雍輝 縱靜 綜述 錢文浩 審校

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇徐州221002)

冠心病目前已成為全球人口致死致殘的首位原因，而目前最直接有效的治療策略是經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)，其中冠狀動(dòng)脈分叉病變因長(zhǎng)期隨訪結(jié)果提示再狹窄率及主要心臟不良事件發(fā)生率顯著高于非分叉病變而成為介入治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，占到心內(nèi)科PCI的15%～20%[1-2]。冠狀動(dòng)脈分叉病變?cè)诮槿胫委熖幚碇髦а懿∽儠r(shí)，由于斑塊“鏟雪”效應(yīng)而導(dǎo)致分支血管的狹窄加重甚至閉塞，因此邊支保護(hù)策略成為一直爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，同時(shí)經(jīng)過國(guó)內(nèi)外多年的研究表明在總的安全性(心源性死亡、非致死性心肌梗死、圍術(shù)期支架內(nèi)血栓形成)及有效性(靶病變血運(yùn)重建、主分支血管再狹窄)上，雙支架術(shù)并不優(yōu)于單支架術(shù)，因而目前傾向于單支架-即興支架術(shù)[3-4]，而在單支架策略邊支保護(hù)過程中，因邊支發(fā)生血流限制性夾層、急性閉塞等并發(fā)癥，仍有30%的病例需實(shí)行雙支架術(shù)，因此有效的分支保護(hù)成為降低圍術(shù)期心肌梗死及相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵，但至今尚無一個(gè)理想的保護(hù)策略，以提高手術(shù)成功率而降低近期及遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后[5]；現(xiàn)對(duì)冠狀動(dòng)脈分叉病變單支架術(shù)中的邊支保護(hù)策略進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 冠狀動(dòng)脈分叉病變介入策略的選擇

冠狀動(dòng)脈分叉病變的介入治療，無論在裸金屬支架時(shí)代還是目前的藥物洗脫支架時(shí)代，治療策略的選擇及實(shí)施都是相當(dāng)有挑戰(zhàn)性的。綜合目前的相關(guān)研究[6-8]，比較公認(rèn)的處理原則是：分叉病變主支置入支架，保證邊支的理想開放或邊支狹窄<50%、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)血流3級(jí)及血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)≥0.75，只有當(dāng)分支的解剖和/或供血范圍比主干更重要時(shí)，才于分支置入支架，即單支架策略是目前的主流。同時(shí)也應(yīng)指出，對(duì)于分支血管直徑≥2.5 mm、供血范圍廣、單支架策略邊支保護(hù)預(yù)期分支開口有發(fā)生嚴(yán)重狹窄和/或閉塞的可能，此時(shí)雙支架策略可能是必須的，再者左主干分叉病變的特殊性也需綜合考慮，即雙支架策略用于部分側(cè)支可能出現(xiàn)急性或亞急性閉塞、FFR比值明顯減低的病變。因此冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療策略選擇應(yīng)綜合分析主分支血管的角度、分支血管的供血范圍和直徑以及病變位置和程度等，遵循個(gè)體化策略，審慎選擇。

