許林玲 熊先亭 汪志霞 張建斌

（1.南京市中醫(yī)院，江蘇南京210001； 2.南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇南京210006；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院，江蘇南京210019 ； 4.江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇南京210017）

《針灸甲乙經(jīng)》，全名《黃帝三部針灸甲乙經(jīng)》，簡稱《甲乙經(jīng)》，共十二卷，由《素問》《九卷》《明堂》三部古醫(yī)經(jīng)類集而成。據(jù)通行本載自序，該書系皇甫謐編集，成書于魏甘露（256—259）年間，是現(xiàn)存最早的一部針灸專著，對(duì)針灸學(xué)發(fā)展有深遠(yuǎn)的影響。《甲乙經(jīng)》首次系統(tǒng)構(gòu)建了針灸學(xué)術(shù)框架體系，不僅包括臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、腧穴、脈診、針灸操作、病因病機(jī)等針灸基礎(chǔ)理論，還包括各類疾病的針灸臨床應(yīng)用[1]。《甲乙經(jīng)》中針灸治療不孕的經(jīng)驗(yàn)，值得臨床借鑒，現(xiàn)結(jié)合臨證思考作簡要闡述。

1 從“督”論治不孕

不孕在《甲乙經(jīng)》中以“不孕”“絕子”“無子”“絕產(chǎn)”為病名，分別出現(xiàn)在《卷二·奇經(jīng)八脈第二》及《卷十二·婦人雜病第十》[2]?！都滓医?jīng)》卷二引《素問·骨空論》所述督脈循行和病候有：“督脈者，起于少腹，以下骨中央，女子入系廷孔，其孔溺孔之端也，其絡(luò)循陰器……此生?。簭男「股蠜_心而痛，不得前后，為沖疝；其女子不孕，癃痔遺溺，嗌干，督脈生病治督脈”，明確提出“不孕”為督脈病，并有“治督脈”原則。督脈起源于胞宮，絡(luò)脈至陰器，與女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)直接相關(guān)；督脈“貫脊屬腎”“入絡(luò)腦”，也形成了調(diào)控女子月經(jīng)及孕產(chǎn)的“腦髓-腎-胞宮”生殖軸。另外，督脈為陽脈之海，督統(tǒng)人體一身陽氣，陽氣充盛則胞宮強(qiáng)健。臨床常見不孕患者以陽虛為本，可從督論治指導(dǎo)針灸治療以溫陽扶正，調(diào)和陰陽。

臨床發(fā)現(xiàn)應(yīng)用電針刺激督脈穴可調(diào)和任督、固沖助孕。除電針外，有研究采用溫針灸督脈穴（百會(huì)、大椎、身柱、至陽、命門、腰陽關(guān)、十七椎）治療腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征之不孕，發(fā)現(xiàn)其在增加不孕患者子宮內(nèi)膜厚度、卵泡大小，改善性激素及減輕體重指數(shù)等方面較西藥有明顯優(yōu)勢(shì)[3]。還有研究采用督脈灸聯(lián)合中藥治療排卵障礙性不孕，結(jié)果表明督脈灸能溫補(bǔ)腎陽，促進(jìn)卵泡發(fā)育，調(diào)節(jié)患者的月經(jīng)周期，并有效提高排卵率、妊娠率[4]。

2 背部取用上髎穴

《甲乙經(jīng)》中治療不孕的背部腧穴唯一有載的是上髎穴，“女子絕子，陰挺出，不禁白瀝，上髎主之”（《婦人雜病第十》）。上髎穴屬足太陽膀胱經(jīng)，位于第一骶后孔中，“足太陽、少陽之絡(luò)，刺入三分，留七呼，灸三壯”（《甲乙經(jīng)·卷三》）。究其主治不孕，與腧穴歸經(jīng)及局部解剖位置相關(guān)。上髎穴歸屬膀胱經(jīng)，與腎經(jīng)相表里，有通陽固腎之效，且所處第一骶后孔內(nèi)，深刺可直接刺激第一骶神經(jīng)，第一骶神經(jīng)參與組成骶叢，分布到會(huì)陰部。除不孕外，《甲乙經(jīng)》還應(yīng)用上髎穴治療腰痛及男科疾病，“腰足痛而清，善偃，睪跳拳，上髎主之”（《甲乙經(jīng)·卷九》）。

古文獻(xiàn)中八髎穴被廣泛應(yīng)用于盆底疾病的治療，《甲乙經(jīng)》將《內(nèi)經(jīng)》“八髎”分為上髎、次髎、中髎、下髎。除上髎外，宋代王惟一所著《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》記載中髎可治“絕子”，王執(zhí)中所著《針灸資生經(jīng)》記載次髎也可治“不孕”。由此可見，古代醫(yī)家應(yīng)用八髎穴治療“不孕”已成共識(shí)。目前，八髎穴在痛經(jīng)及盆腔炎等疾病中應(yīng)用廣泛，研究表明溫針灸八髎穴可明顯緩解寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者的腹痛，提高患者的生活質(zhì)量[5]；電針深刺八髎穴可有效刺激慢性盆腔炎患者的骶神經(jīng)干，通過將針刺信號(hào)傳入而調(diào)整盆底功能[6]。

