作者單位：510370 廣東廣州，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院/廣州市惠愛(ài)醫(yī)院

瘧疾是由人類(lèi)瘧原蟲(chóng)感染引起的寄生蟲(chóng)病，主要由雌性按蚊叮咬傳播。臨床表現(xiàn)為間歇發(fā)作性寒戰(zhàn)、高熱、大量出汗，貧血和脾大。該病在全球致死的寄生蟲(chóng)病中居第1位[1]。但本病在精神障礙住院患者人群中相對(duì)少見(jiàn)，本文就一例雙相情感障礙合并重癥輸入性惡性瘧疾進(jìn)行報(bào)道。

1 病例資料

患者男，29歲，未婚，大學(xué)本科學(xué)歷，尼日利亞務(wù)工2年，因“反復(fù)心情差、興奮躁動(dòng)交替7年，復(fù)發(fā)脾氣暴躁2個(gè)月”于2017年3月12日入院?；颊?009年8月起病，主要表現(xiàn)為心情差、興趣減退、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、學(xué)習(xí)成績(jī)下降、夜間失眠等抑郁表現(xiàn)，及興奮、話(huà)多、易激惹、精力旺盛、性欲亢進(jìn)、言語(yǔ)夸大、計(jì)劃多、要求多等躁狂表現(xiàn)，言行沖動(dòng)，多次揚(yáng)言自殺，曾在當(dāng)?shù)卦\斷“雙相情感障礙”，予“奧氮平、碳酸鋰、丙戊酸鎂緩釋片”等藥物治療，病情好轉(zhuǎn)后間斷服藥維持治療，順利大學(xué)畢業(yè)后，跟隨家人到非洲經(jīng)商。入院前兩個(gè)月出現(xiàn)亂花錢(qián)，脾氣暴躁，精力旺盛，整天開(kāi)車(chē)亂逛，行為冒險(xiǎn)，不聽(tīng)家人勸阻。家屬考慮患者病情復(fù)發(fā)，急回國(guó)后次日送來(lái)我院住院治療?；颊呷朐呵盁o(wú)高熱、昏迷、抽搐等表現(xiàn)，飲食、睡眠好，大小便無(wú)異常，體質(zhì)量無(wú)明顯改變。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)明顯異常。體查未見(jiàn)明顯異常，咽無(wú)充血，雙扁桃體不大，心肺(-)。精神檢查時(shí)接觸主動(dòng)，表現(xiàn)為躁狂綜合征。經(jīng)三級(jí)醫(yī)師查房，明確診斷為“雙相情感障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作”，予以?shī)W氮平(20 mg/d)、碳酸鋰(0.6 g/d)聯(lián)合短期肌注氟哌啶醇針、靜滴地西泮針治療，患者精神癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，接觸改善，興奮話(huà)多、易激惹癥狀基本緩解。但患者從3月19日開(kāi)始不明原因出現(xiàn)反復(fù)間斷性高熱、間斷排黃色水樣稀爛便，體溫最高達(dá)40.3 ℃，不伴寒戰(zhàn)、抽搐、意識(shí)改變，無(wú)咳嗽、咳痰、腹痛、里急后重感，多次血常規(guī)檢驗(yàn)示白細(xì)胞、血小板進(jìn)行性下降，伴低鈉、低鉀、蛋白尿、ALT輕度升高，予常規(guī)抗感染、補(bǔ)液支持治療、降溫等處理措施后效果欠佳，仍反復(fù)間斷性高熱。3月22日予請(qǐng)我市傳染病醫(yī)院專(zhuān)家會(huì)診，考慮病毒性感染疾病可能性大，建議查血涂片排除瘧疾、查登革熱病毒、基孔肯雅熱病毒核酸、黃熱病毒核酸以進(jìn)一步明確診斷。次日經(jīng)市疾控中心檢驗(yàn)，惡性瘧原蟲(chóng)陽(yáng)性，余未見(jiàn)明顯異常。3月23日轉(zhuǎn)我市傳染病醫(yī)院系統(tǒng)抗瘧疾治療，患者體溫次日就恢復(fù)正常，白細(xì)胞、血小板逐步恢復(fù)正常，電解質(zhì)紊亂得以糾正，大便成形。在口服抗瘧疾藥物治療的同時(shí)，3月28日轉(zhuǎn)回我院繼續(xù)穩(wěn)定情緒、控制精神癥狀等精神科治療。