2 單支架術(shù)邊支保護(hù)策略

在冠狀動(dòng)脈分叉病變的PCI中，核心在于保護(hù)主分支血管的血流通暢，避免介入治療過程中發(fā)生“鏟雪”效應(yīng)、分支痙攣或血管夾層而導(dǎo)致的分支狹窄加重或閉塞，有效降低術(shù)后分支血管再狹窄的發(fā)生率。因此單支架邊支保護(hù)策略應(yīng)盡可能做到“逢分支必保護(hù)”，綜合分析分支的大小、供血范圍、主分支血管的解剖關(guān)系、“斑塊鏟雪”對(duì)分支血管開口的影響來選擇分支血管的保護(hù)策略，必要時(shí)聯(lián)合血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)、FFR等技術(shù)來指導(dǎo)策略選擇，例如FFR可用于術(shù)前分支血管功能的判定，也可以用于對(duì)主支和分支血管PCI后的效果進(jìn)行判定，F(xiàn)FR可以指導(dǎo)分支血管的血運(yùn)重建，減少不必要的干預(yù)策略。單支架策略可能使分支殘留狹窄甚至閉塞且難以有效預(yù)測(cè)，一般術(shù)中，對(duì)于直徑≥2 mm的分支血管應(yīng)有效保護(hù)避免丟失，可選擇邊支單純導(dǎo)絲或球囊保護(hù)；而對(duì)于直徑<2 mm(尤其是<1.5 mm)、供血范圍小的分支血管，可予以單純導(dǎo)絲保護(hù)或不需要保護(hù)，因?yàn)榧词拱l(fā)生閉塞丟失也不會(huì)造成嚴(yán)重后果，但作為介入醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者每一根通暢的分支都是其心功能代償?shù)挠行ПＷC，同時(shí)為提高PCI的安全性，需極力避免分支的閉塞丟失，努力保證所有邊支在術(shù)后血流良好[9]。

2.1 拘禁導(dǎo)絲技術(shù)

主支支架置入+分支導(dǎo)絲保護(hù)，目的在于保證分支血管的開放，尤其是保護(hù)那些不需要處理，但需要保證通暢的且直徑<2 mm的分支血管；目前的臨床實(shí)踐中，對(duì)于簡(jiǎn)單病變來說，常規(guī)應(yīng)用拘禁導(dǎo)絲技術(shù)(jailed wire)可以優(yōu)化主分支血管之間的角度，如果因主支支架置入后發(fā)生邊支開口閉塞或慢血流，邊支導(dǎo)絲可以作為開放分支的指引，進(jìn)而保證分支通暢，降低圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率，主要適用于主分支血管夾角較大而不易發(fā)生斑塊移位或預(yù)期分支開口受影響較小的非真性分叉病變。拘禁導(dǎo)絲一般不用于真性分叉病變，相關(guān)研究顯示真性分叉病變分支用導(dǎo)絲保護(hù)無法有效預(yù)防分支血管閉塞，補(bǔ)救性處理時(shí)交換導(dǎo)絲相對(duì)困難[10]，同時(shí)交換導(dǎo)絲過程中存在造成分支開口夾層的風(fēng)險(xiǎn)；另外也有報(bào)道應(yīng)用分支雙導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)，相關(guān)研究顯示較傳統(tǒng)的單導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)可以減少分支丟失的概率，保證交換導(dǎo)絲的順利，增加手術(shù)安全性，機(jī)制分析認(rèn)為：(1)雙導(dǎo)絲總直徑更粗、韌性增大及更大的空間均可以發(fā)揮1+1>2的作用；(2)兩根導(dǎo)絲在分支血管擴(kuò)張的時(shí)候可能具有雙導(dǎo)絲球囊的特點(diǎn)，但仍需進(jìn)一步驗(yàn)證尤其是在真性分叉病變患者PCI中的分支保護(hù)應(yīng)用。另外采用拘禁導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)在釋放支架后撤出分支導(dǎo)絲必要時(shí)交換，不宜立即對(duì)支架進(jìn)行后擴(kuò)，否則有卡住導(dǎo)絲的風(fēng)險(xiǎn)，且撤回導(dǎo)絲注意技巧以免導(dǎo)管深插損傷冠狀動(dòng)脈開口。

2.2 分支球囊預(yù)擴(kuò)張技術(shù)

