楊 玲，張 英（昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院/玉溪市人民醫(yī)院，云南玉溪653100）

四物湯出自宋代嚴(yán)永和《太平惠民和劑局方》，是臨床應(yīng)用廣泛而療效確切的經(jīng)典名方之一[1]。婦女不在行經(jīng)期間，陰道大量出血，或持續(xù)下血，淋漓不斷者，為“崩漏”，也稱(chēng)“崩中漏下”。對(duì)于來(lái)勢(shì)急，出血量多的稱(chēng)為“崩”；出血量少或淋漓不凈的為“漏”，崩與漏的臨床表現(xiàn)不同，但發(fā)病機(jī)制一致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)功能性子宮出血、女性生殖器炎癥、腫瘤等所出現(xiàn)的陰道出血，均屬崩漏范疇[2]。女性在青春期、育齡期、更年期幾個(gè)階段均會(huì)出現(xiàn)。作者借鑒前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合四物湯的組方原理，遵循中醫(yī)以求證為核心的原則，在臨診時(shí)靈活應(yīng)用，獲得良好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，女，16歲。因月經(jīng)淋漓不凈10 d于2015年8月29日就診。來(lái)診訴患者近1年來(lái)月經(jīng)前期3～7 d，行經(jīng) 3～5 d。此次行經(jīng) 10 d 未凈，量多色紅，伴頭暈?zāi)垦?，心煩口苦，納食可，大小便調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。診斷：血熱崩漏。治以清熱涼血止血。方選涼血四物湯。處方為生地 20 g，白芍 15 g，當(dāng)歸 12 g，川芎 12 g，丹皮12 g，地骨皮15 g，仙鶴草15 g，地榆炭15 g，側(cè)柏炭15 g，煅牡蠣 40 g，甘草 5 g。冷水煎服，每次服 150 mL，服藥3劑后月經(jīng)干凈，給丹梔逍遙散清熱疏肝健脾口服善后調(diào)理。第2個(gè)月月經(jīng)前、月經(jīng)中、月經(jīng)后期再調(diào)治，第3個(gè)月經(jīng)周期行經(jīng)提前2 d，經(jīng)量正常，5 d月經(jīng)干凈。

1.2 病例2 患者，女，49歲。因月經(jīng)淋漓不凈12 d于2016年6月4日就診。來(lái)診訴12 d來(lái)月經(jīng)淋漓不凈，時(shí)量少、色黑，時(shí)量多大下血塊，少腹疼痛，伴困倦乏力，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，邊尖瘀點(diǎn)，脈細(xì)眩。診斷：血淤崩漏。治則：行淤養(yǎng)血止血。方選化瘀四物湯，熟地 15 g，白芍 25 g，當(dāng)歸 12 g，川芎 15 g，香附25 g，五靈脂 30 g（包煎），蒲黃 15 g（包煎），三七粉 10 g（兌付），海螵蛸25 g，甘草5 g。冷水煎服，每次服150 mL，服藥3劑后月經(jīng)干凈，給口服八珍益母草膠囊調(diào)理善后。第2個(gè)月月經(jīng)前、中、后3期進(jìn)行調(diào)理，第3個(gè)月經(jīng)周期行經(jīng)7 d干凈。

1.3 病例3 患者，女，25歲。月經(jīng)淋漓不凈15 d于2016年6月4日就診。來(lái)診訴行經(jīng)半個(gè)月，量多色紅，腰痛綿綿，四肢酸楚，困倦乏力，食欲缺乏，大小便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)沉。診斷：氣虛崩漏，治則：益氣養(yǎng)血止血。方選益氣四物湯，炙黃芪40 g，路黨參25 g，熟地15 g，白芍 12 g，當(dāng)歸 12 g，川芎 10 g，烏梅炭 15 g，海螵蛸25 g，緞牡蠣 30 g，甘草 5 g。冷水煎服，每次服 150 mL，服藥2劑后血量減少過(guò)半，再服2劑后月經(jīng)干凈，給歸脾丸調(diào)理善后。第2個(gè)月月經(jīng)前、中、后3期進(jìn)行治療，第3個(gè)月經(jīng)周期行經(jīng)延后3 d，行經(jīng)4 d干凈。

2 討 論

2.1 四物湯的現(xiàn)代研究 現(xiàn)代研究四物湯中氨基酸和水溶性煎出物略高，適用于創(chuàng)傷恢復(fù)期、病愈期和妊娠等疾病的治療；四物湯各藥分煎中微量元素含量較高，適用于血液系統(tǒng)疾病治療；四物湯中各藥均有較強(qiáng)的活血化瘀作用，具有多系統(tǒng)、多功能的臨床效用，用于“血家百病”，尤多用于月經(jīng)不調(diào)、胎前產(chǎn)后諸病屬血虛者[3]。