2 討論

2.1 瘧疾分類(lèi)及主要臨床表現(xiàn) 瘧疾是全球最重要的三大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，它廣泛流行于熱帶、亞熱帶及溫帶邊緣地區(qū),是重要的蚊媒傳染病。其中寄生于人體的有間日瘧原蟲(chóng)(Plasmodium vivax)簡(jiǎn)稱(chēng)Pv、惡性瘧原蟲(chóng)(Plasmodium falciparum)簡(jiǎn)稱(chēng)Pf、三日瘧原蟲(chóng)(Plasmodium malariae)簡(jiǎn)稱(chēng)Pm、及卵型瘧原蟲(chóng)(Plasmodium ovale)簡(jiǎn)稱(chēng)Po四種，分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵型瘧。典型瘧疾主要臨床癥狀包括：發(fā)冷、發(fā)熱(體溫超過(guò)37.5℃)，并伴有畏寒、頭痛，但無(wú)其他上呼吸道和消化道癥狀，熱型具有典型的周期性發(fā)作特征，伴出汗、肝脾腫大、貧血。診斷依據(jù)是：臨床癥狀明顯；最近(15～20 d內(nèi))來(lái)自瘧區(qū)或到過(guò)瘧區(qū)；曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿或有輸血史；血涂片查見(jiàn)瘧原蟲(chóng)；用抗瘧藥治療并證實(shí)有效等。但本病例并無(wú)發(fā)冷、發(fā)熱交替發(fā)作表現(xiàn)，只表現(xiàn)為間斷性原因不明地高熱，癥狀相對(duì)不典型，值得警惕。

2.2 瘧疾在廣東省的流行病學(xué)資料 近幾年廣東省已沒(méi)有本地感染的瘧疾病例，監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的瘧疾患者全為輸入性，大多來(lái)自非洲，少量來(lái)自東南亞國(guó)家。據(jù)2015年9月15日廣州日?qǐng)?bào)消息，廣東檢疫部門(mén)發(fā)現(xiàn)廣東口岸發(fā)現(xiàn)的瘧疾以輸入性為主，大部分病例來(lái)自非洲或者在非洲有工作旅行史，其中2015年1～8月，廣州機(jī)場(chǎng)檢疫局從非洲回國(guó)勞務(wù)人員中檢出11例瘧疾，陽(yáng)性率高達(dá)25%。因此，對(duì)于從非洲回國(guó)的務(wù)工人員并伴有不明原因高熱者，需高度警惕伴發(fā)瘧疾的可能，需要進(jìn)一步檢驗(yàn)以排除診斷。

2.3 精神障礙患者合并瘧疾的篩查 精神病患者合并瘧疾感染相對(duì)罕見(jiàn)，但是近年來(lái)隨著我國(guó)全球經(jīng)濟(jì)影響力的不斷增加和外出務(wù)工經(jīng)商人員的增多，這種可能性變得越來(lái)越大。精神病患者在精神病理性癥狀的影響下，行為紊亂，生活自理水平差，飲食、睡眠無(wú)規(guī)律，個(gè)人衛(wèi)生差，機(jī)體抵抗力低，極易感染各種傳染病。其中，雙相躁狂患者合并焦慮[2]等其他精神癥狀時(shí)易得到精神科醫(yī)生關(guān)注并及時(shí)對(duì)癥治療，但在合并其他潛伏期感染性疾病時(shí)易被忽視。實(shí)際上，雙相躁狂患者在精神癥狀影響下行為輕率、魯莽，行事不顧個(gè)人安危，往往低估蚊蟲(chóng)叮咬等輕微傷痛的危害，而在非洲的蚊蟲(chóng)叮咬則易帶來(lái)極大的傳染病風(fēng)險(xiǎn)。