主支支架置入+分支球囊預(yù)擴(kuò)張保護(hù)，主要用于真性分叉病變分支開口病變較重或存在較大斑塊移位風(fēng)險(xiǎn)的非真性分叉病變者，且分支血管直徑<2 mm；在主支置入支架前，在分支血管以小于邊支直徑的球囊低壓預(yù)擴(kuò)張，使分支血管的狹窄<50%，再處理主支病變，由此可以減少處理主支病變時(shí)引起的分支血管管腔丟失，達(dá)到保護(hù)分支血流并降低分支閉塞的發(fā)生率的目的，但有相關(guān)研究顯示分支預(yù)擴(kuò)張會(huì)引起分叉成角的改變和血管夾層，影響交換導(dǎo)絲，且對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后并無明顯改善[11]，Nordic Ⅲ分支血管FFR亞組研究顯示對(duì)于FFR>0.75的分支血管經(jīng)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)并不能改善局部血流，且增加操作復(fù)雜程度[12]。需注意的是分支預(yù)擴(kuò)張不是絕對(duì)的，可根據(jù)主支預(yù)擴(kuò)張對(duì)分支影響的結(jié)果來決定，如發(fā)生分支血管狹窄較前加重、閉塞或慢血流時(shí)可再行預(yù)擴(kuò)張；如分支開口處斑塊負(fù)荷重及鈣化嚴(yán)重，不應(yīng)盲目增加擴(kuò)張壓力；擴(kuò)張球囊的選擇應(yīng)依據(jù)病變特點(diǎn)：球囊直徑與分支狹窄遠(yuǎn)端血管直徑比為0.7∶1，球囊長(zhǎng)度宜小，擴(kuò)張壓力小于命名壓，以此來減少分支血管發(fā)生夾層及損傷非病變區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 拘禁球囊技術(shù)

主支支架置入+分支球囊保護(hù)，主要用于分支血管存在較大斑塊移位風(fēng)險(xiǎn)且分支血管直徑>2 mm，預(yù)期行單支架術(shù)的分叉病變患者；在處理主支血管前先于分支開口處預(yù)埋未擴(kuò)張或低壓力擴(kuò)張球囊，達(dá)到保護(hù)邊支開口，降低處理主支病變過程中因斑塊移位致邊支發(fā)生閉塞或血流受限的風(fēng)險(xiǎn)。拘禁球囊技術(shù)(jailed-balloon technique，JBT)是拘禁導(dǎo)絲技術(shù)的一種擴(kuò)展，Burzotta等[13]報(bào)道球囊預(yù)埋保護(hù)技術(shù)，與單純導(dǎo)絲保護(hù)相比，分支開口預(yù)置球囊所占空間顯著大于導(dǎo)絲，因此可以有效減少主支處理過程中導(dǎo)致的斑塊移位，有效避免分支受累；再者如分支受累嚴(yán)重，球囊可改變分叉角度及作為導(dǎo)引標(biāo)志，較單純導(dǎo)絲更利于導(dǎo)絲交換；如分支血流受限，必要時(shí)可低壓力擴(kuò)張球囊，及時(shí)重建分支血流，因此可以降低主要心血管不良事件的發(fā)生率，增加手術(shù)安全性[14]。需注意的是拘禁球囊的安全撤出且不影響主支支架，要點(diǎn)在于：(1)拘禁球囊近端超出主支支架近端1～2 mm，遠(yuǎn)端需足以覆蓋分叉邊支開口；(2)主支支架釋放壓力不宜過大，一般不超過12 atm；如萬一拘禁球囊發(fā)生滯留難以撤出，應(yīng)避免暴力拖拽，此時(shí)可以嘗試反復(fù)擴(kuò)張禁錮的球囊以擴(kuò)大主支支架與主支血管壁之間的間隙利于球囊的撤出，此為一種保駕護(hù)航的措施；(3)預(yù)置球囊多選擇小球囊，利于撤出，目前國(guó)內(nèi)外專家多采用分支預(yù)留小球囊技術(shù)，也有學(xué)者提出分支預(yù)留較大球囊較分支導(dǎo)絲保護(hù)及預(yù)留小球囊技術(shù)更有效保護(hù)邊支，但無進(jìn)一步研究證明其安全性。

2.4 球囊支架對(duì)吻技術(shù)

