劉海平，黎佳思，張海玲，毛曉薇，劉筱蓓，畢曉瑩（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200433）

【提 要】 為了使八年制研究生更好地學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)及神經(jīng)外科學(xué)，該院神經(jīng)內(nèi)科教研室在2012級八年制學(xué)生中初步實(shí)施以器官?系統(tǒng)為中心的整合課程，結(jié)果顯示以器官?系統(tǒng)為中心的整合課程能夠使學(xué)生將神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)基礎(chǔ)知識與臨床學(xué)科融會貫通，更好地掌握臨床知識。因此，以器官?系統(tǒng)為中心的整合課程是提高神經(jīng)病學(xué)及神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)質(zhì)量的有效途徑之一。

進(jìn)入新世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)教育更加強(qiáng)調(diào)其系統(tǒng)性和整體性。醫(yī)學(xué)知識的迅速更新、擴(kuò)展和交叉，衍生出大量的邊緣學(xué)科、橫斷學(xué)科和綜合學(xué)科等新型學(xué)科[1]。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育“以學(xué)科為中心”，知識體系被人為分割[2]，教學(xué)內(nèi)容上存在著知識點(diǎn)重復(fù)、學(xué)科間銜接不夠等缺陷。因此，深入開展教育教學(xué)改革，積極探索課程整合，形成系統(tǒng)、完整、成熟的符合我國高職高專培養(yǎng)目標(biāo)的醫(yī)學(xué)教育模式，克服分科教學(xué)模式弊端，是必然的趨勢[3]。整合課程模式是以醫(yī)學(xué)知識本身的內(nèi)在聯(lián)系及客觀邏輯關(guān)系作為基礎(chǔ)構(gòu)建完成，這種模式充分考慮到了不同學(xué)科知識的有效銜接與補(bǔ)充，對于引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生盡早接觸臨床知識有著極大的幫助[4]。醫(yī)學(xué)課程整合是時代的需要，是課程改革的需要，更是培養(yǎng)新型醫(yī)學(xué)人才的需要[5?6]。

課程整合是將原來自成體系的各門課程或各教學(xué)環(huán)節(jié)中有關(guān)的教學(xué)內(nèi)容，按照一定的主題（器官?系統(tǒng)、正常?異常、形態(tài)?功能等），通過新的組合方式進(jìn)行整理與合并，使相關(guān)課程能夠形成內(nèi)容冗余度少、結(jié)構(gòu)性好、整體協(xié)調(diào)的新型課程，以發(fā)揮整合課程的綜合優(yōu)勢[7]。器官?系統(tǒng)整合課程模式是將不同學(xué)科的教學(xué)內(nèi)容，按照人體的“系統(tǒng)”或“器官”線索進(jìn)行綜合和重組，合并成為一個有意義的課程單元。本文就本院神經(jīng)內(nèi)科教研室對整合課程建設(shè)的初步實(shí)踐和探索做一總結(jié)。

1 神經(jīng)科學(xué)實(shí)施以器官?系統(tǒng)為中心的整合課程的必要性

近半個世紀(jì)，臨床神經(jīng)科學(xué)（包括神經(jīng)內(nèi)科學(xué)和神經(jīng)外科學(xué)）及各相關(guān)學(xué)科得到空前的進(jìn)步和發(fā)展。神經(jīng)系統(tǒng)是人體最精細(xì)，結(jié)構(gòu)和功能最復(fù)雜的系統(tǒng)，神經(jīng)病學(xué)也是最難學(xué)習(xí)和掌握的一個學(xué)科之一。學(xué)習(xí)時不僅要求理解復(fù)雜而抽象的神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理、神經(jīng)病理、神經(jīng)藥理、神經(jīng)影像、心理學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)等多門學(xué)科知識，還要在學(xué)習(xí)中建立定位和定性的基本思維方式。其內(nèi)容抽象、繁多、理論深奧，疾病的表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，理論應(yīng)用于實(shí)踐需要反復(fù)實(shí)踐，做出正確的判斷需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和良好的臨床思維，對于學(xué)生的分析問題能力要求很高。

神經(jīng)科學(xué)的復(fù)雜性及與其他學(xué)科的密切相關(guān)性急迫地需要神經(jīng)病學(xué)授課形式的改革。而器官?系統(tǒng)為中心的整合課程模式是將不同學(xué)科的教學(xué)內(nèi)容，按照人體“系統(tǒng)”或“器官”線索進(jìn)行綜合、重組為新的課程單元，正契合了這一改革要求。

