買(mǎi)志福，郭文家 綜述，柴曉波 審校

(中國(guó)人民解放軍蘭州總醫(yī)院檢驗(yàn)科，蘭州 730050)

乳腺導(dǎo)管原位癌(DCIS)是在形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)、分子水平及臨床生物學(xué)行為方面具有顯著異質(zhì)性的病變，世界衛(wèi)生組織定義其為一種局限于乳腺導(dǎo)管-小葉內(nèi)的腫瘤性病變，特征是上皮細(xì)胞增生，細(xì)胞學(xué)具有非典型性[1-2]。鉬靶篩查普及后，DCIS發(fā)病率顯著上升，在50歲以上女性更明顯，最新數(shù)據(jù)提示約占所有新診斷乳腺癌的20%[3]；2016年美國(guó)約有6.1萬(wàn)例新診斷的DCIS。我國(guó)DCIS的發(fā)病率尚不清楚。

大多數(shù)DCIS患者不會(huì)復(fù)發(fā)，由于現(xiàn)在沒(méi)有可靠的手段能識(shí)別DCIS復(fù)發(fā)或進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)，DCIS患者可能被過(guò)度治療或治療不足，需要借助一些手段區(qū)分真正高風(fēng)險(xiǎn)與低風(fēng)險(xiǎn)的DCIS[4]。傳統(tǒng)的評(píng)估DCIS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的因素包括腫塊可觸及、體積大、組織學(xué)級(jí)別高、切緣距離腫瘤近或切緣陽(yáng)性、年齡小于50歲[5]。研究者一方面需要篩選出不能從輔助治療中獲益的低風(fēng)險(xiǎn)患者，避免過(guò)度治療，節(jié)約醫(yī)療成本；另一方面需要找出高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的DCIS，通過(guò)最適合的治療手段降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行個(gè)體化治療[6-7]。本文對(duì)DCIS的發(fā)生發(fā)展、分子生物學(xué)特征及最新進(jìn)展作一論述。

1 DCIS是否為IDC的前驅(qū)病變

DCIS是否為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(IDC)的前驅(qū)病變一直是學(xué)者爭(zhēng)論不休的問(wèn)題，人們普遍認(rèn)為DCIS是IDC的前驅(qū)病變有以下幾個(gè)原因：(1)IDC相鄰組織經(jīng)常存在DCIS，且二者的基因表達(dá)譜也很相似，但是從流行病學(xué)來(lái)看，切除DCIS后并沒(méi)有降低IDC的發(fā)生率[8]；(2)目前大多DCIS是通過(guò)乳腺影像篩查檢測(cè)出來(lái)，這也導(dǎo)致了乳腺癌的過(guò)度診斷，從而掩蓋了因?yàn)镈CIS切除而降低的乳腺癌發(fā)生率[9]；(3)加拿大國(guó)家乳腺癌篩查研究(CNBSS)長(zhǎng)期隨訪診斷為DCIS的女性5、10、15、20年累計(jì)乳腺癌發(fā)病率及發(fā)生概率，結(jié)果顯示DCIS患者與健康對(duì)照組相比，發(fā)生IDC的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，但診斷DCIS隨訪20年后，超過(guò)80%的女性仍然沒(méi)有發(fā)生浸潤(rùn)性乳腺癌[10]。因此，有學(xué)者認(rèn)為DCIS并不是IDC的前驅(qū)病變，且在一些DCIS復(fù)發(fā)的患者中可以看到浸潤(rùn)性癌成分。此外，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，DCIS病變中已經(jīng)存在腫瘤干細(xì)胞，提示乳腺癌的侵襲性表型在癌前病變階段就已出現(xiàn)。