主支支架置入+分支球囊主動(dòng)擴(kuò)張保護(hù)，又稱主動(dòng)球囊保護(hù)技術(shù)，主要用于保護(hù)分叉病變PCI過程中分支血管開口嚴(yán)重狹窄且無嚴(yán)重鈣化或預(yù)期斑塊鏟雪導(dǎo)致分支開口閉塞可能性較大的分叉病變，即預(yù)期邊支開口受累高風(fēng)險(xiǎn)的分叉病變，且分支血管直徑>2 mm；主要技術(shù)特點(diǎn)在于主分支血管導(dǎo)絲到位后，分支開口預(yù)置球囊(與其直徑相近，1∶0.75)，同時(shí)主支支架到位，先以6～8 atm擴(kuò)張分支球囊并保持壓力，再低壓釋放支架，后二者同時(shí)負(fù)壓抽癟，以此達(dá)到支架球囊對(duì)吻的目的，撤出分支球囊后充分?jǐn)U張主支支架貼壁；如在此過程中分支受累，則交換導(dǎo)絲進(jìn)一步處理。球囊支架對(duì)吻技術(shù)(balloon stent kissing technique，BSKT)相對(duì)于上述分支保護(hù)策略的優(yōu)點(diǎn)是分支球囊適當(dāng)壓力擴(kuò)張的保持可以有效減輕血管嵴移位，阻止主支支架釋放過程中因斑塊移位導(dǎo)致分支開口閉塞，既提高了手術(shù)的成功率，又降低分支閉塞的發(fā)生率。此技術(shù)和分支球囊預(yù)擴(kuò)張技術(shù)、JBT一樣需注意分支球囊的安全撤出，一般來說主支支架低壓擴(kuò)張，分支球囊可安全撤出且不會(huì)損傷，后擴(kuò)張過程中亦不會(huì)再導(dǎo)致分支血管的急性閉塞，術(shù)后IVUS顯示此技術(shù)不會(huì)導(dǎo)致支架的變形甚至斷裂[15]。

2.5 對(duì)吻球囊擴(kuò)張技術(shù)

主支支架置入+分支球囊成形術(shù)，主要用于單支架術(shù)中，因分支血管保護(hù)失當(dāng)而發(fā)生分支血管急性閉塞或分支血管慢血流(TIMI 2級(jí)以下)，患者有心肌缺血證據(jù)而需及時(shí)處理的情況下。該技術(shù)要求及時(shí)交換導(dǎo)絲到分支，球囊到達(dá)分支開口行分支球囊成形術(shù)，減輕分支血管狹窄或閉塞，改善血流，并最終行球囊對(duì)吻擴(kuò)張。對(duì)于單支架策略分支血管是否行對(duì)吻球囊擴(kuò)張技術(shù)(kissing balloon，KBI)，積極還是被動(dòng)，需每一個(gè)術(shù)者考慮，積極地行KBI可以優(yōu)化分支血管開口，改善分支血流，促進(jìn)主支血管支架的良好貼壁，尤其是利于分支開口處支架的內(nèi)皮化，可以明顯降低分支血管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，且有研究顯示是否KBI是分叉病變處理單支架策略術(shù)后發(fā)生心肌缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]；但這種積極地行KBI態(tài)度目前仍有爭(zhēng)議，一來增加手術(shù)操作的復(fù)雜性及耗材使用，再者引起夾層的風(fēng)險(xiǎn)，且有隨訪研究顯示單支架策略分叉部位術(shù)中是否行KBI，術(shù)后隨訪半年的主要不良心腦血管事件發(fā)生率基本一致[17-19]，也有研究顯示單支架置入后的常規(guī)KBI非但未改善臨床預(yù)后反而提高靶病變血運(yùn)重建的發(fā)生率[20-21]，另有專家提出依偎球囊序貫對(duì)吻擴(kuò)張技術(shù)，該技術(shù)較KBI相比在保證主支支架突入分支開口的同時(shí)避免主支支架形態(tài)于兩球囊重疊段改變成橢圓形，實(shí)現(xiàn)了“單支架置入-雙支架開口覆蓋”的目的。因此，目前歐洲分叉病變俱樂部建議在分支開口狹窄>75%，或者TIMI血流<3級(jí)，如條件允許優(yōu)先行FFR檢查，如FFR<0.75，可積極地行KBI，術(shù)后可再行FFR對(duì)分支血管進(jìn)行評(píng)估，強(qiáng)調(diào)以客觀的證據(jù)指導(dǎo)操作改善預(yù)后[22]。此外，對(duì)于分支血管單純行球囊擴(kuò)張遠(yuǎn)期療效目前已明確，而藥物洗脫球囊應(yīng)用于分支血管的處理提供了新的思路，較單純球囊擴(kuò)張可降低分支血管的再狹窄率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[23-24]。