作為臨床精神科醫(yī)生，一定要加強(qiáng)傳染病學(xué)知識(shí)的更新、學(xué)習(xí)，高度重視傳染病的排查工作，在采集病史時(shí)高度注意流行病學(xué)史，尤其對(duì)于有外出工作或旅游史、外籍患者、新入院的感染患者要及時(shí)做好隔離，避免發(fā)生傳染病的交叉感染。對(duì)于有疫區(qū)經(jīng)歷的患者，在遇到不明原因高熱或其他不典型瘧疾表現(xiàn)時(shí)，要廣開(kāi)排查思路，及時(shí)進(jìn)行瘧原蟲(chóng)鏡檢。特別是對(duì)于伴血小板下降、血紅蛋白下降、紅細(xì)胞減少、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常的發(fā)熱患者，應(yīng)該高度懷疑瘧疾并進(jìn)行厚、薄血膜涂片重復(fù)檢查瘧原蟲(chóng)，以提高確診的及時(shí)性、可靠性[3]。

本病例正是在患者出現(xiàn)反復(fù)不明原因間斷性高熱、白細(xì)胞和血小板進(jìn)行性下降伴電解質(zhì)紊亂、蛋白尿、ALT輕度升高，且常規(guī)抗感染、補(bǔ)液支持、降溫等治療措施效果欠佳時(shí)，及時(shí)聯(lián)系家屬，請(qǐng)傳染病醫(yī)院專(zhuān)家會(huì)診后，進(jìn)行血涂片重復(fù)鏡檢瘧原蟲(chóng)而得以及時(shí)確診，并進(jìn)行系統(tǒng)抗瘧疾治療，取得良好治療效果，避免了可能危及生命安全的其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 瘧疾的診療、護(hù)理與預(yù)防 對(duì)于高度疑似瘧疾患者，為了盡快可靠地確診，建議及時(shí)請(qǐng)傳染病專(zhuān)科醫(yī)院或區(qū)疾控中心專(zhuān)家會(huì)診。一旦確診瘧疾，要根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)積極治療或轉(zhuǎn)專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)治療，并注意隔離護(hù)理治療、高熱護(hù)理、精神癥狀護(hù)理、藥物治療護(hù)理、飲食護(hù)理等綜合處理措施[4]，促進(jìn)患者及時(shí)康復(fù)。對(duì)于低估病情、不愿積極配合治療的患者家屬，要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教，瘧疾如果不積極規(guī)范化治療，可能隨時(shí)轉(zhuǎn)變成其他類(lèi)型瘧疾，甚至帶來(lái)生命危險(xiǎn)。腦型瘧疾就是以意識(shí)障礙和昏迷為主要臨床特點(diǎn)的一種兇險(xiǎn)型瘧疾，患者可表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、昏迷、抽搐等，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫、腦疝、呼吸衰竭、心力衰竭而死亡[5]。其他嚴(yán)重并發(fā)癥還包括肺水腫、肝腎衰竭、貧血、黑熱尿、假性急腹癥等。

瘧疾預(yù)防：根據(jù)蚊的吸血活動(dòng)主要在晚上進(jìn)行的特點(diǎn)，對(duì)無(wú)免疫力的醫(yī)務(wù)人員或密切接觸者，主要加強(qiáng)自我防護(hù)，堅(jiān)持做到不露宿，正確使用蚊帳，盡量避免被按蚊叮咬。必要時(shí)可口服預(yù)防藥或藥物浸帳進(jìn)行防護(hù)。為了避免蚊蟲(chóng)叮咬，到現(xiàn)場(chǎng)(特別是野外)工作盡量不穿短袖衣褲，必要時(shí)在手腳處涂上驅(qū)蚊油。對(duì)無(wú)免疫力的人員在進(jìn)入流行嚴(yán)重的疫區(qū)時(shí)，可預(yù)先口服2片氯喹，以后每10 d口服1次。