彭君偉 周 帆 李紅琳 陳 江

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，上海201203； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海200062；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

噎膈是指吞咽食物梗噎不順，飲食難下，或食而復(fù)出的疾病。噎即噎塞，指吞咽哽噎不順；膈即格拒，指飲食不下。臨床上兩者常相伴出現(xiàn)，故并稱噎膈，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的食管癌、食管憩室、食管-賁門失遲緩癥等疾病[1]。噎之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》，并指出其病位在胃，與情志有關(guān)。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上雖多有發(fā)揮，但總體效果不佳。明清時(shí)期，以葉天士等人為代表的吳門醫(yī)家認(rèn)識(shí)到“脘管窄隘”為噎膈的基本病理改變[2]109，使噎膈的治法理論更接近事實(shí)。筆者不揣淺陋，現(xiàn)就明清時(shí)期吳門醫(yī)派噎膈辨治思想闡述如下。

1 對(duì)噎膈病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

明清吳門醫(yī)家多數(shù)已能做到明確區(qū)分“噎膈”“反胃”為二病，克服了前世醫(yī)家將噎膈反胃統(tǒng)論，詳于反胃而略于噎膈的弊端。吳門各家雖然對(duì)噎膈病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有側(cè)重，但基本形成了氣、痰、瘀交阻，津氣耗傷，胃失通降而發(fā)為噎膈的共識(shí)。

1.1 胃脘枯槁 胃陰不足，胃脘干槁，食道梗澀，致使飲食難下。徐靈胎[3]在《醫(yī)學(xué)源流論·臌膈論》也認(rèn)為：“胃脘枯槁不復(fù)用事，惟留一線細(xì)竅，又為痰涎瘀血閉塞，飲食不能下達(dá)，即勉強(qiáng)納食，仍復(fù)吐出。”

1.2 氣逆不降 張璐[4]138在《張氏醫(yī)通·噎膈》中寫道：“古人指噎膈為津液干枯，故水液可行，干物梗塞，為槁在上焦。愚竊疑之，若果津枯，何以食才下咽，涎隨上涌乎？”他認(rèn)為：“膈咽之間，交通之氣不得降者，皆因沖脈上行，逆氣所。”水液隨逆氣上升，不能下潤(rùn)胃脘而為槁在上焦之根本原因。

1.3 情志郁結(jié) 郁怒、憂思等常損傷心脾，日久則陽氣內(nèi)結(jié)，陰血暗耗，導(dǎo)致食道、胃脘枯槁而發(fā)為噎膈，正如葉天士[2]111所言：“夫噎膈一癥，多因喜、怒、悲、憂、恐五志過極，或縱情嗜欲……以致使陽氣內(nèi)結(jié)，陰血內(nèi)枯而成。治宜調(diào)養(yǎng)心脾，以舒結(jié)氣?！?/p>

1.4 痰瘀互阻 尤在涇[5]217在《金匱翼·膈噎》中云：“噎膈之病……或痰或血，附著胃脘，與氣相搏，翳膜外裹，或復(fù)吐出，膈氣暫寬，旋復(fù)如初?！逼⑽柑撊?，運(yùn)化失常，變生痰、瘀之有形實(shí)邪，與氣相搏，附于胃脘，日久形成噎膈。

2 噎膈辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 降肺化痰 徐靈胎在評(píng)注《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》時(shí)提到：“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣阻胃氣，其已成者，百無一治。其未成者，用消瘀去痰降氣之藥，或可望其通利。[6]”肺氣不降，胃氣上逆，逆氣與頑痰、瘀血交結(jié)，更加阻隔胃脘，發(fā)為噎膈。尤在涇[5]375也認(rèn)為：“氣郁痰凝，阻隔胃脘，食入則噎?！比宰鸪缦荣t之旋覆代赭湯為噎膈此證之正方，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)食入則噎，肺氣先郁，故以郁金、川貝、枇杷葉等降肺化痰，可望肺降痰開而噎自開。葉天士[2]111亦認(rèn)為降肺降胃為噎膈的重要治法，用藥以“輕劑清降，以及苦辛寒開肺為主”。例如其在《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》[2]109中記述一程姓患者“舌黃微渴，痰多咳逆，食下欲噎，病在肺胃。高年姑以輕劑清降”為肺胃氣不降之證，以枇杷葉、杏仁、瓜蔞皮為主降肺化痰；又因患者年高，不耐攻伐，慮苦寒傷及胃氣，故用清輕之梔子、淡豆豉、郁金清熱和胃。此案用藥之妙，正如葉氏門人姚亦陶評(píng)述道：“于上焦不舒者，既有枳、桔、杏、蔞開降，而又用梔、豉除熱化腐，舒暢清陽之氣，是又從古人有形至無形論內(nèi)化出妙用?！盵2]108