3 即興支架術(shù)的相關(guān)研究

臨床上目前廣泛采用即興支架術(shù)，該技術(shù)要點(diǎn)在于處理分叉病變時(shí)不首先考慮雙支架策略，而在PCI實(shí)施過程中出現(xiàn)分支血管急性閉塞、血流限制性夾層或者分支開口狹窄加重、慢血流時(shí)，且預(yù)期上述保護(hù)策略難以達(dá)到預(yù)期效果時(shí)，可以考慮于分支血管置入支架，即單支架策略實(shí)施過程中必要時(shí)轉(zhuǎn)為雙支架術(shù)，但此時(shí)可選擇的雙支架技術(shù)類型是有限的，只有即興T支架術(shù)、反向Cullote以及所謂的Reverse crush支架術(shù)，首選前二者，在此過程中應(yīng)用FFR可以作為主支支架植入后，評(píng)估分支血管是否需處理的量化指標(biāo)，基于冠狀動(dòng)脈造影的影像學(xué)評(píng)估較FFR、IVUS有高估分叉病變狹窄程度的趨勢(shì)。目前研究結(jié)論顯示必要時(shí)支架術(shù)在安全性和有效性上不劣于雙支架術(shù)，是確實(shí)有效的[25]。而在其中必要時(shí)T支架術(shù)在分支置入支架實(shí)施過程中必須強(qiáng)調(diào)兩種技術(shù)類型：TAP(T and protrusion)和POT(provisional optimization T)技術(shù)，尤其是POT技術(shù)，該技術(shù)無論是否在分支應(yīng)用球囊對(duì)吻擴(kuò)張均可優(yōu)化分支開口，主要目的是使主支支架金屬鋼梁突入分支開口，無論分支血管是否置入支架可顯著降低分支血管開口的再狹窄率，難點(diǎn)[1]在于再入導(dǎo)絲需從分支血管開口的遠(yuǎn)側(cè)端進(jìn)入，因此有研究提出導(dǎo)絲“逃逸”技術(shù)，該技術(shù)有助于導(dǎo)絲精確定位于分支開口處主干支架遠(yuǎn)端，無需交換導(dǎo)絲，但仍需進(jìn)一步研究支持。雖然即興支架術(shù)的使用范圍廣，臨床效果可預(yù)期，但對(duì)于左主干末端的真性分叉病變，即興支架術(shù)的選擇必須審慎，因?yàn)樾g(shù)中一旦交換導(dǎo)絲無法進(jìn)入分支血管，結(jié)果可想而知。

4 總結(jié)和展望

總之，對(duì)于冠狀動(dòng)脈分叉病變手術(shù)策略的選擇，盡量采用簡(jiǎn)單策略，以主支處理為核心，避免分支受累，切勿盲目追求影像學(xué)完美，需術(shù)者仔細(xì)分析判斷造影結(jié)果顯示的分叉部位病變特點(diǎn)及血流分級(jí)，必要時(shí)聯(lián)合IVUS、定量冠狀動(dòng)脈造影、FFR等技術(shù)，用客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)來指導(dǎo)PCI，可于術(shù)中充分評(píng)估血管腔內(nèi)的情況、斑塊的性質(zhì)、病變的分布范圍及特點(diǎn)、邊支血流動(dòng)力的改變，術(shù)后明確支架置入后的效果及邊支受累情況，同時(shí)要求術(shù)者能應(yīng)對(duì)PCI中瞬息萬變的情況，結(jié)合患者實(shí)際病情，靈活運(yùn)用各種技術(shù)，一切以患者充分獲益為中心，提高介入術(shù)的成功率，降低遠(yuǎn)期不良心血管事件的發(fā)生率。