3 腹部取穴以任脈腧穴為主

《甲乙經(jīng)》記載治療不孕的腧穴多為任脈穴，共有神闕、陰交、石門、關(guān)元、中極五穴。“任者妊也”，任脈行于人體前正中線，為陰脈之海，與沖脈、督脈同起于胞宮，主妊養(yǎng)胞胎?！敖^子，灸臍中，令人有子”（《婦人雜病第十》），神闕穴位于臍中央，為任脈上陰中之陽穴。研究表明陽虛不孕患者在督脈、神闕區(qū)位紅外熱成像熱值較非陽虛不孕者及健康者低[7]，而艾灸神闕可溫經(jīng)暖宮、調(diào)經(jīng)助孕，治療排卵障礙性不孕有明確療效[8-10]。陰交、石門、關(guān)元、中極四穴依次位于人體下腹部正中線上，《甲乙經(jīng)》中記載四穴均治療“絕子”，其中關(guān)元、中極、陰交在現(xiàn)代針灸治療不孕癥中仍廣泛應(yīng)用。比較特別的是石門穴，《甲乙經(jīng)》載“石門，三焦募也……任脈氣所發(fā)，刺入五分，留十呼，灸三壯，女子禁不可灸中央，不幸使人絕子”，這段原文在描述石門穴時(shí)體例與其他穴位有異，后世醫(yī)家多認(rèn)為“中央”為剩文，“不幸使人絕子”疑是后人注文混作正文，該條為后世醫(yī)家沿用，后世醫(yī)書中多記載石門禁針、禁灸，成為石門絕孕、避孕的依據(jù)。但《甲乙經(jīng)》又載“腹?jié)M疝積，乳余疾，絕子，陰癢，刺石門”（《婦人雜病第十》），對(duì)比前后條文及結(jié)合現(xiàn)有研究，我們發(fā)現(xiàn)石門穴既可深刺、埋線絕孕[11-13]，也可淺刺、補(bǔ)法、少灸治療不孕[14-16]，充分表明不同操作、補(bǔ)瀉手法的應(yīng)用能產(chǎn)生針灸交互調(diào)節(jié)效應(yīng)，而這一效應(yīng)正是石門穴穴位本態(tài)的重要特征。

4 四肢部取穴以足三陰經(jīng)腧穴為主

《甲乙經(jīng)》中應(yīng)用足三陰經(jīng)腧穴治療“絕子”的穴位包括足太陰脾經(jīng)之商丘穴，足厥陰肝經(jīng)之曲泉穴、陰廉穴，足少陰腎經(jīng)之涌泉穴、筑賓穴。從不孕患者臟腑氣血辨證角度分析，不孕虛證以腎虛、脾虛常見，實(shí)證以肝郁、瘀滯、濕阻、外邪為病。腎藏精，肝藏血，脾為后天之本，調(diào)節(jié)不孕患者足三陰經(jīng)氣血運(yùn)行是臨床治療必備思路之一。從經(jīng)絡(luò)辨證角度分析，不孕病在小腹部，而足三陰經(jīng)循行至小腹部，與任脈交于關(guān)元、中極，“經(jīng)脈所過，主治所及”，故足三陰經(jīng)腧穴可治療不孕。此外，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)不孕致病因素與患者中醫(yī)辨證的證型相關(guān)：患者精神因素所致與肝郁型、血瘀型相關(guān)，孕產(chǎn)流產(chǎn)史所致與脾虛型、肝郁型相關(guān)，內(nèi)分泌異常所致與脾虛型相關(guān)[17]。針對(duì)脾虛肝郁型不孕，臨床可借鑒《甲乙經(jīng)》選用足三陰經(jīng)腧穴調(diào)神助孕。

5 結(jié)語

綜上所述，《甲乙經(jīng)》中治療不孕強(qiáng)調(diào)從督論治，調(diào)節(jié)任督二脈氣血運(yùn)行以助孕；善用八髎穴，尤以深刺上髎穴為特色；近治取任脈腧穴，以小腹部穴位為主調(diào)經(jīng)助孕；遠(yuǎn)治取足三陰經(jīng)腧穴，疏肝、健脾、益腎以治本?！都滓医?jīng)》對(duì)病證治療的表述層次為首列病證，次列病機(jī)，再次取穴，最后具體辨證選穴，主要記載不孕診療的《婦人雜病第十》就是按這些層次遞進(jìn)完成的，其中不孕治療的經(jīng)驗(yàn)夾雜其中，需要我們梳理分析，使古籍更好地發(fā)揮臨床指導(dǎo)價(jià)值。