2 本校以器官?系統(tǒng)為中心的神經(jīng)病學(xué)整合課程的初步實(shí)施

1952 年，美國西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院率先在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)前2年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段采用整合課程，突出了知識的連貫性[8]。目前，世界上許多醫(yī)學(xué)院采取以器官?系統(tǒng)為中心的整合課程模式，穿插在部分以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）課程[9]。國內(nèi)對于以器官?系統(tǒng)為中心的神經(jīng)病學(xué)整合課程尚處在初步探索之中。本校在2012級八年制學(xué)生中部分課程開始實(shí)施以器官?系統(tǒng)為中心的整合課程，神經(jīng)內(nèi)科教研室在學(xué)校及醫(yī)院的支持下，將神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)、神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、神經(jīng)病理、神經(jīng)藥理、神經(jīng)影像、心理學(xué)進(jìn)行整合，建立了整合課程。

2.1 選擇2012級八年制研究生實(shí)施整合課程的原因 2016年本校開始對2012級八年制學(xué)生實(shí)施以器官?系統(tǒng)為中心的臨床內(nèi)外科學(xué)科的課程整合，神經(jīng)病學(xué)的課程整合相應(yīng)而生。神經(jīng)病學(xué)是八年制研究生教學(xué)的重要部分，由于神經(jīng)病學(xué)的復(fù)雜性，涉及的基礎(chǔ)學(xué)科廣泛，2012級八年制研究生對基礎(chǔ)課程已經(jīng)系統(tǒng)地學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中可以更好地將基礎(chǔ)和臨床知識融會貫通，從而更好地掌握神經(jīng)內(nèi)外科學(xué)的知識。同時八年制學(xué)生在接受臨床內(nèi)外科課程整合后，思維方式有了轉(zhuǎn)變，學(xué)習(xí)能力得到提高，為學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)這一復(fù)雜學(xué)科打下了基礎(chǔ)。

2.2 教師團(tuán)隊的建設(shè) 新的授課方式對教師提出了新的要求及新的挑戰(zhàn)。神經(jīng)病學(xué)的復(fù)雜性要求帶教醫(yī)生精通神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、神經(jīng)病理、神經(jīng)藥理、神經(jīng)影像、心理學(xué)等相關(guān)學(xué)科，更要融會貫通于神經(jīng)內(nèi)外學(xué)科知識中。課程實(shí)施前，以神經(jīng)內(nèi)科教研室為主導(dǎo)，神經(jīng)內(nèi)外科教研室教師共同開展座談會，采取自愿、擇優(yōu)錄取的方式組建了教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的以教授及副教授為主要負(fù)責(zé)人的授課團(tuán)隊。要求所有授課教師向先行實(shí)施整合課程的內(nèi)外科教研室學(xué)習(xí)，跨學(xué)科整合自身知識，對授課課件進(jìn)行試講、討論、相互學(xué)習(xí)。

2.3 整合課程的設(shè)計 神經(jīng)病學(xué)涉及的基礎(chǔ)學(xué)科多、內(nèi)容復(fù)雜、理論抽象，然而往往在掌握了神經(jīng)系統(tǒng)的奧妙后，神經(jīng)病學(xué)的有趣性也會讓人樂此不疲。根據(jù)這些特點(diǎn)，作者結(jié)合5年制第七版《神經(jīng)病學(xué)》教材及“十二五”全國高等學(xué)校器官?系統(tǒng)整合教材《中樞神經(jīng)系統(tǒng)與感覺器官》的內(nèi)容，召集神經(jīng)內(nèi)外科教研室教師開展座談會，就整合課程的具體方案、工作思路、步驟、授課內(nèi)容等展開討論。同時征集整合課程的意見和建議，力求在講課過程中避免知識點(diǎn)的重復(fù)，融會貫通各學(xué)科知識點(diǎn)，提高學(xué)生的興趣。課程共分為18次，包括神經(jīng)系統(tǒng)總論、腦血管病、脊髓病、顱內(nèi)高壓、帕金森病、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、周圍神經(jīng)病等。

