生蒲黃、虎杖；溫陽活血用當歸、川芎、炮姜、三七；益氣活血用四君子湯加活血化瘀藥；養(yǎng)血活血用當歸、丹參；瘀血發(fā)于出血之后者，宜選用既能蕩滌胃腸瘀血，又能止血的藥物，如三七、茜草、五靈脂等。（2）適當配伍行氣藥，以加強活血化瘀效果，如唐容川言：“凡治血者，必調(diào)氣?！保?）處理好活血與出血的關(guān)系，活血藥行散力強，易耗血動血，正如李時珍言：“少則活血，多用則破血?！痹谂R床應(yīng)用上宜謹慎考量，用量不宜過大，以防耗血動血之弊。

3.4 制酸抗損 胃液在分泌失調(diào)的情況下被視為一種損害因素導致胃的損傷，因此，在治療消化性潰瘍時應(yīng)制酸抗損。劉師提出四種方法以達到制酸抗損的目的：（1）中和法。許多中藥如海螵蛸、螺螄殼、瓦楞子、龍骨、牡蠣等，這些藥物含有較多量的碳酸鈣，呈弱堿性，對胃酸有一定的中和作用，在一定程度上可緩解高胃酸引起的損傷。若患者兼有眠差癥狀時，可著重應(yīng)用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。（2）疏肝和胃法。《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！备蔚氖栊构δ苤苯佑绊懫⑽傅纳怠⒓{運功能，若肝病影響胃土，即為“肝氣犯胃”“肝胃不和”，導致胃受納失常，使胃酸異常分泌。臨床上主要應(yīng)用左金丸疏肝和胃，從肝論治抑制胃酸分泌。（3）燥濕健脾法。胃酸量適中而下走為常，量多而不下行則為變，乃胃液過多或胃液性質(zhì)有變也，其與脾之運化失司，水濕不化相關(guān)，故可用燥濕健脾法治療。常用方為香砂六君子湯，亦可酌加吳茱萸、蒼術(shù)、神曲等藥。（4）清熱燥濕法。《素問·至真要大論》言：“諸嘔吐酸，皆屬于熱?！备吖姆逶凇端拿餍姆āね趟帷分幸舱f：“寒則陽氣不舒，氣不舒則郁而為熱，熱則酸矣。”脾易濕，胃易熱，日久而成濕熱并見之證。臨床可用半夏瀉心湯加減進行治療，熱重者可加蒲公英，濕重者可加厚樸，寒熱并調(diào)才能使熱清濕除。

3.5 托瘡生肌 《醫(yī)宗金鑒·外科心法》云：“腐肉不去則新肉不生，蓋以腐肉能浸淫好肉也，當速去之?！庇纱丝梢?，祛腐生肌是治療一切瘡瘍的總則，可類比應(yīng)用來治療潰瘍病?；谕携徤》ㄖ委熛詽?，劉師常用有三：（1）應(yīng)用生黃芪，既可健脾益氣，又可托瘡生肌。（2）在辨證用藥的基礎(chǔ)上適當配伍具有祛腐斂瘡生肌作用的藥物，可促進消化道黏膜的修復及愈合，以加快潰瘍病的治療進程，減輕患者痛苦。常用藥物有蒲黃、三七、血竭、白及、珍珠粉、象皮粉等。（3）應(yīng)用中成藥，如康復新液、錫類散、生肌散、云南白藥等有祛腐斂瘡生肌作用者，配合使用也可達到相應(yīng)的治療效果。在應(yīng)用這些中成藥時，應(yīng)少量頻服，或與面糊、牛奶、米湯等和成糊狀服下，延長藥物與損傷部位的接觸時間，以增其效。

4 病案舉隅

張某，女，47歲。2013年8月15日初診。

患者因胃痛2年而就診。自訴2年來每于生氣之后或飲食不慎即有胃痛，胃中有灼熱感，時有胃脹，反酸噯氣，納少，乏力，大便偏干一日一行。舌質(zhì)淡暗、苔薄黃，脈弦細。血壓150/80mmHg。心肺正常，全腹平軟，肝脾未觸及腫大，胃脘部輕度壓痛，無反跳痛。2013年8月12日胃鏡示：胃潰瘍（A1期），慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛。辨證：氣虛血瘀，肝胃郁熱。治法：健脾益氣，活血化瘀，疏肝清胃，托瘡生肌。處方：

生黃芪20g，麩炒白術(shù)15g，蒲公英15g，黃連6g，制吳茱萸1g，醋香附10g，甘草10g，白芍15g，柴胡10g，烏賊骨15g，浙貝母10g，生蒲黃（包煎）10g，五靈脂10g，三七粉（沖服）6g。每日1劑，連服14劑。

二診：胃痛已減，仍有反酸噯氣，大便偏干2日一行。故原方加旋覆花（包煎）10g，煅赭石（先煎）20g，麩炒枳實10g，虎杖15g，以加強和胃降逆、理氣通腑之力。

三診：已無胃痛，反酸噯氣減輕，大便已正常。原方略作加減，調(diào)治2月。于2013年10月24日行胃鏡檢查，潰瘍已愈。

按：患者因胃痛前來就診，胃鏡下可見潰瘍深達肌層，表面有黃白苔，周圍黏膜紅腫、糜爛、出血，類似于瘡瘍，結(jié)合臨床癥狀及舌脈，辨為氣虛血瘀、肝胃郁熱證。按瘡瘍理論認識潰瘍，脾氣虛是發(fā)病之本，熱毒、酸毒、瘀毒等邪毒是發(fā)病的損害因素，絡(luò)阻血瘀貫穿始終，因此治療宜健脾益氣固根本，解毒祛邪制胃酸，活血化瘀并止痛，托瘡生肌愈潰瘍。方中生黃芪、白術(shù)、甘草健脾益氣；蒲公英、黃連清熱解毒；蒲黃、五靈脂組成失笑散，活血祛瘀；三七粉活血化瘀，托瘡生肌。針對胃酸過多為害，以烏賊骨、浙貝母制酸和胃，并用疏肝之法治之，故黃連與吳茱萸組成左金丸，更用柴胡、香附、白芍等藥，疏肝和胃。二診時患者噯氣反酸明顯，故方中加用旋覆花、煅赭石以和胃降逆，枳實、虎杖行氣通腑以助胃之和降。調(diào)治2月余，潰瘍得愈。