2.2 逐瘀通絡(luò) 吳門醫(yī)家所用逐瘀通絡(luò)治法，在繼承前人的基礎(chǔ)上又有所創(chuàng)新。葉氏認(rèn)為邪氣傷人后“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[2]105，病情遷延的結(jié)果是“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”[2]245，揭示了內(nèi)傷雜病由氣至血、由經(jīng)入絡(luò)、由功能性損害到器質(zhì)性病變的病理全過程。上述理論同樣適用于噎膈的辨治，氣、痰、瘀交結(jié)，日久必形成“瘀濁”之毒[7]，深入胃脘絡(luò)脈，損傷血絡(luò)，成為噎膈發(fā)生、發(fā)展的重要病理因素。吳門醫(yī)家善用辛香通絡(luò)之桂枝、生姜、當(dāng)歸、延胡索等和通絡(luò)之蟲、蜣螂蟲、穿山甲等蟲藥以求瘀去絡(luò)通，延緩病情進(jìn)展。如薛雪在《掃葉莊醫(yī)案·卷二》中治一病人：“凝瘀既久，三焦通路為壅，延成反胃噎膈。議論緩逐一法。人參研桃仁去皮尖烘脆麝香研大黃蟲酒浸新瓦上烘焙脆當(dāng)歸梢烘。煉蜜為丸?！盵8]56本案即用走竄之蟲疏通痹阻之絡(luò)脈，并引辛香通絡(luò)之麝香、當(dāng)歸直達(dá)病所，配合大黃、桃仁增強(qiáng)祛瘀之力。由于蟲藥走竄峻猛，用之不當(dāng)恐致胃氣衰敗，且病人凝瘀已久，正氣受損，不耐峻逐攻伐，故以人參顧護(hù)胃氣，諸藥煉蜜為丸以圖緩攻。正如葉氏所言：“攻治必用丸以緩之，非此驟攻暴邪之治，當(dāng)用穩(wěn)法。”

2.3 滋補(bǔ)胃陰 葉氏開創(chuàng)胃陰學(xué)說[9]，認(rèn)為“胃喜柔潤(rùn)”[2]122，“胃屬陽土，宜涼宜潤(rùn)”[2]109，“陽明陽土，得陰始安”[2]122。胃為水谷之海，津液之源，胃陰虛則胃燥，致胃絡(luò)不通，胃失通降。而噎膈病位在食道，屬胃所主，若胃之津虧血傷，失于濡養(yǎng)，則致食道干澀，飲食難下。對(duì)于“胃有燥火”，或病后傷及肺胃津液等胃陰不足的證候，葉氏倡導(dǎo)甘平和甘涼滋潤(rùn)為主的濡養(yǎng)胃陰之法。具體用藥上，葉氏善本仲景麥門冬湯化裁，多用玉竹、麥冬、石斛、蘆根、山藥、粳米、甘草之類以補(bǔ)養(yǎng)胃陰。滋補(bǔ)胃陰法在噎膈治療中得到廣泛運(yùn)用，如葉氏在《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》[2]109中記述一噎膈病案：“某，陽明汁干成膈。梨汁、柿霜、玉竹、天冬、麥冬、甜杏仁、川貝、生白芍、三角胡麻?！北景讣从么箨?duì)增液潤(rùn)燥之品，以求陽明胃汁得復(fù)，胃降得和。吳門其余醫(yī)家也常用滋補(bǔ)胃陰之噎膈治法，如張璐在“胃陰不足，胃火上逆”之噎膈證中，治以“梨汁、藕汁等分熬膏蜜收，不時(shí)噙熱咽下”[4]138；胃血枯槁者，治以“地黃、麥冬煎膏，入藕汁、人乳、童便、蘆根汁、桃仁泥和勻細(xì)細(xì)呷之。”[4]138