2.4 整合課程的實(shí)施 課程實(shí)施是把課程計劃、教學(xué)方案付諸實(shí)踐的過程，也就是說把書面的課程計劃、教學(xué)方案轉(zhuǎn)化為具體教學(xué)實(shí)踐的過程[10]。神經(jīng)病學(xué)整合課程實(shí)施過程中基本按照原有的課程設(shè)計實(shí)行，同時根據(jù)學(xué)生興趣和課程的重要性，教師可有一定的創(chuàng)生取向，即把課程實(shí)施視為師生在具體的課堂情境中共同合作、創(chuàng)造新的教育經(jīng)驗(yàn)的過程。教師在課程的實(shí)施過程中，并不是把神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床知識進(jìn)行的簡單“拼湊”，而是以臨床知識為中心，基礎(chǔ)學(xué)科以應(yīng)用為目的，以必須、夠用為度，用以理解臨床學(xué)科的內(nèi)容，根據(jù)學(xué)生的理解及反饋進(jìn)行調(diào)整。如在脊髓病的髓內(nèi)、髓外病變的鑒別中，脊髓解剖的知識只用以理解髓內(nèi)損傷和髓外損傷的區(qū)別，讓學(xué)生理解為何髓內(nèi)損傷的感覺障礙由上而下出現(xiàn)，而髓外損傷為由下而上出現(xiàn)，而沒有必要對脊髓的解剖進(jìn)行詳細(xì)講解，并且只要學(xué)生理解即可停止。在這樣的課程實(shí)施過程中，很多學(xué)生在課后會對相關(guān)知識予以回顧和整理。這促進(jìn)了基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的相互滲透。

2.5 整合課程實(shí)施中遇到的困難和問題 整合課程涉及的學(xué)科多，知識點(diǎn)凌亂，并且是以臨床知識為中心。習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)方法，沒有臨床基礎(chǔ)的學(xué)生往往開始時不能適應(yīng)這種教學(xué)方法，出現(xiàn)課前準(zhǔn)備不足，學(xué)科知識點(diǎn)不能相互貫通，以及臨床問題理解不足的問題。整合課程實(shí)施過程前教師需要組織各學(xué)科間的知識點(diǎn)，對授課課件進(jìn)行試講、討論，授課過程中需要尋找新的講課思路，對繁忙臨床工作中的教師提出了新的挑戰(zhàn)。

2.6 整合課程實(shí)施的效果 2017年3月神經(jīng)病學(xué)整合課程全面結(jié)束，學(xué)生反饋良好，對神經(jīng)系統(tǒng)知識從橫向和縱向上均有了較為深入的理解。能把基礎(chǔ)知識和臨床疾病相結(jié)合，加深了對神經(jīng)系統(tǒng)中不同病種的理解。同時，由于知其然且知其所以然，對診治方法的選擇也能從根本上把握，如重癥肌無力患者，了解到神經(jīng)肌肉接頭處的解剖結(jié)構(gòu)、神經(jīng)沖動傳遞的特點(diǎn)及發(fā)病的相關(guān)病理生理，就能充分理解為什么要對重癥肌無力患者進(jìn)行胸腺及其他自身免疫性疾病的檢查，什么是對因治療，什么是對癥治療。同時由于臨床神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科教學(xué)的融合，能以病種為單位，了解到該領(lǐng)域的最新診治進(jìn)展，使得知識融會貫通，有利于培養(yǎng)拓展性思維，也符合當(dāng)前培養(yǎng)高端醫(yī)學(xué)人才的要求。課程結(jié)束后，八年制期末考試中最能反映神經(jīng)病學(xué)綜合能力的病例分析大題基本全部高分通過。

神經(jīng)病學(xué)課程整合有助于引導(dǎo)學(xué)生建立完整的知識體系，提高學(xué)生對學(xué)科間知識的有機(jī)聯(lián)系，使得基礎(chǔ)神經(jīng)病學(xué)和臨床神經(jīng)病學(xué)在臨床教學(xué)中有機(jī)滲透與融合；避免了神經(jīng)內(nèi)外科課程教學(xué)的重復(fù)，節(jié)約了課時時間，減輕了學(xué)生負(fù)擔(dān)。同時使學(xué)生掌握了神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)方法，使學(xué)生對神經(jīng)內(nèi)外科學(xué)建立了立體與直觀的整體認(rèn)識。

綜上所述，以器官?系統(tǒng)為中心的整合課程符合醫(yī)學(xué)生的思維方式，有利于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造精神和綜合能力，為學(xué)生進(jìn)入臨床打下堅實(shí)的基礎(chǔ)，是一種以提高學(xué)生能力為核心的素質(zhì)教育模式[1]。在學(xué)校的支持下，本院神經(jīng)內(nèi)科教研室在八年制學(xué)生中實(shí)施的器官?系統(tǒng)整合課程教學(xué)取得了初步成功，希望能借此契機(jī)提升醫(yī)學(xué)生知識的掌握水平及自我學(xué)習(xí)能力，同時也希望能為醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供新的研究證據(jù)。