2 DCIS的組織發(fā)生學(xué)

低核級(jí)和高核級(jí)DCIS可能源自兩個(gè)完全不同的發(fā)生途徑。平坦型上皮非典型增生(FEA)與非典型導(dǎo)管增生(ADH)發(fā)生相關(guān)，可能是ADH的前驅(qū)病變，因此，也是低核級(jí)DCIS的前驅(qū)病變。比較基因組雜交對(duì)同時(shí)性和異時(shí)性DCIS和IDC病變檢測(cè)顯示，二者幾乎有相同的基因組改變。并且發(fā)現(xiàn)低核級(jí)DCIS與16q、17p缺失有關(guān)，而高核級(jí)DCIS與13q缺失、11q13及17q12的高水平擴(kuò)增有關(guān)[11]。基因表達(dá)微陣列技術(shù)進(jìn)一步證實(shí)DCIS是一種異質(zhì)性病變，并且根據(jù)其分子特征提出了新的分型，即ADH、DCIS，低核級(jí)IDC有相同的基因表達(dá)譜，為雌激素受體(ER)表達(dá)型，而高核級(jí)DCIS和高核級(jí)的IDC具有相同的基因表達(dá)譜，與核分裂活性和細(xì)胞周期相關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，低核級(jí)DCIS經(jīng)過(guò)一個(gè)很長(zhǎng)的潛伏期后可發(fā)展為分化良好的IDC，而高核級(jí)DCIS病變經(jīng)過(guò)一個(gè)比較短的時(shí)間則進(jìn)展為分化差的IDC。Hanne應(yīng)用43基因的panel可以很好地區(qū)分低核級(jí)和高核級(jí)DCIS。最近， SOPIK等[12]應(yīng)用一個(gè)74-基因微列陣能夠?qū)?7%的DCIS和95%的IDC很好地區(qū)分開(kāi)，且認(rèn)為DCIS不同的分子亞型為不同分子類型IDC的前驅(qū)病變。然而，從DCIS向IDC的轉(zhuǎn)變過(guò)程中，并沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的特定基因改變。相反，最明顯的轉(zhuǎn)錄改變發(fā)生在正常上皮發(fā)展為DCIS的階段，早于局部浸潤(rùn)的發(fā)生過(guò)程?？傊?，分子數(shù)據(jù)表明,從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，同時(shí)發(fā)生的DCIS和IDC非常相似。

3 DCIS的分子分型

IDC的幾種分子亞型[Luminal A型、Luminal B型、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2+)型、基底細(xì)胞樣型]在DCIS中同樣存在，但比例不同。與IDC相比，Luminal B型,HER2+型在DCIS中明顯更高；低核級(jí)DCIS與ER陽(yáng)性、Luminal A型相關(guān)，高核級(jí)DCIS與ER陰性、HER2陽(yáng)性、基底細(xì)胞樣型相關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(2011年)回顧了ER、孕激素受體(PR)、HER2表達(dá)是否能作為DCIS患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因子，但結(jié)論仍然不一致[13]。目前，傳統(tǒng)的分子分型指標(biāo)能不能區(qū)分和預(yù)測(cè)DCIS患者的復(fù)發(fā)與進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步研究?；讟觼喰团c管腔亞型相比，局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。DCIS的HER2的表達(dá)與乳腺癌始發(fā)和進(jìn)展有關(guān)。HER2在伴/不伴壞死的高核級(jí)DCIS中常高表達(dá)[14]。HER2通過(guò)促進(jìn)腫瘤干細(xì)胞形成導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生。DCIS表達(dá)HER2與外科切除術(shù)后未放療患者的復(fù)發(fā)有關(guān)。單純手術(shù)治療的DCIS中，HER2的表達(dá)與較高的復(fù)發(fā)率及多年后發(fā)生IDC相關(guān)[15]。