2.4 通補(bǔ)胃陽 葉氏雖倡胃陰亦不忽視胃陽，他認(rèn)為：“胃為水谷之海，多氣多血之鄉(xiāng)，臟病腑病，無不兼之，宜補(bǔ)宜和，應(yīng)寒應(yīng)熱，難以拘執(zhí)而言。若努力損傷者，通補(bǔ)為主?！盵2]213胃陽虛則易感寒而釀生痰濕，血亦凝泣難行，痰濁瘀血結(jié)于食道胃脘，便可形成噎膈。葉氏對(duì)于“胃陽虛而為噎膈者”，以“通補(bǔ)胃腑，辛熱開濁”為主要治法[2]111，常用《金匱要略》之大半夏湯化裁。病案舉例：“朱五二，未老形衰，納谷最少，久有心下忽痛，略進(jìn)湯飲不安。近來常吐清水，是胃陽日薄，噎膈須防。議用大半夏湯補(bǔ)腑為宜。人參、半夏、茯苓、粳米、姜汁。”[2]110胃陽日薄，濁陰漸阻，日久延為噎膈。湯飲難進(jìn)，心下忽痛為噎膈漸成之佐證。辛溫之半夏、姜汁既可溫補(bǔ)胃陽，又可降逆化痰止嘔；人參、茯苓、粳米是為補(bǔ)養(yǎng)胃氣而設(shè)。此外，沈金鰲認(rèn)為噎膈的治法雖以潤(rùn)燥為本，但有一種胃陽火衰，不能運(yùn)化者，可暫以辛溫開其結(jié)滯，先用辛甘溫氣味之升陽諸藥，如人參、黃芪、柴胡、當(dāng)歸、益智仁、草豆蔻等安胃回陽，再圖潤(rùn)燥養(yǎng)陰[10]。

3 噎膈調(diào)養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)

葉氏認(rèn)為：“久病以寢食為要，不必汲汲論病?！盵2]59對(duì)于噎膈患者，除了正確、及時(shí)的治療外，還要注意飲食和情志的調(diào)養(yǎng)。飲食不當(dāng)常是引起噎膈的重要誘因之一。“味進(jìn)辛辣，助熱之用”[2]58，“煙辛泄肺，酒熱戕胃”[2]69，“噎膈一證……或肆意酒食，以致陽氣內(nèi)結(jié)，陰血內(nèi)枯而成。”[2]111進(jìn)食辛辣炙煿之品極易損脾害胃，動(dòng)傷血絡(luò)，產(chǎn)熱生痰，加重病情。薛雪指出噎膈患者應(yīng)“薄味節(jié)勞”[8]58，薄味之品如新鮮的淡豆腐漿、琵琶膏、蔬菜水果汁、牛乳之類，甘平滋養(yǎng)胃陰，對(duì)噎膈初起患者大有裨益。此外，情志在噎膈調(diào)養(yǎng)中也十分重要。葉氏指出“憂思郁結(jié)，凝痰阻礙”之噎膈者，“當(dāng)怡情善調(diào)”[2]109；“老年難以恢復(fù)”、“藥不能愈是病”之噎膈者，當(dāng)“潛心安養(yǎng)”，可“望其悠久而已”[2]111。噎膈后期應(yīng)做好患者心理疏導(dǎo)工作，幫助病人克服悲觀、緊張、恐懼等不良情緒，或可延長(zhǎng)生存期。

4 結(jié)語

綜上所述，吳門醫(yī)家在批判性地總結(jié)和吸收前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)于噎膈的病因病機(jī)有了較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，即胃陰、胃陽不足為致病之本，氣滯、血瘀、痰凝為致病之標(biāo)；論治總以通暢食道、胃脘和調(diào)整陰陽為要，通暢之法注重降氣、化痰、通絡(luò)；調(diào)整陰陽之法注重恢復(fù)胃陰、胃陽。需要指出的是，逐瘀通絡(luò)和滋補(bǔ)胃陰是在吳門醫(yī)派創(chuàng)新醫(yī)學(xué)理論“絡(luò)病理論”和“胃陰學(xué)說”直接指導(dǎo)下的應(yīng)用于噎膈臨床的治法[11]，有別于前世醫(yī)家單純活血化瘀和苦寒下奪之治。通絡(luò)法基于噎膈有形實(shí)邪阻滯和“久病入絡(luò)”的病理特點(diǎn)，以辛味通絡(luò)藥和蟲藥為核心用藥；滋補(bǔ)胃陰法基于噎膈胃脘枯槁和胃腑喜潤(rùn)惡燥的特性，以甘平和甘涼濡潤(rùn)藥為主組方?？傊瑓情T醫(yī)派調(diào)臟腑、治內(nèi)邪、標(biāo)本兼顧的噎膈辨治思想和飲食情志等調(diào)養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)對(duì)現(xiàn)今食管癌、賁門癌及良性食管病的治療和護(hù)理具有一定的參考價(jià)值，值得我輩仔細(xì)體會(huì)。