2.2 四物湯的組方與功效 四物湯由熟地、當(dāng)歸、芍藥、川芎組成，其中熟地滋補(bǔ)陰血；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；芍藥斂陰養(yǎng)血；川芎行氣活血；熟地守，當(dāng)歸走，芍藥斂，川芎散；熟地、芍藥得當(dāng)歸，川芎則補(bǔ)血而不滯血；當(dāng)歸、川芎得熟地，芍藥助行血而不傷血，四藥合用剛?cè)嵯酀?jì)，動(dòng)靜結(jié)合，養(yǎng)血補(bǔ)血，活血行滯。

2.3 四物湯的應(yīng)用體會(huì)

2.3.1 崩漏的病機(jī) 崩中漏下可為同一病的不同階段，臨床表現(xiàn)或崩或漏。本病的發(fā)生是由于沖任損傷，不能固攝所致。病因有三，（素問(wèn)·陰陽(yáng)別論）：“陰虛陽(yáng)相搏為之崩”[1]。陽(yáng)盛之體，邪熱灼傷沖任，損及肝腎，迫血妄行，為原因之一；巢氏《諸病源候論》有“勞傷沖任”之說(shuō)，素體不足或傷脾耗氣，脾虛不攝，沖任不固，血不循經(jīng)，為原因之二；瘀血阻滯，新血不守，經(jīng)血離經(jīng)，為原因之三；在長(zhǎng)期的跟師及臨床實(shí)踐中總結(jié)觀(guān)察血熱、血淤、血虛為崩漏的主要病理機(jī)制，因崩漏患者行經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)量多故血虛為崩漏的基本病機(jī)?！把野撞　钡乃奈餃珣?yīng)用于崩漏的治療方證相合。

2.3.2 辯證組方賦予四物湯治療作用更廣 擅用經(jīng)方是繼承，靈活應(yīng)用是拓展，四物湯加清熱涼血藥，益氣養(yǎng)血藥，行氣化瘀藥，溫陽(yáng)祛寒藥之后具有清熱、益氣、化瘀、溫陽(yáng)的作用，可應(yīng)用于血熱、氣虛、血淤、血寒諸證，這是以求證為核心的辯證思維的具體應(yīng)用。

2.3.3 止血藥的選用需遵循辯證選藥的原則[4]活血止血選炒蒲黃、炒五靈脂、三七、茜草、云南白藥；涼血止血藥選仙鶴草、地榆炭、側(cè)柏炭、白茅根；溫經(jīng)止血選艾葉炭、炮姜炭。固澀止血選烏梅炭、海螵蛸、龍骨、牡蠣。辨證選方、辨證用藥，方證相符，方藥相，才能提高療效。

2.3.4 注意固本療法的應(yīng)用 經(jīng)血止后須調(diào)補(bǔ)脾腎、調(diào)理氣血，調(diào)理月經(jīng)周期，鞏固療效。脾主統(tǒng)血，脾氣虛弱，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，必致崩漏反復(fù)不愈；腎氣盛則沖脈盛，正如張錫純所說(shuō)“女子血崩，因腎臟氣化不固而滑脫也”[5]，補(bǔ)脾腎在治療崩漏的后期階段甚為重要，經(jīng)血止后可選用歸脾丸、補(bǔ)中益氣丸、烏雞白鳳丸、復(fù)方阿膠漿、八珍丸、腎氣丸等，調(diào)補(bǔ)脾腎，調(diào)補(bǔ)氣血鞏固療效，扶正固本。

綜上所述，崩漏為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)或崩或漏，崩和漏可分為疾病的不同階段。血熱、血淤、氣虛為崩漏的主要病理機(jī)制，血虛為基本病理機(jī)制。選用養(yǎng)血補(bǔ)血、活血行滯的四物湯為基礎(chǔ)方方證相符。臨床中辯證組方，辯證選藥，可擴(kuò)展四物湯的應(yīng)用范圍，使之應(yīng)用于崩漏屬血熱、氣虛、血淤、血寒諸證。

現(xiàn)代研究四物湯適用于血液系統(tǒng)的治療，具有多系統(tǒng)、多功能的臨床效用，多年的臨床實(shí)踐證明四物湯辯證組方血虛能補(bǔ)，血滯能行，血溢能止，用于崩漏治療療效確切。