4 DCIS轉(zhuǎn)變?yōu)镮DC的機(jī)制

4.1肌上皮細(xì)胞缺失理論 肌上皮細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞、血管供應(yīng)和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制在原位癌到浸潤(rùn)癌轉(zhuǎn)化過(guò)程中均發(fā)揮了重要作用。DCIS和IDC之間鑒別的關(guān)鍵在于DCIS存在肌上皮細(xì)胞，缺乏肌上皮細(xì)胞被認(rèn)為是浸潤(rùn)性癌的標(biāo)志。肌上皮細(xì)胞在正常乳腺組織和乳腺腫瘤中的生物學(xué)表現(xiàn)是不同的。肌上皮細(xì)胞在DCIS中作為上皮細(xì)胞浸潤(rùn)和血管發(fā)生的抑制劑。免疫組織化學(xué)標(biāo)記檢測(cè)有無(wú)肌上皮細(xì)胞，如p63、calponin、SMA、CD10、CK5/6、S-100和平滑肌肌球蛋白重鏈作為判斷浸潤(rùn)的標(biāo)準(zhǔn)[16]。平滑肌肌球蛋白重鏈、CD10和CK5/6對(duì)DCIS相關(guān)的肌上皮細(xì)胞的敏感性低于SMA、p63和calponin，在具有壞死、多形性小葉原位癌和高核級(jí)DCIS中的表達(dá)顯著降低。與這些腫瘤相反，經(jīng)典小葉原位癌和低核級(jí)DCIS強(qiáng)烈并連續(xù)表達(dá)肌上皮細(xì)胞標(biāo)記物[17]。這項(xiàng)研究表明根據(jù)病變和標(biāo)記物的應(yīng)用可以很顯著地顯示出其異質(zhì)性，并強(qiáng)調(diào)了使用多種抗體的重要性。目前還不知道免疫組織化學(xué)異質(zhì)性以及在浸潤(rùn)前期肌上皮細(xì)胞減少和缺失的原因。有學(xué)者提出關(guān)于肌上皮細(xì)胞缺失機(jī)制的兩種理論，第一種假說(shuō)認(rèn)為腫瘤上皮細(xì)胞中的遺傳變化可能最終選擇具有浸潤(rùn)性質(zhì)的克隆，其可以逃離導(dǎo)管，擴(kuò)散到基質(zhì)中，并且隨后擴(kuò)增；第二種假說(shuō)認(rèn)為DCIS肌上皮細(xì)胞的表型變化，連同基質(zhì)炎細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞的增生，導(dǎo)致導(dǎo)管的破壞和腫瘤上皮細(xì)胞釋放到周?chē)|(zhì)中。許多在正常肌上皮細(xì)胞表達(dá)的特異性基因，如CTK14、CTK17、催產(chǎn)素受體(OXTR)和表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)，在缺乏肌上皮細(xì)胞的DCIS中缺失或顯著下調(diào)。

4.2基質(zhì)微環(huán)境和相關(guān)基因改變 從DCIS到IDC，腫瘤上皮細(xì)胞并沒(méi)有表現(xiàn)出顯著的基因改變。由于DCIS與IDC之間缺乏基因組的改變，促使研究者致力于分析基質(zhì)微環(huán)境介導(dǎo)的浸潤(rùn)機(jī)制。腫瘤相關(guān)的間質(zhì)細(xì)胞可以分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞介素-6和白細(xì)胞介素-8，從而促進(jìn)血管生成和乳腺癌進(jìn)展[18]。與之相反，從DCIS到IDC的進(jìn)展過(guò)程中，腫瘤相關(guān)基質(zhì)細(xì)胞表現(xiàn)出明顯的基因表達(dá)變化。在IDC進(jìn)展中所有類型的細(xì)胞均發(fā)生了基因表達(dá)的變化，從而影響了肌上皮細(xì)胞變化[19]。

有學(xué)者在模型系統(tǒng)中更多地闡明了腫瘤細(xì)胞及其周?chē)|(zhì)之間的相互作用。確定了巨噬細(xì)胞反應(yīng)和成纖維細(xì)胞反應(yīng)特征的DCIS 2種不同的基質(zhì)標(biāo)記，這些基因存在于浸潤(rùn)性癌和原位癌的亞群中。結(jié)果顯示具有巨噬細(xì)胞反應(yīng)特征的DCIS具備更高侵襲性的表型，表現(xiàn)為高核級(jí)DCIS，ER及PR陰性，而成纖維細(xì)胞增生卻未顯示此相關(guān)性，表明微環(huán)境是腫瘤進(jìn)展的驅(qū)動(dòng)因素。

5 DCIS的臨床預(yù)后指標(biāo)

臨床處理DCIS的困境主要在于依靠傳統(tǒng)的臨床病理學(xué)指標(biāo)并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)哪些患者有較高的復(fù)發(fā)率。研究者應(yīng)用分子芯片分析侵襲性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估取得了巨大進(jìn)展；但DCIS在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用研究相對(duì)滯后。最近，修正的乳腺癌相關(guān)21基因檢測(cè)技術(shù)[Oncotype DX(Genomic Health,CA,USA)]對(duì)于DCIS復(fù)發(fā)評(píng)分進(jìn)行了改進(jìn)[20]。這個(gè)RT-PCR反應(yīng)是基于Oncotype DX12浸潤(rùn)復(fù)發(fā)評(píng)分體系[21]。該算法使用7個(gè)癌癥相關(guān)基因(Ki67、STK15、Survivin、CCNB1、MYBL2、PR、GSTM1)和5個(gè)內(nèi)參基因生成一個(gè)得分，量化累積局部復(fù)發(fā)的可能性(預(yù)測(cè)DCIS 10年后進(jìn)展為IDC及局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn))[22]。ECOG實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，327例DCIS，術(shù)后未放療，30%接受他莫昔芬治療，預(yù)測(cè)出低風(fēng)險(xiǎn)組10年復(fù)發(fā)率為10.6%，中風(fēng)險(xiǎn)組為26.7%，高風(fēng)險(xiǎn)組為25.9%。這兩項(xiàng)研究顯示低風(fēng)險(xiǎn)組的復(fù)發(fā)率仍然較高，沒(méi)有考慮放療因素的影響，該評(píng)分能不能區(qū)分真正的DCIS風(fēng)險(xiǎn)，還未在臨床實(shí)踐中使用，需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。最近一項(xiàng)研究進(jìn)一步證明了Oncotype DX評(píng)分在DCIS預(yù)后中的價(jià)值，對(duì)718例DCIS單純進(jìn)行保乳手術(shù)治療的患者進(jìn)行了有效驗(yàn)證。選取571例切緣陰性的蠟塊用于研究，中位隨訪9.6年，100例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)(57例IDC，44例DCIS)。采用Oncotype DX DCIS評(píng)分進(jìn)行回顧分析，10年的局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)分別為低風(fēng)險(xiǎn)12.7%、中風(fēng)險(xiǎn)27.8%和高風(fēng)險(xiǎn)33.0%[23]。

ER是目前唯一可進(jìn)行有效臨床實(shí)踐驗(yàn)證的生物標(biāo)志物，《美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)實(shí)踐指南》建議將ER作為DCIS常規(guī)診斷檢測(cè)，75%～80%的DCIS表現(xiàn)ER陽(yáng)性。因此，ER常用于確定DCIS患者是否接受激素治療。然而，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)更新委員會(huì)得出的結(jié)論是，目前的資料還不足以推薦DCIS患者根據(jù)ER狀態(tài)使用他莫昔芬治療[24-25]。此外，雖然PR往往與ER同時(shí)檢測(cè)，但PR和DCIS的關(guān)系目前還很少有報(bào)道[26]。因此，病理學(xué)家應(yīng)該決定將哪些有用的指標(biāo)報(bào)告給臨床醫(yī)生。

6 結(jié) 論

隨著DCIS發(fā)病率的增加，病理工作者將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。病理工作者需要提供重要的病理信息指導(dǎo)DCIS患者的治療決策，并確定復(fù)發(fā)和進(jìn)展到浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)。DCIS是一組異質(zhì)性病變，臨床工作者需要更好地了解DCIS發(fā)生、發(fā)展的分子機(jī)制，以幫助患者選擇更好的治療。DCIS的各種細(xì)胞組分(包括腫瘤上皮細(xì)胞、肌上皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞)的生物學(xué)改變決定其是否將進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌[13]。從DCIS到IDC的進(jìn)展是非常復(fù)雜的分子事件[27]。因此，基于傳統(tǒng)組織學(xué)的分子分型定義DCIS可能是一種更準(zhǔn)確的解釋DCIS異質(zhì)性、預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)以及患者對(duì)治療反應(yīng)差異性的有效方法?？朔[瘤異質(zhì)性將是識(shí)別DCIS進(jìn)展驅(qū)動(dòng)基因的主要挑戰(zhàn)。